PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Waporesekcja stercza (TUVRP) - modyfikacja klasycznej elektroresekcji przezcewkowej w leczeniu zabiegowym łagodnego rozrostu stercza
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2001/54/4.

autorzy

Wojciech Husiatyński, Wojciech Pypno, Andrzej Borówka
Klinika Urologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie Kierownik kliniki: prof, dr hab. med. Andrzej Borówka

słowa kluczowe

stercz, BPH, elektroresekcja stercza, waporesekcja

streszczenie

Cel pracy. Porównanie skuteczności, bezpieczeństwa, trwałości efektu terapeutycznego i kosztów leczenia objawowego łagodnego rozrostu stercza metodą waporesekcji przezcewkowej (TUVRP) z klasyczną elektroresekcja stercza (TURP).
Materiał i metoda. Do próby zakwalifikowano 70 mężczyzn w wieku 50-87 lat. Po randomizacji chorych leczono jedną z trzech metod endoskopowych: TURP, TUVRP, EVAR Badano obniżenie zawartości Hb we krwi i w osoczu w następstwie zabiegu. W czasie rocznej obserwacji, podczas badań kontrolnych, przeprowadzonych kolejno po pierwszym, trzecim, szóstym i dwunastym miesiącu oceniono skuteczność leczenia i jego trwałość\". Porównano orientacyjny koszt obu badanych rodzajów operacji i oceniono przydatność kliniczną waporesekcji.
Wyniki. Stwierdzono skuteczność waporesekcji zbliżoną do skuteczności elektroresekcji przezcewkowej. Średnia śródoperacyjna utrata krwi podczas TUVRP była znamiennie niższa niż podczas TURP (0,71 g% vs 1,35 g%), a średnia różnica zawartości Na w surowicy po leczeniu każdą z metod okazała się nieistotna statystycznie (3,61 mmol/l vs 3,23 mmol/l). Waporyzacja obarczona była dużym odsetkiem niepowodzeń, które były przyczyną rezygnacji z wykonywania operacji w ramach prowadzonej pró-
by.
Wnioski. Waporesekcja stercza jest modyfikacją elektroresekcji charakteryzującą się dużą skutecznością i profilem bezpieczeństwa. Efekt leczenia wykazuje charakter trwały w czasie dwunastomiesięcznej obserwacji, a koszt leczenia jest porównywalny z kosztem TURP. Waporesekcja jest metodą godną polecenia zwłaszcza u chorych obciążonych lub leż nie wyrażających zgody na klasyczne leczenie chirurgiczne.
WSTĘP Przyj\\\'cto następujące kryteria włączenia do badań: Elektroresekcja przezcewkowa (TURP) pozostaje od wielu lat „złotym standardem\\\" leczenia operacyjnego BPH. Warunkiem akceptacji nowych technik zabiegowych jest skuteczność przynajmniej zbliżona do skuteczności TURP przy mniejszym ryzyku powikłań oraz akceptowalne koszty. W ostatnich latach, po okresie entuzjazmu dla metod alternatywnych, obserwujemy ponowny wzrost zainteresowania TURP, a zwłaszcza jej udoskonalonymi formami. Jedna z najbardziej obiecujących modyfikacji - waporesekcja przezcewkowa (TUVRP) -powstała dzięki połączeniu techniki klasycznej TURP z techniką jednej z najskuteczniejszych metod „termicznych\\\" - elektrowaporyzacją (EVAP) [1]. wyrażenie przez chorego świadomej zgody na uczestniczenie w programie, wiek powyżej 50. roku życia, nasilenie dolegliwości subiektywnych ze strony dolnych dróg moczowych w skali I-PSS = 15 pkt., maksymalne tempo przepływu cewkowego Q max = 12 ml/s, objętość stercza na podstawie sonografii przezodbyt-niczej (TRUŚ) < 85 cm3, całkowita zawartość PSA w surowicy mniejsza niż 4 ng/ml lub 4—10 ng/ml, jednak pod warunkiem, że gęstość (PSAD) < 0,15 ng/ml/g lub f- PSA > 18% lub wynik biopsji mappingowej jest negatywny. CEL PRACY Wyboru metody leczenia BPH dokonano losowo (randomizacja) wyłaniając 3 grupy: Celem badań jest: 1. Określenie skuteczności i bezpieczeństwa leczenia chorych na BPH metodą TUVRP i porównanie jej ze skutecznością TURP oraz EVAP. 2. Ocena trwałości efektu terapeutycznego TUVRP w porównaniu z trwałością wyniku TURP. 3. Ocena przydatności klinicznej TUVRP i określenie jej miejsca wśród metod zabiegowego leczenia łagodnego rozrostu stercza. MATERIAŁ I METODA W okresie od grudnia 1998 do grudnia 1999 roku objęto badaniami 70 chorych na łagodny rozrost stercza. % grupę 1-30 chorych poddanych TURP f» grupę II - 30 chorych poddanych TUVRP # grupę III - 10 chorych poddanych EVAP (początkowo planowano włączyć do grupy III również 30 chorych, jednak wstępne oszacowanie wczesnych wyników leczenia chorych poddanych EVAP wykazało, że zabieg ten jest obarczony w naszych warunkach zbyt dużym ryzykiem powikłań, dlatego zrezygnowano ze stosowania tej metody, a uzyskane wyniki wykonanych 10 zabiegów traktowano jako swego rodzaju „tło\\\" dla analizowanych metod resekcyjnych). Porównanie cech charakteryzujących ogólny stan chorych (wiek, stan zdrowia - ASA, czas trwania dolegliwości, odsetek chorych z całkowitym zatrzymaniem moczu) oraz cech określających stercz przed leczeniem (so-nograficzne wymiary gruczolaka, jego objętość, endo-skopowa długość cewki sterczowej, całkowita zawartość PSA i jego gęstość w surowicy - PSAD oraz liczbę wykonywanych biopsji rdzeniowych) w grupach TURP i TU-VRP dokonane nieparametrycznym testem U Manna -Whitneya oraz testem t-Studenta - nie wykazało statystycznie istotnych różnic między badanymi grupami (p>0,05). Średnie wartości, określające subiektywną ocenę mikcji (LUTS) i (QoL) i stopień przeszkody podpęche-rzowej w następstwie BPH w podgrupach chorych bez zatrzymania moczu oraz porównanie początkowych mierników mikcji pomiędzy podgrupami I i II testem U Manna-Whitneya (pi) i t-Studenta (p2), przedstawia tabela I. Porównanie parametrów, zarówno ogólnych, jak i charakteryzujących stercz oraz jakość mikcji, nie wykazało statystycznie istotnych różnic (p>0,05). Poddane leczeniu różnymi technikami endoskopowymi grupy chorych są „na starcie\\\" porównywalne. Badania kliniczne prowadzono w sposób prospektywny, randomizowany. Poddane analizie zabiegi operacyjne wykonał z użyciem endokamery i toru wizyjnego jeden urolog (W.H.). Wykorzystywano dwukanałowy resekto-skop typu Iglesiasa 27F firmy Olympus oraz następujące typy elektrod czynnych: drucikową w kształcie pętli w TURP, waporyzująco-tnącą typu Vapor-cutting w TU-VRP i waporyzującą typu Spiked-WaporTrode w EVAP. Tabela III. Kryterium końcowe oceny wyników leczenia operacyjnego BPH. Stosowano moc prądu diatermicznego generowanego przez diatermię AUTOCON 300 HF (Storz) odpowiednio: metoda I (TURP) - 100 W, II (TUVRP) - 200 W i III (EYAP) - 250 W. W pierwszej dobie po zabiegu, podobnie jak w dniu poprzedzającym, oznaczano morfologię krwi, w tym stężenie hemoglobiny (Hb - g%) i stężenie elektrolitów, w tym sodu w surowicy (Na - mmol/1). Po usunięciu cewnika z pęcherza wykonywano posiew i badanie uroflowmetryczne z oceną ilości moczu zalegającego po mikcji. Badania kontrolne, oceniające jakość mikcji na podstawie subiektywnych (l-PSS i QoL) oraz obiektywnych mierników (Q max, Q ave, Rv), powtarzano w 1., 3., 6. i 12. miesiącu po zabiegu. KRYTERIA OCENY WYNIKÓW Analizę skuteczności i trwałości wyników leczenia przeprowadzono na podstawie oceny pięciu parametrów: l-PSS, QoL, Q max, Q ave, Rv. Przyjęto czterostopniową skalę ocen: bardzo dobry, dobry, średni, zły. Kryteria oceny wyników leczenia, według poszczególnych mierników: wartości bezwzględne po zabiegu lub stosunek wartości przedoperacyjnej do wartości sprzed operacji (*), przedstawia tabela II. Leczenie oceniano jako skuteczne, jeśli parametry mikcji były bardzo dobre i dobre oraz jako nieskuteczne, jeśli były średnie i złe. Przewaga ocen bardzo dobrych i dobrych nad średnimi i złymi decydowała o pozytywnej ocenie wyniku leczenia i odwrotnie. Końcowe kryterium oceny leczenia na podstawie zestawienia ocen badanych mierników, określających jakość mikcji, ukazuje tabela III. W przedstawionych kryteriach wykorzystano założenia oceny wyników leczenia operacyjnego łagodnego rozrostu stercza oparte na wytycznych zalecanych przez IC-BPH, a przedstawionych w pracy Dobrońskiego i Borkowskiego [2]. Oceny trwałości wyników leczenia (zmienność wyników w czasie) dokonano na podstawie porównania wartości w zakresie każdego z badanych parametrów w kolejnych wyznaczonych w założeniu badania interwałach. Wartość badanej cechy, zmieniającej się w czasie, porównywano z wartościami wyjściowymi przed leczeniem w podgrupie chorych bez zatrzymania moczu RUC- (re-tentio urinae partialis = RUC-) (analiza I) i z uzyskanymi w miesiąc po operacji w obu podgrupach chorych RUC-i RUC+ (retentio urinae completa = RUC+) łącznie (analiza II). Obie analizy przeprowadzono metodą ANOVA z czynnikiem powtarzalnych pomiarów. Przedstawiono je w postaci zmieniających się wartości bezwzględnych w obu grupach leczonych metodą TURP i TUVRP. WYNIKI Średni czas trwania zabiegu metodą waporesekcji był znamiennie dłuższy w stosunku do elektroresekcji przez-cewkowej i wynosił 65 min. (30-90 min) vs 58 min. (35-85 min); (EVAP - średnio 45 min.). Średnia masa resekowanej tkanki gruczolaka po TUVRP była niższa niż po TURP: 19,0 g (zakres: 7-36 g, SD = 8,2) vs 24,2 g (zakres: 5-69 g, SD = 15,5). Powikłania, występujące w czasie zabiegów i bezpośrednio po zabiegach, były następujące: u jednego chorego z grupy TUVRP i u jednego z grupy TURP doszło w czasie zabiegu do niewielkiej perforacji torebki stercza, ale u żadnego z nich nie przeszkodziło to w planowym dokończeniu zabiegu. U jednego chorego z grupy TURP pod koniec zabiegu stwierdzono elektrokardiograficzne cechy niedokrwienia mięśnia sercowego. Sródoperacyjna utrata krwi, oceniona makroskopowo przez operatora jako duża (ocena subiektywna), wystąpiła podczas pięciu elektroresekcji i tylko raz podczas waporesekcji. Nasilenie operacyjnej utraty krwi, określone na podstawie obniżenia zawartości Hb we krwi w obu grupach chorych leczonych metodami resekcyjnymi, było umiarkowane. Wskazania do uzupełnienia krwi wystąpiły tylko u dwóch chorych leczonych TURP, u których wielkość stercza była duża (Pv - 83 i 80 cm3). Obniżenie zawartości hemoglobiny we krwi w 24 godziny po zabiegu w stosunku do stanu sprzed operacji wynosiło u tych chorych 4,2 i 3,7 g%. Oprócz tego w grupie TURP różnica zawartości Hb po/przed operacją u czterech chorych przekroczyła 2,0 g%. W grupie TUVRP największe obniżenie zawartości Hb po leczeniu wyniosło u jednego chorego 2,0 g%, u dwóch kolejnych - 1,9 g%. W grupie tej nie było wskazań do transfuzji krwi. Nasilone krwawienie w kilka godzin po EVAP było powodem reoperacji u jednego chorego -jeszcze w tym samym dniu wykonano klasyczną TURP. Okołooperacyjna utrata krwi u pozostałych chorych, leczonych metodą EVAP, była niewielka (najwyższa 1,2 g%). U żadnego chorego ze wszystkich trzech grup nie odnotowano cech zespołu poresekcyjnego. Średni czas utrzymywania cewnika po TUVRP wynosił 1,4 dnia (1 -5 dni), po TURP 1,5 dnia (1-4 dni), a po EVAP 2,5 dnia (1-7 dni). Średni czas pobytu w szpitalu po zabiegu wyniósł odpowiednio: grupa TUVRP - 3,7 dnia (2 -7 dni), TURP - 3,8 dnia (2-6 dni), EVAP - 4,6 dnia (3 - 7 dni). U jednego chorego z grupy TUVRP, w 31. dniu po zabiegu wystąpił masywny krwiomocz, wymagający hospitalizacji i leczenia zachowawczego. Krótkotrwały krwiomocz, oceniony subiektywnie przez chorych jako duży, w ciągu pierwszego miesiąca obserwacji stwierdziło siedmiu mężczyzn leczonych metodą TUVRP. W tym samym okresie obserwacji, dwóch chorych leczonych TURP poinformowało o dużej, w ich ocenie, domieszce krwi w moczu. U trzech chorych po EVAP odnotowano intensywne krwawienie, zawsze między 3. a 4. tygodniem po zabiegu. W jednym przypadku krwiomocz ustąpił samoistnie, w drugim - wymagał obserwacji szpitalnej i leczenia zachowawczego. Także u jednego chorego przedłużające się krwawienie i współistniejąca mierna poprawa jakości mikcji stały się powodem reoperacji -TURP. Powikłania odległe: zwężenie cewki wystąpiło u dwóch chorych po TURP i u jednego po TUVRP. We wszystkich trzech przypadkach konieczne było rozszerzanie, po którym uzyskano bardzo dobry przepływ cewkowy i pełne opróżnianie pęcherza. Jeden z chorych po waporesekcji wymagał rozcięcia zwężonej szyi pęcherza moczowego. Odnotowano przemijające wysiłkowe nietrzymanie moczu u jednego chorego i nietrzymanie z przynaglenia u 87-le-tniego pacjenta, u obu po leczeniu TUVRP. Pogorszenie jakości wytrysku nasienia, w subiektywnej ocenie chorych, stwierdzono u 46% z grupy TUVRP i 53% z grupy TURP, a całkowity brak wytrysku - odpowiednio u 46% i 41% nadal aktywnych seksualnie po leczeniu zabiegowym BPH z obu analizowanych grup resekcyjnych (liczność grup: TUVRP - 15, TURP - 17). SKUTECZNOŚĆ Skuteczność leczenia oceniono na podstawie wyników subiektywnych i obiektywnych mierników mikcji w 12 miesięcy po operacji, w podgrupach bez zatrzymania moczu (RUC-) i z całkowitym zatrzymaniem moczu (RUC+) oraz w obu podgrupach łącznie. W podgrupach RUC- porównano także wyniki po leczeniu z tymi sprzed operacji, oceniając zakres poprawy. W podgrupach RUC+ oceniono jedynie wartości bezwzględne badanych parametrów w 12 miesięcy po leczeniu, gdyż porównanie z wartościami sprzed leczenia jest niemożliwe. TURP - OCENA SKUTECZNOŚCI LECZENIA Po przeanalizowaniu wyników pięciu parametrów zgodnie z zasadami przedstawionymi w tabeli II i III uzyskano następujące wyniki końcowe: bardzo dobry u 21 chorych (70%), dobry u 5 (16,7%), średni u 3 (10%), zły u 1 chorego (3,3%). Leczenie było skuteczne u 26 (86,7%), a nieskuteczne u 4 chorych (13,3%).TUVRP - OCENA SKUTECZNOŚCI LECZENIA Analiza, zgodna z zasadami przedstawionymi w tabelach II i III, umożliwiła końcową ocenę skuteczności leczenia: ocena bardzo dobra - 22 chorych (75,9%), dobra -pięciu (17,2%), średnia - jeden (3,4%), zła - jeden (3,4%). Leczenie metodą TUVRP było skuteczne u 27 chorych (93,1%), a nieskuteczne u dwóch chorych (6,9%). EVAP - OCENA SKUTECZNOŚCI LECZENIA Wyniki leczenia uzyskane w tej grupie chorych: zabiegi skuteczne (bardzo dobre i dobre) u sześciu chorych - 60%; nieskuteczne (średnie i złe) u 4 chorych - 40%. Niezadowalająca skuteczność waporyzacji, obarczona zbyt dużym odsetkiem niepowodzeń, wynikających najczęściej z powikłań, spowodowała, że - po wykonaniu pierwszych dziesięciu zabiegów - zaprzestano stosowania tej metody w ramach niniejszej randomizowanej próby klinicznej. TRWAŁOŚĆ EFEKTU TERAPEUTYCZNEGO Trwałość efektów leczenia oceniono na podstawie 12-miesięcznej obserwacji zmian w czasie 5 parametrów charakteryzujących mikcję u chorych leczonych metodą elektroresekcji (TURP) oraz waporeskeji przezcewko-wej (TUVRP). Przyjęto, że jakość oddawania moczu w miesiąc po leczeniu zabiegowym jest punktem odnie- sienia dla obserwacji zmian w czasie, określających trwałość leczenia. Badane mierniki określono przed leczeniem tylko w grupie chorych bez zatrzymania moczu (RUC-), natomiast we wszystkich badaniach kontrolnych po zabiegu w obu podgrupach chorych (RUC- i RUC+). TURP - OCENA TRWAŁOŚCI EFEKTU TERAPEUTYCZNEGO Ocena subiektywna: 1-PSS i QoL Subiektywną, trwałą poprawę obserwowano u niemal 90% chorych leczonych metodą TURP Stwierdzono istotną zależność od czasu zmiennej I-PSS oraz QoL (wartość obu parametrów zmniejsza się w czasie p < 0,001). Dolegliwości podrażnieniowe częściej obniżają jakość życia chorych po leczeniu zabiegowym niż dolegliwości przeszkodowe. Wartość I-PSS i QoL zmniejszyła się po trzech miesiącach odpowiednio o 30% i 32%, a po 6 i 12 miesiącach o 57% - 64% w stosunku do wartości uzyskanych miesiąc po zabiegu. Ocena obiektywna: Qmax, Rv Trwałej poprawie w czasie uległy także parametry obiektywne: maksymalny przepływ cewkowy oraz zaleganie moczu po mikcji u 83% chorych. Stwierdzono istotną zależność zmiennych Q max i Rv od czasu (Q max zwiększa się, a Rv zmniejsza się w czasie p < 0,0001). Maksymalny przepływ cewkowy wzrósł po trzech miesiącach o 11%, a następnie o 17% i 14% po 6 i 12 miesiącach. Zaleganie po mikcji zmniejszyło się natomiast odpowiednio o 43% po 3 miesiącach, 54% - po 6 miesiącach i 49% - po 12 miesiącach, w stosunku do wartości uzyskanych po pierwszym miesiącu po zabiegu. Uzyskany po leczeniu operacyjnym metodą TURP zakres poprawy zwiększał się w czasie pierwszych sześciu miesięcy i pozostał stabilny w kolejnych sześciu miesiącach obserwacji (p > 0,05). Zmiany wartości bezwzględnych mierników mikcji przedstawia tabela IX. TUVRP - OCENA TRWAŁOŚCI EFEKTU TERAPEUTYCZNEGO Ocena subiektywna: I-PSS, QoL U 93% badanych po waporesekcji stercza odnotowano subiektywną, trwałą poprawę. Stwierdzono istotną zależ- ność zmiennej 1-PSS oraz QoL od czasu (wartość obu parametrów zmniejsza się w czasie p < 0,001). Także w tej metodzie dolegliwości o typie podrażnieniowym częściej przyczyniały się do obniżenia jakości życia chorych niż dolegliwości przeszkodowe. I-PSS i QoL zmniejszyły się po trzech miesiącach o 24 i 29%, a po 6 i 12 miesiącach o 46 - 52%. Ocena obiektywna: Q max, Rv Obiektywne mierniki mikcji uległy trwałej poprawie u 90% chorych. Stwierdzono istotną zależność zmiennych Q max i Rv od czasu (Q max zwiększa się, a Rv zmniejsza się w czasie p < 0,0001). Maksymalny przepływ cewkowy wzrósł po trzech miesiącach o 18%, a następnie po 6 i 12 miesiącach o 19 i 16%, natomiast zaleganie moczu po mikcji zmniejszyło się odpowiednio o 24% (3 m), 38% (6 m) i 24% (12 m), w stosunku do wartości uzyskanych w miesiąc po zabiegu. Uzyskany po operacji metodą TUVRP stopień poprawy zwiększał się stopniowo w czasie pierwszego półrocza i pozostawał trwały w ciągu kolejnych sześciu miesięcy obserwacji (p > 0,05). Zmiany wartości mierników mikcji przedstawia tabela X. PORÓWNANIE SKUTECZNOŚCI LECZENIA METODĄ TURPITURVP Celem dokonania ostatecznej oceny porównawczej skuteczności waporesekcji w stosunku do klasycznej elektrore-sekcji zestawiono dane wskazujące na stopień poprawy w zakresie każdego z badanych mierników mikcji po leczeniu każdą z metod. Porównanie średnich wartości poszczególnych parametrów oraz stopnia poprawy (A) w grupie chorych bez zatrzymania moczu (RUC-) rok po leczeniu metodą TURP i TUVRP przedstawiono w formie rycin (ryc. 1 i 2). Dokonano też analizy statystycznej, określając czy różnice skuteczności między badanymi grupami są znamienne statystycznie. Na podstawie analizy statystycznej - porównania wartości średnich poszczególnych parametrów mikcji w 12 miesięcy po zabiegu i zakresu poprawy w następstwie leczenia w podgrupie RUC- pomiędzy badanymi grupami terapeutycznymi przeprowadzonej testem U Manna-Whitneya -nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic (p > 0,05). Porównanie bezpieczeństwa leczenia metodą TURP i TURVP Porównanie utraty krwi i zmiany osmolarności osocza na podstawie stopnia obniżenia średniego stężenia hemoglobiny we krwi i sodu w surowicy po każdym z badanych zabiegów przedstawiono w tabeli XI. Porównanie zmiany stężenia hemoglobiny we krwi po leczeniu każdą z badanych metod wykazuje różnicę znamienną statystycznie (p = 0,018). Stwierdzono mniejsze obniżenie stężenia Hb we krwi po leczeniu metodą TUVRP. Porównanie różnicy zawartości sodu w surowicy przed i po leczeniu w dwóch badanych grupach nie wykazuje znamienności statystycznej (p > 0,05). Porównanie zmian wskaźników jakości mikcji Porównanie zmian wartości poszczególnych mierników, określających jakość mikcji podczas dwunastomiesięcznej obserwacji, oceniono w dwóch analogicznych podgrupach chorych leczonych badanymi metodami operacyjnymi: TURP i TUVRP. Najpierw porównano podgrupy chorych bez zatrzymania moczu przed leczeniem (RUC-) [ANALIZA I; n=21]. W drugim porównaniu za punkt „wyjściowy\\\" przyjęto wartości określające jakość mikq\\\'i w miesiąc po zabiegu, gdyż dopiero wówczas możliwa była ocena średniej w obu podgrupach chorych łącznie (RUC- i RUC+) [ANALIZA II; n=30]. Kolejne wartości, stanowiące średnią ze wszystkich wyników, uzyskanych w 3., 6. i 12. miesiącu po zabiegu, porównywano zawsze z wartościami wyjściowymi. Wyniki badań, porównujących trwałość terapeutyczną przeprowadzone metodą ANOVA z czynnikiem powtarzalnych pomiarów, wykazały brak znaczących statystycznych różnic między badanymi metodami. Porównanie wyników - ocena końcowa Ostateczną ocenę oparto na porównaniu liczności operacji skutecznych (dobrych i bardzo dobrych) pomiędzy grupami terapeutycznymi. W pierwszej grupie (TURP) liczba operacji skutecznych wynosiła 26 z 30 przeprowadzonych. W drugiej grupie (TUVRP) liczba operacji skutecznych wynosiła 27 z 29 poddanych analizie. Tabela XII. Ocena porównawcza wyników leczenia metodą TURP i TUVRP. Zabieg / ocena ostateczna (%) TURP TUVRP Bardzo dobra 70% 75,8% Dobra 16,7% 17,2% Średnia 10% 3,4% Zła 3,3% 3,4% Zabieg skuteczny 86,7% 93,1% Zabieg nieskuteczny 13,3% 6,9% Ocenę istotności różnicy przeprowadzono dokładnym testem Fishera; otrzymując p = 0,65, nie stwierdzono statystycznie istotnej różnicy (tabela XII). DYSKUSJA Elektroresekcję przezcewkową stercza cechuje wiele powszechnie uznanych zalet, m. in.: wysoka skuteczność, szybka i utrzymująca się długotrwale znacząca poprawa mikcji, możliwość usunięcia dużej masy gruczoiaka i zbadania histologicznego tkanki. TURP ma jednak też istotne wady, z których najważniejszą pozostaje wysoki, wynoszący 10-18% odsetek powikłań okołooperacyj-nych [3,4,5,6]. Jednym z najczęstszych i najpoważniejszych jest obfite krwawienie śród- i pooperacyjne (2-11%), wymagające w skrajnych przypadkach uzupełnienia ubytku krwi. Rzadziej występującym, choć równie poważnym problemem okołooperacyjnym, jest zespół poresekcyjny. Nadziei na rozwiązanie tych obecnie największych słabości elctrorcsekcji przczcewkowej upatruje się w modyfikacjach oddziaływania prądu diatermicznego wysokiej częstotliwości na tkankę gruczoiaka. Dwie zasadnicze drogi poprawy jakości klasycznej elektroresekcji to: zmiany właściwości fizycznych prądu wysokiej częstotliwości oraz zastosowanie zmodyfikowanych elektrod aktywnych i sposobu aplikowania energii do tkanek przez operatora. Pierwsza z wymienionych dróg prowadzi do uzyskania możliwości generowania prądu o takiej charakterystyce, która gwarantuje jednoczesne płynne cięcie tkanki i skuteczną koagulację naczyń krwionośnych. Aby zmniejszyć krwawienie podczas rozdzielania tkanki, konieczne jest takie modulowanie prądu, które pozwala uzyskać „koagulujące cięcie\\\". Polega ono na naprzemiennych, trwających milisekundy zmianach cech prądu, powodujących w kolejnych okresach przewagę koagulacji lub cięcia. Dalszym znaczącym krokiem na drodze doskonalenia sterowania prądem diatermicznym jest wprowadzenie tzw. koagulującego cięcia z impulsami o wysokim napięciu i regulowanym czasie trwania pauzy między impulsami (KIS - Koagulierendes Intermiłtirendes Schne-iden) [7]. Prace badawcze nad uzyskaniem prądu „idealnego\\\" wciąż trwają. Obecnie możliwa do wprowadzenia jest „druga droga\\\" polegająca na modyfikacji elektrody czynnej i techniki zabiegu z zastosowaniem konwencjonalnego generatora (HF) i resektoskopu. Zasada jest następująca: im większa powierzchnia kontaktowa elektrody z tkanką i dłuższy czas kontaktu tym większy udział koagulacji podczas stosowania prądu o charakterystyce typowej dla cięcia. Pętle waporyzu-jąco-tnące o grubości 0,8-1,2 mm dobrze wytrzymują wysoką temperaturę podczas stosowania prądu resekcyjnego wysokiej mocy (200-250 W), umożliwiając zwiększenie masy usuwanej tkanki poprzez dodatkowy efekt odparowania. Udział koagulacji nieco głębszych warstw tkanki podczas wolnego przesuwu pętli jest zwykle wystarczający, aby zapewnić dobrą hemostazę. Przedstawione założenia potwierdzają prace eksperymentalne, z których najważniejszą wydaje się doświadczenie opublikowane przez Koehrmanna i Michela [9]. Autorzy porównali w warunkach doświadczalnych głębokość ablacji i utratę krwi zależnie od mocy prądu i szybkości cięcia przy zastosowaniu tradycyjnej pętli, wałka do waporyzacji i pętli waporyzująco-tnącej. Podczas elek-troresekcji pętlą drucikową i waporyzująco-tnącą głębokość ablacyjna wynosiła we wszystkich warstwach 5 mm, ale utrata krwi była różna, zależnie od stosowanej mocy i szybkości przesuwu pętli od: 4 do 10 razy większa podczas stosowania pętli drucikowej w stosunku do waporyzująco-tnacej. Podczas elektrowaporyzacji głębokość ablacyjna tylko pierwszej warstwy wynosiła 5 mm, następnych już tylko 1,8 mm (wzrost impedancji), a ilość utraconej krwi była podobna do ilości straconej podczas waporesekcji. Większość doniesień klinicznych, publikowanych w literaturze fachowej, potwierdza obserwacje i wnioski wypływające z badań eksperymentalnych. W naszym kraju, oprócz ośrodka bydgoskiego, nie badano dotychczas skuteczności i bezpieczeństwa leczenia BPH metodą waporesekcji [10,11]. Waporesckcja jest modyfikacją elektroresekcji, w której dominującym czynnikiem zmniejszającym lub likwidującym przeszkodę podpęcherzową jest wycięcie tkanki. Średnia masa zważonej po zabiegach tkanki gruczolaka była w naszym materiale mniejsza po TUVRP (19,0 g, zakres: 7-36 g) niż po TURP (24,8 g, zakres: 5-69 g). Należy jednak uwzględnić fakt, że odparowaniu w wyniku TUVRP ulega około 30% usuniętej tkanki, zaś w wyniku TURP jedynie około 5% [12]. Masa tkanki, usuniętej metodą TUVRP, jest zwykle nieznacznie mniejsza niż masa tkanki usuniętej metodą TURP [13,14,15]. Wielu autorów podkreśla mniejszą utratę krwi i brak wskazań do jej uzupełniania po waporesekcji, przy zachowaniu dobrej skuteczności zabiegu [12,14,15,16]. Hartung stwierdza, że zastosowanie elektrody waporyzująco-tnącej spowodowało „widoczne gołym okiem i potwierdzone badaniami zmniejszenie krwawienia śródoperacyjnego\\\" [14]. Man-sek w grupie 67 pacjentów obserwowanych po TUVRP odnotowuje pooperacyjne obniżenie średniego stężenia hemoglobiny z 8,7 mmol/1 do 7,7 mmol/1. U 61 z 67 chorych uzyskano bezpośrednio po zabiegu dobrą mikcję bez zalegania moczu; u żadnego nie stwierdzono wskazań do uzupełnienia krwi [12]. Vallancien, przedstawiając wyniki leczenia metodą TUVRP podobne do wyników leczenia TURP, zwraca uwagę na niewystępowanie istotnych powikłań okołooperacyjnych, takich jak masywne krwawienie lub zespół poresekcyjny [15]. Helke, podsumowując osiemnastomiesięczną obserwację 192 chorych, zakwalifikowanych losowo do TURP bądź TUVRP, podkreśla wprawdzie brak znamiennej statystycznie różnicy w obniżeniu zawartości hemoglobiny we krwi po zabiegach, ale stwierdza, że współczynnik przetoczenia krwi po TUVRP, wynoszący 0,18 [SD-0,70], jest znacząco mniejszy niż po TURP, i wynosi 0,369 [SD-1,25] [17]. Riyad i inni, na podstawie obserwacji 56 chorych leczonych operacyjnie jedną z dwóch wybranych losowo metod: TURP, TUVRP, potwierdzają dobrą skuteczność obydwu, przy jednoczesnej statystycznie znamiennej różnicy na korzyść TUVRP w zakresie utraty krwi, zaburzeń elektrolitowych i krótszego utrzymywania cewnika po zabiegu (mniejsze obniżenie zawartości Hb, Ht, Na [p = 0,03, 0,03, 0,01]) [16]. Gotoh i wsp. poddają jednak w wątpliwość wyższość TUVRP nad standardową TURP pod względem wielkości utraty krwi, czasu trwania zabiegu oraz czasu utrzymywania cewnika po operacji [18]. W naszym materiale, zarówno średni czas utrzymywania cewnika, jak i czas hospitalizacji po zabiegu, były w obu grupach niemal identyczne i w przekonaniu autora zbliżone do optymalnego. Godnym podkreślenia jest też fakt, że leczenie gruczolaka stercza metodą waporesekcji przezcewkowej nie powoduje wzrostu kosztów. Elementem różniącym koszt obu procedur jest nieznacznie wyższa cena zakupu pętli waporyzująco-tnącej w stosunku do klasycznej pętli resekcyjnej (195 vs 170 zł). Różnica ta jest kompensowana nieco większą trwałością tzw. „grubej\\\" pętli. Waporesekcja przezcewkowa ma też inną ważną, choć niemożliwą do „zmierzenia\\\" zaletę. Stosowanie pętli waporyzujaco--tnącej zapewnia, dzięki skutecznej koagulacji, dobrą widoczność śródoperacyjną, co znacząco zwiększa dokładność wykonywanych cięć, a przez to - bezpieczeństwo zabiegu. TURP, TUVRP i EVAP są metodami, które można wykorzystać w czasie jednego zabiegu w stopniu zależnym od zmieniających się warunków w czasie przezcew-kowego wycinania gruczolaka. Możliwość wykorzystania każdej z tych metod pozwala na przeprowadzenie zabiegu w sposób najbardziej korzystny dla chorego. Większość autorów, w lej liczbie także wybitni badacze o uznanym autorytecie, stosujących waporesekcję przezcewkowa do leczenia gruczolaka stercza, potwierdza zalety tej metody i zachęca do jej stosowania zwłaszcza u chorych obciążonych, z podwyższonym ryzykiem krwawienia [19,20,14,17,13,11]. TUVRP nie jest metodą doskonałą, ale godną stosowania. Dalsze poszukiwania „ideału zabiegowego\\\" wymagają kolejnych inicjatyw i dalszych wie-loośrodkowych badań. WNIOSKI 1. Skuteczność przezcewkowej waporesekcji stercza (TUVRP) jest taka sama jak skuteczność klasycznej elektroresekcji przezcewkowej (TURP) w leczeniu zabiegowym łagodnego rozrostu gruczołu krokowego. 2. TUVRP obarczona jest małym ryzykiem powikłań, w szczególności krwawienia okołooperacyjnego oraz zespołu poresekcyjnego. 3. Efekt terapeutyczny TUVRP pozostaje trwały w ciągu duwnastomiesięcznej obserwacji. 4. TUVRP jest metodą godną polecenia u chorych obciążonych zwiększonym ryzykiem krwawienia okołooperacyjnego i powinna znaleźć miejsce wśród metod endoskopowego leczenia BPH, zwłaszcza że jej koszt jest taki sam jak TURP.

piśmiennictwo

  1. 1. Husiatyński W, Pypno W: Przezcewkowa waporesekcja stercza (TUVRP) - udoskonalony zloty standard? Uroi Pol 1998, 51, 324-332.
  2. 2. Dobroński P, Borkowski A: Współczesna ocena wyników leczenia operacyjnego łagodnego rozrostu stercza - zasady oraz próba zastosowania w materiale własnym. Uroi Pol 1996, 49,1,14-28.
  3. 3. Antoniewicz A, Borówka A: Elektroresekcja przezcewkowa gni-czolaka stercza (TURP) - wymiar współczesny „złotego standardu\\\" w leczeniu chorych na BPH. Blok op. 1998,155-60.
  4. 4. Barba M, Leyth H, Fischer H, Hartung R: Perioperative Morbi-ditat der transurethrałen Elektroresektion der Prostata (TURP). Urologe 1998, 37 supp, 20.
  5. 5. Borówka A, Antoniewicz A: Elektroresekcja przezcewkowa gru-czolaka stercza. W: Choroby giuczolu krokowego. PZWL, Warszawa 1997,158-190.
  6. 6. Fourcade RO, Vallancien G: Early complications of transurethral resection of prostate (TURP): prospective multicentric study. Eur Urol 1998,33, SI, 9.
  7. 7. Hartung R, Fastenmeier K, Leyh H et al: Improved high -frequency surgery in TURP by „ Coagulating Intermittent Cutting\\\". Br J Urol 1997, 80 supp 2,192.
  8. 8. Dimitri M.: TURP with the new superpulsed radiofrequency energy: more than a gold standard. Eur Urol 1999, 36, 331.
  9. 9. Kohrmann K, Michel M, Weber A, Alken P: Vapor-Cut - Eine neue HF-Elektrode zur Resektion der Prostata im Vergleich zu Standardschlinge und Rollerball. Urologe A 1996,1 supp 95.
  10. 10. Wolski Z, Łapuć A: Elektrowaporyzacja stercza z zastosowaniem różnego typu elektrod. Uroi Pol 1996, 3a, 205.
  11. 11. Wolski Z, Łapuć A: Elektrowaporyzacja i waporesekcja jako mo-dyfikacje klasycznej elektroresekcji przezcewkowej w leczeniu chorych z łagodnym rozrostem stercza. Uroi Pol 2000, 53, 2a supp, 30.
  12. 12. Manseck A, Leike S, Wirth M: Die transurethrale Vaporesektion der Prostata (TUVRP). Urologe A 1996,1 supp 95.
  13. 13. Manseck A, Helke Ch, Wirth M: Transurethrale Vaporesektion der Prostata (TUVRP): Kombination von iransurethraler Resektion und Vaporisation. Urologe A 1997, 1 supp 31.
  14. 14. Hartung R, Faslenmeier K, Leyh H: Verbesserung der Hochfre-ąuenz - Chirurgie bei der TURP - Einsatz der Band - Electrode. Urologe A1996,35 supp 1, 94.
  15. 15. Vallancien G, Faure F, Veillon B„ Guilloneau B:A new tool for transurethral resection of the prostate: the Vapor Cut. Eur Urol 1996, 2 supp, 221.
  16. 16. Riyad T, Abdulmoneim El-Tarifi, Salah H. et al.: The thick loop versus standard wire loop in transurethral prostatic surgery; a prospective randomized study on safety and efficacy in the treatment of men with prostatic outflow obstruction. Eur Urol 2000, 37 (2 supp) 12.
  17. 17. Helke Ch, Hakenberg O, Manseck A, Wirth M: Safety and efficacy of transurethral vaporesection of the prostate compared to standard TURP. Eur Urol 2000, 37 (2 supp) 53.
  18. 18. Gotoh M et al: A randomized comparative study of the bandlo-op versus the standard loop for transurethral resection of the prostate. J Urol 1999, 162, 1645.
  19. 19. Faul P, Farin P, Reich O, Steude U: The „band electrode\\\": first experiences with a novel TURP procedure to improve hemostasis. Eur Urol 1996, 30, 403-408.
  20. 20. Faul P: TURP Quo vadis? Fortschritte in der Entwicklung und neue Techniken. Urologe A 1996,1 supp, 159.

adres autorów

Wojciech Husiatyński
Klinika Urologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego
ul. Czerniakowska 231
00-416 Warszawa