PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Radioterapia jako jedna z opcji leczenia miejscowo zaawansowanego raka gruczołu krokowego
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2001/54/4.

autorzy

Piotr Milecki 1, Grażyna Stryczyńska 1, Tomasz Stachowski 2, Zbigniew Kwias 2
1 Zakład Radioterapii, Wielkopolskie Centrum Onkologii. Poznań Kierownik zakładu: dr n. med. Grażyna Stryczyńska
2 Katedra i Klinika Urologii AM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik katedry: prof, dr med. Zbigniew Kwias

słowa kluczowe

rak gruczołu krokowego, radioterapia 3 D, leczenie skojarzone

streszczenie

Obecnie nie ma jednoznacznie ustalonej metody postępowania w raku stercza bez przerzutów odległych. Znaczący postęp w technice radioterapii, który dokonał się w ostatnich latach, wraz z wprowadzeniem nowej techniki napromieniania trójwymiarowego (3 D), stwarza możliwość jej efektywnego zastosowania w samodzielnej terapii raka stercza. Również radioterapia stanowi jedyną formę leczenia radykalnego, u chorych z zaawansowaniem choroby określonym jako T1/T2 NO MO i jednocześnie nie wyrażających zgody na wykonanie zabiegu operacyjnego (radykalnej prostatektomii). W związku z tym. że możliwości leczenia chirurgicznego ograniczają się w zasadzie do stadium T2bN0M0, obecnie leczenie napromienianiem w większym zaawansowaniu procesu chorobowego, tj. T3-4N0M0, może stanowić alternatywę do leczenia hormonalnego. Natomiast u chorych po leczeniu operacyjnym w zaawansowaniu pT2/3NOMO. uzupełniająca radioterapia poprawia wyniki leczenia, zwłaszcza w grupie chorych, u których występuje znaczne ryzyko wystąpienia wznowy miejscowej .
WSTĘP Narastający w Polsce problem raka gruczołu krokowego, obecnie trzeciego co do częstości występowania nowotworu złośliwego u mężczyzn (zachorowalność -13.7/100 tys.; umieralność - 10,3/100 tys. rocznie), staje się coraz większym wyzwaniem dla urologów i onkologów [1). Niestety, Polska wśród krajów europejskich charakteryzuje się najniższym pięcioletnim przeżyciem względnym chorych, sięgającym zaledwie 37%, podczas gdy średnia europejska wynosi 55% [2]. W miejscowo zaawansowanym raku stercza (Tl-4 NO MO) można zastosować jedną z następujących metod: radykalną prostatektomię, teleterapię lub obserwację w skojarzeniu z hormonoterapią. W 1995 roku w Baltimore Amerykańskie Towarzystwo Urologiczne podczas sesji panelowej podjęło próbę wskazania najlepszej metody leczenia. W tym celu poddano analizie 12501 publikacji związanych z tą tematyką, z tego zaledwie 165 uznano za dostatecznie wartościowe merytorycznie. Przyjęto, że obecnie nie ma wystarczających danych, które wskazywałyby jednoznacznie na przewagą którejś z metod postępowania. W związku z tym pacjent winien być traktowany indywidualnie z uwzględnieniem: przewidywanego czasu przeżycia, chorób współistniejących, stopnia klinicznego zaawansowania raka stercza oraz możliwości terapeutycznych ośrodka [3]. Uważa się, że we wczesnych stadiach zaawansowania (Tl-2 NO MO), tj. gdy rak ograniczony jest do stercza, równorzędnymi metodami leczenia są: radykalna prostatektomia i radioterapia trójwymiarowa. Natomiast w stadium zaawansowania T3-4 NO MO, najlepsze wyniki leczenia można uzyskać stosując radioterapię często skojarzoną z hormonotcrpią lub -samodzielną hormonoterapię. Jednak ta ostatnia opcja jest jedynie postępowaniem paliatywnym. TELETERAPIA Początki współczesnego leczenia napromienianiem raka gruczołu krokowego sięgają lat pięćdziesiątych. Wcześniejsze próby stosowania promieniowania orto-woltażowego (niskoenergetyczngo) powodowały nie akceptowalne odczyny popromienne ze strony sąsiadujących narządów krytycznych (pęcherz moczowy, odbytnica). Przełomowym wydarzeniem w radioterapii było wprowadzenie w latach pięćdziesiątych terapeutycznych aparatów mcgawoltowych (bomba kobaltowa, przyspieszacze liniowe) zamiast tradycyjnych lamp rentgenowskich. Współcześnie podobne znaczenie może mieć nowa technika konformalnego napromieniania przestrzennego (3D) - trójwymiarowego. Stało się to możliwe dzięki rozwojowi komputerowych technik obliczeniowych, co otworzyło drogę do powstania wysoko zaawansowanych technologicznie aparatów radioterapeutycznych i systemów obliczania rozkładu dawki. Pozwala to zdeponować większą dawkę w objętości guza nowotworowego przy jednoczesnym ograniczeniu napromieniania tkanek zdrowych. Uważa się, że główną przyczyną niepowodzenia w leczeniu napromienianiem jest mikrorozsiew komórek nowotworowych, mający miejsce przed rozpoczęciem leczenia, lub odrost radioopornych klonów komórkowych raka. Ten ostatni czynnik można w znaczący sposób ograniczyć poprzez eskalacje dawki w guzie nowotworowym. Według Zagarsa i wsp. [4J zastosowanie dawek poniżej 68 Gy w stopniu T3NX/N0M0 jest mało efektywne. Z danych, zawartych w literaturze wynika również, że zastosowanie typowej (2D) techniki napromieniowania może prowadzić do niepełnego objęcia dawką napromienianą stercz u 20% do 40% leczonych. Wystąpienie „błędu geograficznego\\\" prowadzi w oczywisty sposób do niepowodzenia w leczeniu [5]. Odpowiedzią na niedoskonałości techniki 2D (ang. 2 dimensional) jest planowanie leczenia w technice konformalnej 3D - trójwymiarowej (ang. 3 dimensional), pozwalającej na dopasowanie roz- kładu dawki promieniowania do przestrzennego zarysu guza i narządów krytycznych. Jednym z wiodących ośrodków onkologicznych, który wprowadził do rutynowej praktyki leczenie 3D, był Memorial Sloan - Kettering Cancer Center. W pierwszym etapie badań dokonano oceny tolerancji leczenia (badanie 1/11 fazy) w przedziale dawek 64,8 do 70,2 Gy, która wykazała, że jest ona dobra, zarówno jako wczesna i późna [6J. W dalszej kolejności zwiększono dawkę do 81Gy i ostatnio do 86,4 Gy. Tolerancja leczenia napromienianiem u wszystkich chorych była dobra. Istotne późne powikłania popromienne (wg RTOG III i IV) ze strony przewodu pokarmowego i układu moczowego przy zastosowaniu dawki 70 Gy w radioterapii w technice konwencjonalnej (2D) wynoszą około 7%, natomiast przy zastosowaniu terapii 3D obniżają się do poziomu około 2%. Inną taktykę leczenia napromienianiem zastosowano w ośrodku w Kalifornii [7], modyfikując technikę radioterapii 3D w ten sposób, że napromieniania się dodatkową dawką zmieniony nowotworowo obszar stercza, jeżeli zmiana jest jednoogniskowa. W pierwszym etapie leczenia napromieniany jest cały gruczoł krokowy dawką 70 Gy. Następnie, przy zastosowaniu endorektalnego rezonansu magnetycznego (EMR) lub spektroskopii rezonansu magnetycznego (MRS), lokalizowany jest zmieniony nowotworowo obszar stercza, który jest „dopro-mieniany\\\" dodatkowo do dawki całkowitej około 90 Gy. Powyższa technika nosi nazwę „dose painting\\\" - malowanie dawką. W Houston w MD Anderson Cancer Centre od 1993 roku rozpoczęto badanie randomizowane, mające na celu porównanie wyników leczenia przeprowadzonego techniką 2D do dawki 70 Gy, z wynikami napromieniania techniką 3D do dawki 78 Gy. Wstępne wyniki wskazują, że u chorych z poziomem PSA> 10ng/ml (przed leczeniem), leczonych radioterapią 3 D dawką przekraczającą 77 Gy, uzyskano znamiennie lepsze wyniki. Natomiast nie stwierdzono różnicy pomiędzy grupami chorych, u których poziom PSA przed leczeniem nie przekraczał 10 ng/ml [8]. Również dane pochodzące z Fox Chase Cancer Centre (Philadelphia) wskazują, że eskalacja dawki, możliwa dzięki technice 3D, pozwala otrzymać zysk terapeutyczny. Hanks i wsp. [9], na podstawie porównania wyników leczenia napromienianiem u 653 chorych w podgrupie, która otrzymała dawkę przekraczającą 74 Gy, stwierdzili istotnie lepsze wyniki leczenia niż u chorych napromienianych niższą dawką. Wiele problemów stwarza wiarygodna ocena stanu regionalnego układu chłonnego przed rozpoczęciem leczenia radykalnego napromienianiem. Praktycznie niewiele wnoszącymi są takie metody diagnostyczne, jak: TRUŚ, KT, NMR; jedynie wykonanie biopsji pod kontrolą KT możne nieznacznie zwiększyć swoistość tej metody [10]. W ostatnim okresie nastąpił wzrost popularności zwiadowczej laparoskopowej limfadenektomii (LAP), wynikający przede wszystkim z małej liczby powikłań oraz krótkiej hospitalizacji, co decyduje, że stanowi ona istotne narzędzie oceny układu chłonnego [11]. Według Stone\\\'a i wsp. [12] przerzuty w węzłach chłonnych miednicy można stwierdzić u ponad 26% badanych chorych z poziomem PSA >20ng/ml, a u 16% chorych - w stadium klinicznego zaawansowania T2b-T3a. Uzasadnia to, według tych badaczy, wykonanie LAP właściwie u wszystkich chorych planowanych do radykalnej terapii. Również ci sami badacze [13] uważają, że limfadenekto-mia laparoskopowa (LAP) ma szczególne znaczenie w grupie chorych z zajętymi pęcherzykami nasiennymi, gdzie stwierdza się przerzuty do węzłów chłonnych u 50% chorych. Ponadto w grupie chorych, u których poziom PSA przekracza 20 ng/ml, u 24% stwierdzono zmiany przerzutowe w węzłach chłonnych. Natomiast u chorych, u których PSA jest niższe od 20 ng/ml, zastosowanie LAP może być dyskusyjne, ponieważ zmienione przerzutowo węzły chłonne stwierdza się zaledwie u 3% chorych. W przypadku nic stwierdzenia przerzutów do węzłów chłonnych miednicy (NO), leczenie napromienianiem koncentruje się wyłącznie na sterczu z jednoczesnym objęciem pęcherzyków nasiennych. Wyniki dotychczasowych doświadczeń klinicznych (RTOG 7706) nie uzasadniają stosowania elektywnego napromienienia układu chłonnego miednicy, ponieważ nie poprawia ono wyników leczenia [1]. Problematyczne staje się objęcie w polu napromienianym zmienionych przerzutowo węzłów chłonnych miednicy głównie z powodu przeważnie złych wyników leczenia w tej grupie chorych. Najczęściej jest to spowodowane obecnością przerzutów poza obszarem regionalnym [15]. Według Gerbera i wsp. [16] przeprowadzenie limladenektomii laparoskopowej i usunięcie w ten sposób części zmienionych przerzutowo węzłów chłonnych nie wpływa w żaden sposób na wyniki leczenia napromienianych chorych. Dotychczas nie oceniono w żadnym badaniu randomizowanym roli napromieniania przerzutowych węzłów chłonnych (N+). W większości ośrodków onkologicznych w takiej sytuacji napromienia się jedynie stercz oraz pęcherzyki nasienne lub odstępuje od leczenia radykalnego. Ostatnio coraz więcej zwolenników zyskuje skojarzenie radioterapii skoncentrowanej miejscowo (stercz i pęcherzyki nasienne) z leczeniem hormonalnym. Wydłużenie czasu życia chorych po radykalnej prosta-tektomii prawdopodobnie można osiągnąć również poprzez zastosowanie uzupełniającej radioterapii w przypadku mikroskopowej nieradykalności zabiegu operacyjnego i oznaczalnego poziomu PSA. Pooperacyjna radioterapia może wpłynąć na zysk terapeutyczny, zwłaszcza w grupie chorych bez przerzutów do regionalnego układu chłonnego. Wielu badaczy nie zaleca uzupełniającej radioterapii, gdy po zabiegu PSA spada do wartości 0 ng/ml [17]. W sytuacji, gdy pooperacyjny poziom PSA jest podwyższony, a jednocześnie nie jest określona przy- czyna (wznowa czy przerzut?) pojawia się problem z zastosowaniem uzupełniającej radioterapii. Z tego też powodu część urologów zaleca wykonanie biopsji, jednak nie jest to stanowisko powszechnie akceptowane. Niedawno ukończono kliniczne badanie randomizowane prowadzone przez SWOG, mające na celu ocenę wpływu pooperacyjnej radioterapii (dawka 60-64 Gy) na długość życia chorych, u których stwierdzono jedną z poniższych cech: przejście nacieku poza torebkę stercza, pozytywny margines operacyjny lub nacieczenie pęcherzyków nasiennych. Jednak do chwili obecnej nie ma potwierdzenia celowości uzupełniającej radioterapii w wynikach (wydłużenia przeżyć) tego badania, z uwagi na zbyt krótki czas obserwacji od daty zamknięcia naboru chorych. Można jednak liczyć się również z faktem, że poprawa efektu miejscowego może ulec zniweczeniu w wyniku wystąpienia przerzutów odległych, zwłaszcza w grupie chorych o znacznym zaawansowaniu. Według Petrovicha i wsp. [18] już dawka 48 Gy, podana na lożę pooperacyjną, pozwala w okresie kilkuletnim ograniczyć wystąpienie klinicznej wznowy miejscowej do 11%, a wznowy ocenianej biochemicznie (SA) - nawet do 19%. W kilku innych badaniach, w których zastosowano uzupełniającą radioterapię pooperacyjną, odnotowano znaczną redukcję wznów miejscowych o około 18%, aczkolwiek nie stwierdzono jednocześnie wydłużenia przeżyć w analizowanej grupie chorych [19]. Eulau i wsp. [20] w retrospektywnym badaniu ocenili przeżycia pięcioletnie u chorych uzupełniająco napromienianych, u których zastosowano dodatkowo czasową hormonoterpię versus samodzielna pooperacyjna radioterapia. Stwierdzono, że w grupie chorych leczonych w sposób skojarzony, przeżycia 5-le-tnie wynoszą 77% vs 34% (leczeni tylko uzupełniającą radioterapią). Znaczne zainteresowanie wzbudza radioterapia skojarzona z leczeniem hormonalnym. Przesłanki do takiego postępowania wynikają z faktu, że neoadiuwantowa hormonoterapia może doprowadzić do zmniejszenia się objętości zmienionego nowotworowo gruczołu (częściowa odpowiedź na leczenie). Umożliwia to „zaoszczędzenie\\\" napromienienia tkanek zdrowych (mniejsze odczyny popromienne), a również daje możliwość podania większej dawki na guz. Prawdopodobnie istnieje dodatkowe zwiększenie efektu przeciwnowotworowego napromieniania poprzez uaktywnienie apoptozy pod wpływem hormonoterapii („działanie synergistyczne\\\"). Uważa się także, że pod wpływem radioterapii może dochodzić do apoptozy w tej grupie komórek nowotworowych, w której może nie uaktywnić się pod wpływem hormonoterapii („działanie komplementarne\\\"). Wstępne wyniki radioterapii, poprzedzone trzymiesięczną kuracją hormonalną, wskazują na poprawę wyników leczenia [21]. Zastosowanie hormonoterapii w pooperacyjnej radioterapii również może wpływać korzystnie na wyniki leczenia. Ostatnie dane, pochodzące z prospektywnego badania randomizowanego EORTC 22863, wskazują na wydłużenie przeżyć i zwiększenie czasu wolnego od nawrotu choroby w grupie chorych napromienianych w skojarzeniu z leczeniem hormonalnym [22]. Również badanie RTOG 8610 wykazało poprawę wyników skojarzonego leczenia; (samodzielna radioterapia + hormonoterapia) vs samodzielna radioterapia [23]. Według Zagarsa i wsp. [24] leczenie skojarzone u chorych (X/N0) w znaczący sposób poprawia wyniki leczenia, redukując w okresie pięcioletnim odsetek niepowodzeń biochemicznych z 82%, w przypadku samodzielnej radioterapii, do 15% w leczeniu skojarzonym. Również w grupie chorych N+/N0 uzyskano podobne rezultaty; samodzielna radioterapia (1% niepowodzeń sześcioletnich) vs radioterapia w skojarzeniu z hormonoterapia (13% niepowodzeń sześcioletnich). OCENA EFEKTÓW LECZENIA PO RADIOTERAPII Nadal problemem jest ocena wystąpienia niepowodzenia po zakończonym napromienianiu, tj. określenie czasu wystąpienia wznowy czy przerzutu. Przyjmuje się powszechnie, że pojawienie się wzrostu poziomu PSA w stosunku do nadiru w kolejnych oznaczeniach, najczęściej trzech, jest klasyfikowane jako niepowodzenie w leczeniu. Istotnym elementem oceny leczenia napromienianiem jest wysokość poziomu nadiru po jego zakończeniu. Im niższy poziom PSA (< lub = 0,5 ng/ml), tym spodziewany efekt terapeutyczny jest bardziej prawdopodobny. Znaczenie prognostyczne ma również czasokres utrzymywania się nadiru po zakończonym leczeniu [25]. Również istotnym faktem jest to, że wzrastający poziom PSA na długo wcześniej wyprzedza wystąpienie objawów klinicznych wznowy miejscowej. Należy jednak mieć świadomość, że PSA nie jest specyficznym markerem wznowy miejscowej, co może utrudniać wczesną interpretację wzrostu jego poziomu [26]. Nieporównywalnie mniejszą rolę odgrywa biopsja po zakończonej radioterapii. Interpretacja patologiczna, uzyskanego w ten sposób materiału, nastręcza patologowi wiele problemów z uwagi na pojawienie się zmian popromiennych również w tkance nienowotworowej, mogących prowadzić do pomyłek diagnostycznych [27]. WNIOSKI 1. Eskalacja dawki możliwa dzięki nowej technice kon-formalnej radioterapii trójwymiarowej (3D) pozwala na uzyskanie zysku terapeutycznego. 2. We wczesnych stadiach raka stercza prawdopodobnie można odstąpić od przeprowadzenia weryfikacji histologicznej układu chłonnego miednicy przed przeprowadzeniem radykalnej radioterapii. Nadal brak oceny wpływu na wyniki leczenia selektywnej radioterapii zmienionych przerzutowo węzłów chłonnych. 3. Leczenie skojarzone (prostatektomia radykalna + uzupełniająca radioterapia) u chorych zagrożonych nawrotem miejscowym wpływa istotnie na obniżenie ryzyka wznowy miejscowej. Brak jednak bezpośrednich dowodów, że takie postępowanie przyczynia się do wydłużenia przeżyć chorych. 4. Radioterapia skojarzona z leczeniem hormonalnym pozwala na uzyskanie poprawy wyników leczenia (obniżenie wznów miejscowych i wydłużenie przeżyć chorych).

piśmiennictwo

  1. 1. Zatoński SN\\\'. Nowotwory złośliwe w Polsce. Cenlrum Onkologii, Warszawa 1993.
  2. 2. Cocbcrgh JW, Sant M, Bcrino F: Survival of adult cancer patients in Europe diagnosed from 1978-1989: The Eurocarc II study. EJC 1998, 34, 14.
  3. 3. The American Urological Association Prostate Cancer Clinical guidelines panel. Baltimore: American Urological Association, 1995.
  4. 4. Zagars GK, Pollack A, von Eschenbach AC. Managment of unfavorable locoregional prostate carcinoma with radiation and androgen ablation. Cancer 1997,15, 764-75.
  5. 5. Roach M, Pickett B, Phillips TL. The advantages and limitation of tlnee-dimensionalfy (3D) based coplanar external beam irradiation (XRT) in the treatment of localized prostate cancer. In European Association of Radiolog)\\\' Workshop, Chicago, Oct. 19-20, 1993.
  6. 6. Zelcfsky MJ, Cowcn D, Fuks Z, Shike M, Burman C, Jacson A, Venkatramen ES, Lcibel SA. Long term tolerance of high dose three-dimensional confoimal radiotherapy in patients with localized prostate carcinoma. 1999, 1, 246(1—8.
  7. 7. Pickett B, Vigneault E, Kurhanewicz J, Vehey L, Roach M. Static field intensity modulation to treat a dominant inira-prostalic lesion to 90 Gy compared to seven field 3-dimensional radiotherapy. Int I Radial Oncol Biol Phys. 1999, 1, 921- 9.
  8. 8. Pollack A, Zagars GK. External beam radiotherapy dose response of prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1997, 39, 1011-1018.
  9. 9. Hanks GE, Ilanlon AL, Pinover WH, Horowitz E M, Schulthe-siss TE. Survival advantage for prostate cancer patients treated with high-dose three-dimensional conformal radiotherapy. Cancer J Sci Am 1999, 5,152-8.
  10. 10. Lamer J, Spencer G, Grizos W. Significance of CT scan detected seminal vesicle enlargment in prostate cancer: a pilot study. Urology 1993,41:259.
  11. 11. Effert P, Boeckmann W, Wolff J, Jakse G: Laparoscopic lym-phadenectomy in prostate carcinoma. Experiences with 120 patients. Urologca 1996, 35, 413-7.
  12. 12. Stone NN, Stock RG: Laparoscopic pelvic lymph node dissection in the staging of prostate cancer. Mt sinai I Med. 1999, 66, 26-30.
  13. 13. Stock RG, Stone NN, Ianuzzi C, Unger P: Seminal vesicle biopsy and laparoscopic pelvic lymph node dissection: implications for patient selection in the radiotherapeutic management of prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995, 33, 815-21.
  14. 14. Asbell SO, Krall JM, Pilepich MV i wsp. Elective pelvic iiradia-tion in stage A2, B carcinoma of prostate: analysis ofRTOG 77-06. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1988,15,1307.
  15. 15. Stock RG, Ferrari AC Stone NN: Dose pelvic irradiation play a role in the managment of prostate cancer? Oncology 1998, 12, 1475-76.
  16. 16. Gerber GS, Bales GT, Górnik HL, Haraf DJ, Chodak GW, Rukstalis DB. Treatment of prostate cancer using external beam radiotherapy after laparoscopic pelvic lymph node dissection. Br J Urol 1996, 77, 870-5.
  17. 17. Schikl SE, Buskirk SJ, Wong WW, Halyard MY, Swanson SK, Nowicki DE, Ferringi RG. The use of radiotherapy for patients with isolated elevation of serum prostate specific antigen following radical prostatectomy. J Urol 1996, 156,1725-9.
  18. 18. Petrovich Z, Lieskovsky G, Langholz B, Formenti S, Baert L, Streeter O, Skinner D. G. Radical prostatectomy and postoperative irradiation in patients with pathological stage C (3) carcinoma of the prostate. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998,1,139-47.
  19. 19. Mazcron JJ, Bolla M. Localized prostatic adenocarcinoma: role of pelvic radiotherapy following radical prostatectomy. Cancer Radiolher 1997, 1, 423-30.
  20. 20. Eulau SM, Tate DJ, Stamey TA, i wsp. Effect of combined transient androgen deprivation and inadiation following radical prostatectomy for prostatic cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998,41,735-740.
  21. 21. Laverdiere J, Gomez JL, Cusan L. i wsp. Beneficial effect of combination therapy administered prior to and following external beam radiation therapy in localized prostate cancer, Jnl J Radiat Oncol Biol Phys 1997, 37, 247.
  22. 22. Bolla M., Gonzalez D, Warde P, i wsp. Improved survival in patients with locally advanced prostate cancer treated with radiotherapy and gosorelin. N Engl J Med 1997, 337: 295-300.
  23. 23. Pilepich MV, Sause WT, Shipley WU, i wsp. Androgen deprivation with radiation therapy compared with radiation therapy alone for locally advanced prostatic carcinoma: A randomized comparative trial of the Radiation Therapy Oncology Croup. Urology 1995, 45, 616-623.
  24. 24. Zagars GK, Pollack A, Smith LG. Conventional external-beam radiation therapy alone or with androgen ablation for clinical stage 111 (T3, NxtNO, M0) adenocarcinoma of the prostate. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999,1, 809-19. 24. 25.
  25. 25. Critz FA, Lcvinson AK, Williams WH, Holladay DA. Prostate specific antigen nadir: the optimum level after irradiation for prostate cancer. J Clin Oncol 1996, 14, 2893-900.
  26. 26. Conell PP, Ignacio L, McBride RB, Weichselbaum RR, Vijay-akumar S. Caution in inteipreting biochemical control rates after treatment of prostate cancer: Leght of follow-up influences results. Urology 1999, 54, 875.
  27. 27. Cheng L, Cheville JC, Bostwick DG. Diagnosis of prostate cancer in needle biopsies after radiation therapy. Am J Surg Pathol 1999,23,1173-83.

adres autorów

Piotr Mitecki
Wielkopolskie Centrum Onkologii Zakład Radioterapii
ul Garbaty 15
tel. 8540-535, 8540-536, kom. 0607-638-442, e-mail: pmileck@wco.pi