PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Objawowe krwiaki po ESWL
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2001/54/4.

autorzy

Bolesław Kuzaka, Cezary Torz, Tomasz Ferenz, Andrzej Borkowski
Katedra i Klinika Urologii Akademii Medycznej w Warszawie Kierownik kliniki: prof, dr hab. n. med. Andrzej Borkowski

słowa kluczowe

nerka, kamica, ESWL, krwiaki

streszczenie

Jednym z powikłań po ESWL są objawowe krwiaki, występujące u 0,6-1% leczonych. Występują one głównie u chorych z nadciśnieniem tętniczym, zaburzeniami krzepnięcia krwi, zakażeniami układu moczowego i u osób otyłych. Celem naszej pracy była ocena częstości występowania tego powikłania oraz przedstawienie sposobu postępowania z chorymi, u któiych ono wystąpiło.
Materiał i metoda. W latach 1988-1998 w klinice wykonano 17924 zabiegi ESWL. Dokładnej kontroli poddano 4503 chorych. Wykonywano u nich badania RTG i USG. Obserwowano 10 krwiaków (0,2%). Ewolucję krwiaków kontrolowano badaniami USG. U sześciu chorych krwiaki leczono zachowawczo, u jednego wykonano punkcję i drenaż przezskórny, u trzech - operacyjny drenaż krwiaka z jednoczasową pielotomią.
Wnioski. Ustalono, że badanie USG jest czułą metodą rozpoznawania i monitorowania krwiaków po ESWL, i że większość z nich nie wymagała leczenia operacyjnego. Leczenie operacyjne przeprowadzano wyjątkowo w przypadkach narastania krwiaka.
WSTĘP Kruszenie kamieni falą uderzeniową, generowaną po-zaustrojowo (ESWL), stało się powszechnie stosowaną metodą leczenia kamicy dróg moczowych. Metoda ta została wprowadzona do praktyki klinicznej na początku lat 80. przez ośrodki niemieckie i wszędzie tam, gdzie ze względów ekonomicznych litotryptory są dostępne. Stosowana jest u większości chorych jako metoda pierwszego wyboru w przypadkach kamicy nerkowej i moczowo-dowej [1,2,3,4,5]. Odsetek powikłań, występujących po zabiegu ESWL, jest bardzo niski. Powikłania można podzielić na wczesne, związane z bezpośrednim działaniem fali uderzeniowej na tkanki [6], i następnie z wydalaniem rozkruszo-nych złogów [5] oraz odległe, związane z oddziaływaniem fali energetycznej na ustrój człowieka [6]. To ostatnie nadal pozostaje w fazie badań klinicznych. Jednym z wczesnych powikłań po ESWL jest powstanie krwiaków okołonerkowych. Rozpoznaje się je w 0,2-1% przypadków [2,5,7,8]. Choć pojawiają się dość rzadko, zalicza się je do groźnych powikłań ze względu na możliwość utraty nawet znacznej ilości krwi [2,7,8], wystąpienia dysfunkcji nerki [1,2,3,7,8,9], zaburzeń rytmu serca [7] lub następowego nadciśnienia tętniczego [2,8,10,11]. MATERIAŁ I METODA Pierwszy zabieg ESWL wykonano w Polsce w Klinice Urologii Akademii Medycznej w Warszawie w dniu 20.04.1988 roku (chory W. Z. lat 45 z kamieniem w nerce prawej). W ciągu następnych 10 lat wykonano 17924 zabiegów. Zabiegom ESWL poddano 8397 kobiet w wieku od 17-79 lat (średni wiek 49 lat), 8442 mężczyzn w wieku od 19-84 lat (średni wiek 41 lat) oraz 1085 dzieci, które nie przekroczyły czternastego roku życia. Wszystkie zabiegi przeprowadzono używając aparatu LITHOSTAR (Load System) firmy SIEMENS (rok produkcji 1988, nr fabryczny 1057). Ogólna liczba impulsów oraz wysokość energii stosowanej w trakcie jednego zabiegu uzależniona była od wielkości złogów i ich umiejscowienia, a także od wieku pacjenta (energia stosowana u dzieci była znacznie niższa). W większości przypadków były to zabiegi ambulatoryjne. Kruszono również złogi u chorych leżących w klinice (np. jako terapia uzupełniająca po zabiegach PCNL). Wszyscy pacjenci przed zabiegiem ESWL mieli wykonywane badania obrazowe - zdjęcie przeglądowe i USG lub urografię. Warunkiem dopuszczenia do zabiegu były prawidłowe wyniki krzepliwości krwi oraz unormowane ciśnienie tętnicze krwi i brak klinicznych objawów iniekcji. Dorośli pacjenci przed zabiegiem byli znieczulani przez dożylne podanie fentanylu w dawce 0,1 mg w 2 ml i 2 mg doi micum. Dawki tych Icków modyfikowano w zależności od wagi i wieku pacjenta. Dzieci otrzymywały przed zabiegiem 1 mg ketaminy dożylnie lub 5-6 mg domięśniowo wraz z 1-2 mg dormicum (dożylnie). Wśród 4503 pacjentów, poddanych zabiegowi ESWL i pozostających pod ścisłą kontrolą ambulatoryjną, u 10 (0,22%) wykryto powikłanie pod postacią krwiaka około-nerkowego (3 pacjentów) lub podtorebkowego (7 pacjentów). Wszyscy, u których rozpoznano krwiaki, byli hospitalizowani celem obserwacji i monitorowania ewolucji tych krwiaków. W tej grupie trzej pacjenci byli leczeni z powodu nadciśnienia tętniczego, a jeden, po przebytej operacji naczyniowej, otrzymywał leki zmniejszające krzepliwość krwi. Krwiak po ESWL stwierdzono u dwojga dzieci (w wieku 8 i 15 lat), sześciu mężczyzn (w wieku od 49-69 lat) i u dwóch kobiet (w wieku 46 i 53 lata). Krwiaki rozpoznano na podstawie badania USG jamy brzusznej, wykonywanego z powodu silnej kolki nerkowej, która wystąpiła w ciągu 12-48 godzin po zabiegu ESWL. Na podstawie badania USG oceniono, że objętość wynosiła od kilku do ponad 300 ml. U trzech pacjentów z krwiakiem o objętości przekraczającej 200 ml wystąpiły objawy anemizacji. Zdecydowano, aby wszystkim tym chorym, po wstępnym drenażu przezskórnym krwiaków, przeprowadzić operacyjną kontrolę hemostazy z jednoczasowym usunięciem resztkowych złogów z UKM nerki. U jednego pacjenta, ze względu na znaczną objętość krwiaka (ok. 310 ml), zdecydowano się na drenaż przezskórny. Pozostałych sześciu leczono zachowawczo, prowadząc kontrolę ultra-sonograficzną w terminie sześciu tygodni oraz 3, 6 i 12 miesięcy po stwierdzeniu krwiaka. WYNIKI Jednego pacjenta poddano drenażowi przezskórne-mu z powodu dużej objętości krwiaka. Pozostawał on w klinice przez 16 dni. W tym czasie krwiak ewakuował się całkowicie. W piętnastej dobie usunięto u niego dren z przestrzeni okołonerkowej. Sześciu pacjentów leczono zachowawczo, ze średnim czasem hospitalizacji 14 dni. U tych chorych wykonywano jedynie morfologię krwi i badanie USG. Nie stwierdzono u nich narastania objętości krwiaka, ani objawów anemizacji. Wszyscy zostali wypisani do domu w stanie dobrym bez żadnych dolegliwości, pozostając pod okresową kontroli przez okres do 12 miesięcy od dnia wypisu. W przypadku czterech chorych w ciągu 8 tygodni doszło do całkowitej resorpcji krwiaków; w przypadku jednego natomiast - dopiero po 14 tygodniach. U ostatniego z tej grupy całkowite cofnięcie się objawów krwiaka stwierdzono w badaniu USG przeprowadzonym po 12 miesiącach. Trzech pacjentów po leczeniu operacyjnym wypisano do domu (w dobrym stanic ogólnym) średnio w jedenastej dobie. OMÓWIENIE Fala energetyczna, służąca do kruszenia kamieni w drogach moczowych, może niekiedy uszkodzić miąższ nerki. Jeżeli u wszystkich pacjentów poddanych zabiegowi ESWL rutynowo wykonywano by badania obrazowe (np. USG, TK, RM), u około 25%-55% badanych stwierdzono by bezobjawowe, nieistotne klinicznie krwiaki, różnej wielkości, o charakterze krwiaków zlokalizowanych w miąższu nerki lub pod jej torebką [2,3,4,8,9]. Jednakże badania takie, głównie z przyczyn ekonomicznych, wykonuje się jedynie u pacjentów z nasilonymi objawami klinicznymi, nie zlecając ich rutynowo. Krwiaki okołonerkowe, groźne w skutkach powikłanie po ESWL, rozpoznaje się, jeżeli po zabiegu ESWL chory ma silne i stałe bóle w okolicy lędźwiowej, które mają odmienny charakter niż typowa kolka nerkowa. Zazwyczaj stwierdza się bolesność uciskową oraz obronę mięśniową. W przypadku dużych krwiaków może być wyczuwalny tkliwy opór w nadbrzuszu w okolicy okołonerkowej (który wystąpił u czterech chorych), sięgający niekiedy do talerza biodrowego (pacjentka T. Z. lat 53 nr hist. chor. 1785/94). W pr2ypadku bardziej nasilonego krwawienia obserwuje się zmiany w obrazie morfologii krwi i obniżenie hematokrytu (u czterech wyżej wymienionych chorych). Uraz nerki, powstały podczas zabiegu ESWL, jest wprost proporcjonalny do całkowitej energii zastosowanej w trakcie zabiegu. Wielu autorów podkreśla również rolę nadciśnienia tętniczego oraz zakażenia dróg moczowych jako czynników zwiększających ryzyko urazu nerki i powstania krwiaka [11,12]. W obserwacji Knappa i wsp. [2] liczba wykrytych krwiaków po zabiegach ESWL wynosi 0,66% w grupie chorych bez nadciśnienia tętniczego i aż 3,4% u pacjentów cierpiących na to schorzenie. W grupie tej stwierdzano ponadto u większości pacjentów nieskutecznie leczone, przewlekłe stany zapalne dróg moczowych [8]. Do czynników zwiększających ryzyko powstania krwiaka okołonerko-wego zalicza się również zaburzenia układu krzepnięcia [13], nadciśnienie tętnicze krwi [8,11,13], otyłość [5,13] oraz mnogą kamicę obustronną leczoną jednoczasowo [13]. Częstość krwotocznych powikłań zwiększa się też w przypadkach krwawiączki (hemofilii). Pojawia się jednak coraz więcej prac wykazujących, że i w tej chorobie można bezpiecznie wykonywać zabieg ESWL. W Klinice Urologii AM w Warszawie opracowano metodykę leczenia ESWL kamicy u chorych na hemofilię, pozwalającą na bezpieczne leczenie tej wąskiej grupy chorych [14,15]. W naszych obserwacjach nie stwierdziliśmy korelacji pomiędzy występowaniem krwiaków okołonerkowych, a liczbą i wielkością kruszonych złogów oraz ich lokalizacją w nerce. Wiek, płeć, masa ciała pacjentów w omawianej grupie nie wpływały na wystąpienie krwiaka, co jest zgodne z obserwacjami innych autorów [8]. Wśród dziesięciu chorych, u których stwierdzono krwiaki, trzech pacjentów było leczonych z powodu nadciśnienia tętniczego; jeden, po przebytym zabiegu naczyniowym, leczony był lekami przeciwkrzepliwymi. Masywne wynaczynienie krwi (krwiaki od 200 do 310 ml) nastąpiło u czterech pacjentów. U wszystkich właściwie stwierdzono spadek morfologii. W trzech przypadkach, po wstępnym przez-skórnym drenażu krwiaka, zdecydowano się na chirurgiczne odsłonięcie nerki celem ewakuacji krwiaka. Naszą decyzję należy tłumaczyć zbyt małym doświadczeniem w postępowaniu z takimi pacjentami. Motywacją takiego zaś postępowania była troska o stan zdrowia pacjenta. Poprzez radykalne usunięcie pozostałych złogów chcieliśmy bowiem uniknąć narażania go na kolejne zabiegi ESWL. Obecnie uważamy (opierając się na doświadczeniach własnych oraz innych autorów), że leczenie operacyjne powinno być stosowane w wyjątkowych przypadkach. Pozostali chorzy leczeni byli zachowawczo, przebywając w klinice do momentu, gdy kontrolne badania ul-trasonograficzne wykazywały częściową lub całkowitą re-sorbeję krwiaków. Wszyscy wypisywani pacjenci pozostawali pod ścisła kontrolą ambulatoryjną przez rok, a niektórzy z nich - do 5 lat. Rutynowo ostatnie badanie USG wykonywano po upływie dwunastu miesięcy, u niektórych zaś - podczas dalszej obserwacji. Nie stwierdzono żadnych zmian w obrazie USG w porównaniu z obrazem sprzed roku. PODSUMOWANIE Uważamy, że pacjenci kwalifikowani do zabiegu ESWL powinni mieć prawidłowe wartości parametrów krzepnięcia krwi i pozostające w granicach normy ciśnienie tętnicze. Chorych należy informować o ryzyku powstania krwiaka okołonerkowego lub innych powikłań. W związku z powyższym po zabiegu należy rutynowo wykonać - oprócz zdjęcia przeglądowego - badanie USG układu moczowego, celem wykrycia i, ewentualnie, oceny rozległości uszkodzenia miąższu nerkowego oraz objętości krwiaka. Zdecydowanie większość pacjentów, u których rozpoznaje się krwiaka, może być leczona zachowawczo [15]. Należy wykonywać regularnie kontrolne badania USG (pozwalające ocenić tempo resorbcji krwiaka), kontrolować morfologię i ciśnienie tętnicze. Badania te są wystarczające [1]. W przypadkach krwiaków o dużej objętości można zastosować ich drenaż prze-zskórny. Leczenie operacyjne stosuje się jedynie w rzadkich przypadkach rozległego uszkodzenia miąższu nerki i następowego narastania krwiaka ze spadkiem morfologii i hematokrytu.

piśmiennictwo

  1. 1. Coughlin BF, Risius B, Strccm SB, Lorig RJ, Siegel SW: Abdominal radiograph and renal ultrasound versus excretory urography in the evaluation of asymptomatic patients after extracorporeal shock wave lithotiypsy. J Urol 1989, 142, 1419-1424.
  2. 2. Knapp PM, Kulb TB, Lingeman JE, Newman DM, Mcrtz JHO. Mosbaugh PG, Steele RE: Extracorporeal shock wave lithitrypsy induced perirenal hematomas. J Urol 1988,139, 700-703.
  3. 3. Knorr PA, Woodside JR: Large perirenal hematoma after extracorporeal shock wave-lithotiypsy. Urology 1990, 35, 2,151-153.
  4. 4. Lipski B, Miller J, Rigaud G, Stack G. Marsh C: Acute renal failure form a subcapsular hematoma in solitary kidney: a complication of extracorporeal shock wave lithotiypsy. J Urol 1997, 157, 6,2245.
  5. 5. Newman LH, Saltzman B: Identyfying risk factors in the development of clinically significant post shock wave lithotiypsy subcapsular hematomas. Urology 1991, 38, 1, 35-38.
  6. 6. Baumgartner BR, Dickey KW, Ambrose SS, Walton KN, Nelson RC, Bernardino ME: Kidney changes after extracorporeal shock wave lithotrypsy: appearance on MR imaging. Radiology 1987, 163, 531-534.
  7. 7. Copicoat MJ, Webb DR, Kellctt MJ, Fletcher MS, McNicho-las TA, Dickinson IK, Whitfield HN, Wickham JEA: The complications of extracorporeal shock-wave lithotrypsy: management and prevention. BJU 1986, 58, 578-580.
  8. 8. Kostakopoulos A, Stavropoulos NJ, Macrychoritis C, Delive-liotis C, Antonopoulos KP, Picramcnos D: Subcapsular hematoma due to ESWL: risk factors. A study of 4,247patients. Urol Intl995, 55,1,21-24.
  9. 9. Tuteya AK, Pulliam JP, Lehman TH, Eizinga LW: Amtric renal failure from massive bilateral renal hematoma following extracorporeal shock wave lithotrypsy. Urology 1997, 50, 4, 606-608.
  10. 10. Engel WJ, Page JH: Hypertension due to renal compression resulting from subcapsular hematoma. J Urol 1955, 73, 735-739.
  11. 11. Leniann JJr, Taylor AJ, Collier BD, Lipchik EO: Kidney hema-toma due to extracorporeal shock wave lithotrypsy causing renin mediated hypertension. J Urol 1991,145, 6, 1238-1241.
  12. 12. Krishnamurthi V, Streem SB: Long-term radiographic and functional outcome of extracorporeal shock wave lithotrypsy induced hematomas. J Urol 1995,154, 1673 - 1673.
  13. 13. Ruiz H, Sallzman B: Aspirin-induced bilateral renal hemorrhage after extracorporeal shock wave lithotrypsy: implications and con-culosions. J Urol 1990, 43, 4, 791-792.
  14. 14. Czaplicki M, Jakubczyk T, Judycki J, Borkowski A, Jaskowiak W, Ziemski JM, Misiak A, Szalecki P: ESWL in hemophilic patients. Eur Urol 2000, 38, 302-305.
  15. 15. Czaplicki M, Jakubczyk T, Borkowski A, Jaskowiak W, Ziemski JM: ESWL u chorych na hemofilię. Urol Pol 1998, 51, 4, 410-418.
  16. 16. Kuzaka B: Nach ESWL symptomatische Hdmatome. Operation meist nicht etforderlich. Urologische Nachrichten 2000, 03, Se-ile 12.

adres autorów

Bolesław Kuzaka
Klinika Urologii AM ul. Lindleya 4
02-005 Warszawa