Nieprawidłowości w budowie jądra, najądrza i nasieniowodu u chłopców z wnętrostwem
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2001/54/4.

autorzy

Mieczysław Miodek, Jerzy Niedzielski: Klinika Chirurgii i Onkologii Dziecięcej IP AM w Łodzi Kierownik kliniki: dr hab. n. med. Ewa Andrzejewska

słowa kluczowe

jądro, niezstąpionc jądro, najądrze, nasieniowód

streszczenie

Cel. Wady anatomiczne w budowie jądra wymieniane są jako jedne spośród przyczyn powstawania wnętrostwa u chłopców. W literaturze medycznej mało jest jednak doniesień podających rzeczywistą częstość występowania tych anomalii. Celem pracy było zbadanie częstości występowania nieprawidłowości w budowie jądra, najądrza i nasieniowodu w grupie chłopców operowanych z powodu wnętrostwa.

Materiał i metody. Prospektywnej analizie poddano 138 chłopców operowanych z powodu niezstąpienia jąder w Klinice Chirurgii i Onkologii Dziecięcej w Łodzi w okresie od czerwca 1998 roku do listopada 2000. Orchidopeksję wykonano u 62 chłopców po stronie lewej, u 74 po stronie prawej, a u dwóch - obustronnie. W czasie operacji po otwarciu otoczek oceniano budowę jądra, najądrza i nasieniowodu oraz ciągłość połączeń między nimi. Wykryte nieprawidłowości klasyfikowano na podstawie jednolitych kryteriów przyjętych przez autorów.

Wyniki. Wykryto 78 wad gonady u 70 pacjentów (50,7%). Dotyczyły one jądra w 13 przypadkach (9,4%), najądrza w 27 przypadkach (19,6%), nasieniowodu w ośmiu przypadkach (5,8%). U 30 chłopców (21,7%) stwierdzono obecność przyczepków jądra i najądrza, które usunięto w czasie operacji. Wady, mogące upośledzać przyszłą płodność pacjenta, obserwowano u 43 chłopców (31,1%). U siedmiu pacjentów wystąpiły dwie lub trzy anomalie.

Wnioski. Dokładna kontrola gonady, przeprowadzona w celu wykrycia ewentualnych nieprawidłowości anatomicznych, powinna być warunkiem sine qua non każdej orchidopeksji u chłopców z wnętrostwem. Wady, w wyniku których brak jest ciągłości połączeń na drodze jądro-najądrze-nasieniowód, zagrażają przyszłej płodności pacjenta. W prezentowanym materiale wady takie stwierdzono u 1/3 pacjentów. Rodzice chłopców powinni, w opinii autorów, być o tym poinformowani, jak również pouczeni o konieczności badania nasienia i kontroli andrologicznej w wieku dorosłym.

Nieprawidłowości z drugiej grupy, do której włączono: torbiele najądrza, wydłużenie nasieniowodu i przyczepki jądra i najądrza, obserwowano łącznie u 35 pacjentów (25,4%). U siedmiu chłopców z mnogimi wadami, nieprawidłowości z grupy pierwszej towarzyszyły jedna lub dwie anomalie z grupy drugiej. U wszystkich trzech pacjentów z jądrem w położeniu wewnątrzbrzusznym stwierdzono obecność wad z grupy drugiej. DYSKUSJA Skuteczna orchidopeksja, przeprowadzona u chłopca z wnętrostwem we wczesnym wieku, tj. pomiędzy drugim, a piątym rokiem życia, zwiększa szanse na prawidłową czynność gonady w wieku dorosłym. Dotyczy to przede wszystkim przyszłej płodności, a w mniejszym stopniu również funkcji hormonalnej [4,9,12]. Omawiane nieprawidłowości anatomiczne jądra, najądrza i nasieniowodu mogą wpływać na czynność rozrodczą osobnika, a niektóre z tych wad mogą tę czynność w znacznym stopniu upośledzać (brak połączeń między poszczególnymi strukturami). Wady te powstają najprawdopodobniej we wczesnej fazie rozwoju gonady, w wyniku nieprawidłowej inwolucji przewodu śródnercza. Wśród przyczyn wymienia się incydenty naczyniowe i czynniki loksvcznc [4,12]. Występowanie wad anatomicznych gonady, towarzyszących niezstąpieniu jąder, jest faktem ogólnie znanym i podawanym w pracach poglądowych na temat wnętrostwa [4,9,12]. Mało jest jednak w literaturze polskiej, a również i światowej, doniesień o częstości występowania tych anomalii w populacji. Wada najądrza opisana została po raz pierwszy w 1775 roku przez Huntera [2]. Częstość występowania tych wad w grupie chłopców z wnętrostwem waha się według różnych autorów od 10% nawet do 60% [1,2,3,5,6,7,8,11]. Scorer i Farrington obserwowali wady najądrza i nasieniowodu u 24% pacjentów z niezstąpionymi jądrami [11]. Podobnie Dobanovacki i wsp. wykryli nieprawidłowości anatomiczne u 25% spośród operowanych przez siebie 128 chłopców z wnętrostwem [2]. Mollaeian i wsp. określili częstość występowania tych wad w swoim materiale na 36% [8], a Gili i wsp. aż na 43% [3]. Zarówno Gili jak i Dobanovacki zaobserwowali zależność między położeniem niezstąpionego jądra, a częstością występowania anomalii gonady, to znaczy, im wyższa była pozycja jądra przed orchidopeksja, rym większy był odsetek wad obserwowanych w tej grupie pacjentów [2,3]. Dobanovacki porównuje występowanie nieprawidłowości u wszystkich trzech pacjentów z jądrami wewnątrzbrzusznymi z 15% częstością zmian w grupie pacjentów z jądrami w pozycji pachwinowej. Podobnie Miiiaras i wsp. stwierdzili nieprawidłową budowę 78,7% operowanych przez siebie jąder brzusznych i 36,2% jąder pachwinowych [7]. Kirsch i wsp. obserwowali wady najądrza i nasicniowodu w 75% przypadków w grupie 91 chłopców z jądrami brzusznymi [5]. Autorzy niniejszej pracy stwierdzili u połowy operowanych chłopców obecność różnego rodzaju omawianych wad. Cześć z nich stanowiły jednak nieprawidłowości nie mające wpływu na przyszłą funkcję gonady. Anomalie, których obecność mogła w przyszłości upośledzić czynność rozrodczą pacjenta, obserwowano u 43 chłopców, a więc u 1/3 wszystkich pacjentów. Jest to zatem częstość zbliżona do podawanej przez innych autorów. Obecność wad stwierdzono u wszystkich trzech pacjentów z jądrami położonymi wewnątrzbrzusznie. Jeżeli w czasie orchidopeksji wykryte zostają wady gonady, rodzi się pytanie, czy podobne anomalie są obecne również w drugim, prawidłowo zstąpionym jądrze? Rewizja moszny po „zdrowej\\\" stronie jest jednak nieuzasadniona i niezalecana, chyba że istnieją wskazania me- dyczne do interwencji chirurgicznej (np. zespół ostrej moszny). Jeżeli przyjmiemy, że to właśnie obecność anomalii rozwojowych spowodowała zaburzenie zstępowania gonady, to nie należy się spodziewać obecności tych lub podobnych wad w gonadzie położonej prawidłowo w mosznic. Potwierdzają ten fakt doniesienia, w których omawiane nieprawidłowości anatomiczne obserwowano zaledwie w 1% przypadków w grupie chłopców z oboma jądrami położonymi w mosznie, operowanych z powodu przepukliny pachwinowej [1,2]. Jeżeli w niezstąpionej gonadzie wykryte zostały anomalie, w wyniku których brak jest ciągłości połączeń na drodze jądro-najądrze-nasieniowód, to fakt ten niewątpliwie może spowodować w przyszłości obniżenie płodności danego osobnika. Rozsądnym wydaje się zatem zalecenie rodzicom chłopca wykonania badania nasienia po ukończeniu przez niego 17 lat, oraz zarejestrowanie go w poradni andrologicznej. Obecność przyczepków jądra i najądrza nie ma wielkiego znaczenia klinicznego, nie ma również wpływu na czynność gonady. Istnieje jednak ryzyko skrętu przyczep-ka (objaw „niebieskiej plamki\\\") i wystąpienia zespołu ostrej moszny, o czym pisaliśmy w jednej z wcześniejszych publikacji [10]. Biorąc to pod uwagę autorzy pracy usuwali każdorazowo przyczepki w razie ich wykrycia w czasie orchidopeksji, co wydaje się być postępowaniem z wyboru. Podsumowując: autorzy tej pracy wyrażają opinię, że dokładna kontrola gonady, przeprowadzona w celu wykrycia ewentualnych nieprawidłowości anatomicznych, powinna być warunkiem sine qua non każdej orchidopeksji u chłopców z wnętrostwem. Obecność wad, w wyniku których brak jest ciągłości połączeń na drodze jądro-najądrze-nasieniowód zagraża przyszłej płodności pacjenta. Zdaniem autorów rodzice chłopca powinni być o tym poinformowani, jak również pouczeni o konieczności badania nasienia i kontroli andrologicznej w wieku dorosłym.

piśmiennictwo

1. Hutson J: Undescended testis, torsion and varicocele. W Pedia-iric Surgerv. red. J. O\\\'Neill, Mosby, St. Louis, 1998. 1. 2: 1087-1109.
2. Niedzielski J, Przewralil P: Wnętrostwo w świetle współczesnych poglądów. Przcgl Pediatr 2000, vol. 30, 3: 180-185.
3. Sztaba R: Choroby układu moczowo-płciowego. Wnętrostwo. W: Chirurgia wieku dziecięcego - wybrane zagadnienia, red. W. Po-radowska, PZWL, Warszawa, 1992: 691-709.
4. Radomska K. Majewska A, Jankowski Z. Niedzielski J: Zespól ostrej moszny u dzieci - leczenie zachowawcze czy operacyjne? Uroi Pol 1999,52,3: 273-284.
5. Dobanovacki D, Petrovic S, Marnikovic S. Tomasevic V, Cvcja-nov M, Milovanovie L, Varga J, Jokic R: Congenital anomalies of the epididymis and vas deferens associated with undescended testis. Surg Childh Intern 1994, II, 3:179-182.
6. D\\\'Agostino S, Campobasso P, Spata F, Belloli G: Cryptorchidism: anomalies of excretory duels and azoospermia. Pediatr Med Chir 1994, 16 (6): 509-512.
7. Gill B, Kogan S, Starr S, Rcda E, Levitt S: Significance ofepidi-dyinai and ductal anomalies associated with testicular malde-scent. J Urol 1989, 142: 556-558.
8. Kirsch A, Escala J, Ducket I J, Smith G, Zderic S, Canning D, Snyder H: Surgical management of the nonpalpable testis: the Children\\\'s Hospital of Philadelphia experience. J Urol 1998, 159: 1340-1343.
9. Marshall F: Anomalies associated with cryptorchidism. Urol Clin North Am 1982, 9: 339-347.
10. Miiiaras D, Vlaliakis-Miliaras E. Anagnostopoulos D, Koutso-umis G, Pergamalis G, Miiiaras S: Gross morphologic variations and histologic changes in ctyptorchid testes. Pediatr Surg Int 1997, 21,12: 158-162.
11. Mollaeian M, Mehrabi V, Elahi B: Significance of epididymal and ductal anomalies associated with undescended testis: study in 652 cases. Urology 1994, 43 (6): 857-60.
12. Scorer C, Farrington G: Congenital deformities of the testis and epididymis. Buttenvorths. London. 1971: 203.

adres autorów