english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Przedstawione doniesienie jest oparte przede wszystkim na ponad dwudziestoletnim doświadczeniu operacyjnym w plastykach feminizacyjnych u dziewczynek z obojnactwem rzekomym żeńskim. Przytaczane nazwiska autorów z danymi bibliograficznymi mają być informacją dotyczącą źródeł, przydatną osobom zainteresowanym powyższym zagadnieniem. Odmiany plastyk płatowych, bazujących na zasadzie V-Y, mają różne wersje. Dlatego też, pomimo że Young stosował kroczowy płat w kształcie odwróconego „U\\\" w operacjach na cewce, to jednak Fortunoff wykorzystał go do plastyk pochwy. W pracy Snydera i wsp. na przedstawionych schematach wyraźnie widoczny jest taki jego kształt, chociaż uważam, że jest to zupełnie nieistotne dla ostatecznych wyników korekcji. Nieporozumienie, dotyczące plastyki redukcyjnej łechtaczki, wynika z różnic w rozumieniu anatomii. Barret, Kogan, Snyder nie wycinali osłonki białej ciał jamistych, a jedynie, po wykonaniu w niej nacięć bocznych, usuwali ercktogenną tkankę jamistą (piśmiennictwo, kontakt osobisty). Pozostawały więc nie ciała jamiste, a tylko osłonka biała. Takie postępowanie miało zabezpieczać naczyniowo nerwowe pęczki grzbietowe przed ich uszkodzeniem w czasie preparowania. Nadmiar osłonki białej u dziewczynek z dużym przerostem łechtaczki powodował jej uwypuklenie po wykonanej korekcji, o czym wspominają Snyder i wsp. w swojej publikacji. Również w bieżącym piśmiennictwie można spotkać doniesienia o stosowaniu takiej techniki w plastyce redukcyjnej łechtaczki (R. C. Rink, E. B. Yerkes*). Wprowadzenie wycięcia bocznych pasków osłonki białej, a w kolejnej modyfikacji subtotalne jej usunięcie z pozostawieniem jedynie ściany grzbietowej, wyraźnie poprawiło efekty plastyki redukcyjnej łechtaczki, szczególnie u dziewczynek z jej dużym przerostem. Przy tej technice zachowano istotę postępowania, jaką jest rezygnacja z preparowania pęczków grzbietowych. Nie są one więc narażone na przerwanie, bądź naciągnięcie, co może prowadzić do zaburzeń o charakterze niedokrwiennym, bądź czuciowym. Powoływanie się Autora „Komentarza...\\\" na stosowaną przez siebie technikę operacyjną nie ma odzwierciedlenia w doniesieniach. Wspomniana praca z 1980 roku zawiera jedno zdanie, odnoszące się do wykorzystywanej techniki redukcyjnej łechtaczki. Brzmi ono: „od szeregu lat stosuje się częściowe usunięcie ciał jamistych łechtaczki z pozostawieniem żołędzi na pęczku naczyniowo nerwowy\\\"\\\' [17]. Również w opisie stosowanej techniki, pochodzącym z 1995 roku, wyraźnie mówi o wypreparowaniu pęczka grzbietowego oraz o wycięciu trzonów jamistych, co jest zlustrowane schematami [27]. Jest to zupełnie odmienne podejście do plastyki redukcyjnej łechtaczki niż to, jakie przedstawiają autorzy. Zwężenia w obrębie poszerzanej pochwy mogą występować w okresie kilku tygodni bądź miesięcy po operacji jako pierwotne. Mogą się również ujawniać po kilku lub kilkunastu latach jako wynik braku proporcjonalnego rozwoju pochwy i przemieszczonego płata skórnego do jej poszerzenia. Wśród naszych pacjentek takie powikłanie stwierdzono u 6,1% operowanych, w tym u jednej -pomimo przeprowadzenia powtórnej korekcji. Mniejsza liczba zwężeń, stwierdzanych u naszych pacjentek, wynika prawdopodobnie z różnic w technice operacyjnej. Autor „Komentarza...\\\", w opisie stosowanej metody, zawartej w podręczniku z 1995 roku, podaje, że: nacina przetrwałą zatokę moczopłciową jedynie do miejsca „uwidocznienia osobnego wejścia do cewki i pochwy.\\\" [27] Stosowane przez nas nacięcie sięga aż do miejsca, gdzie pochwa posiada prawidłowy wygląd i prawidłowe wymiary poprzeczne. Dopiero wówczas wszywamy w dokonane nacięcie wytworzony płat kroczowo-pośladkowy. Uzyskujemy przez to znaczne poszerzenie pochwy. Takie nacięcie zatoki wiąże się z odpreparowaniem tkanek sąsiadujących z odbytnicą, co jest mozolne i wymaga dużej precyzji. Uwagi Autora „Komentarza...\\\", dotyczące drugiego i trzeciego wniosku, utwierdzają mnie w przekonaniu, że stosujemy jednak odmienne techniki. Jeszcze raz pragnę podkreślić, że całkowicie usuwamy jedynie tkankę jamistą, natomiast osłonkę białą - jedynie subtotalnie, tj. w zakresie boczno-brzusznym. Pozostawiony jej grzbietowy pasek z nieodpreparowanymi pęczkami naczyniowo--nerwowymi zapobiega nie tylko ich przerwaniu, ale i naciąganiu. Stosując wyżej przedstawioną technikę, dajemy dowód świadomości, jak delikatne są to struktury u dziecka 2-3-letniego. Dziękując za uwagi, wyrażam przekonanie, że tylko dyskusyjne podejście do problemu sprzyja jego coraz lepszemu rozwiązywaniu.

1. * Rink R. C, Yerkes E. B: Swgical management of female genital anomalies, intersex (urogential sinus), discords and cloacal anomalies, in Gerhart, Rink, hĄouńąuand: Pediatric Urology. W. B Saunders Comp. Philadelphia, London 2001, chapt. 40, pp 672.

Maria Wieczorek-Grohman
Klinika Urologii Dziecięcej Katedry Chirurgii Pediatrycznej
30-663 Kiaków. al. Wielicka 265
lei 657-21-31 fax 658-13-25