PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Przydatność autoaugmentacji w leczeniu pęcherza ncurogennego u dzieci
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2001/54/4.

autorzy

Lidia Skobejko-Włodarska, Jerzy Czyż, Piotr Gastoł, Jan Karol Wolski, Mieczysław Śmigielski, Krystyna Strulak, Małgorzata Baka-Ostrowska
Klinika Urologii Dziecięcej Instytutu "Pomnika Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie Kierownik kliniki: dr hab. Małgorzata Baka-Ostrowska

słowa kluczowe

pęcherz moczowy, pęcherz neurogcnny, wysokie ciśnienie śródpęcherzowe, autoaugmentacja

streszczenie

Cel pracy. Omówienie zalet i wad autoaugmentacji oraz przedstawienie odległych wyników uzyskanych przy jej zastosowaniu.
Materiał i metoda. Autoaugmentację pęcherza zastosowano u 27 dzieci z wysokociśnieniowym pęcherzem neurogennym po operacji przepukliny oponowo-rdzeniowej. Wiek chorych mieścił się w granicach od roku do 18 lat (średni wiek: 8 lal). Siedmiu chorych było wcześniej leczonych zachowawczo poprzez zastosowanie środków antycholinergicznych i okresowego cewnikowania (CIC). Górne drogi moczowe były wodonerczowo poszerzone u 20 chorych. U jednego dziecka stwierdzono agenezje jednej z nerek. Jeden pacjent był dializowany z powodu schyłkowej niewydolności nerek; u jednego rozpoznano moczówkę nerkową. Odpływy pęcherzowo-moczowodowe były obecne u 12 dzieci. U 16 chorych okresy suchości pomiędzy cewnikowa-niami nie przekraczały 2 godzin.
Wyniki. Okres obserwacji dzieci po autoaugmentacji wynosi od roku do 8 lal. Kontrolę przeprowadzono u 25 chorych spośród 27 operowanych. Poprawę górnych dróg moczowych z ustąpieniem wodonercza uzyskano u 15 dzieci (tab. I). Odpływy pęcherzowo-moczowodowe ustąpiły u 6 pacjentów, a u jednego dziecka zmniejszy! się stopień odpływu (tab. I). Wydłużenie okresów suchości z 2 do 4 godzin osiągnięto u 12 dzieci. Zwiększenie pojemności pęcherza i obniżenie ciśnienia śródpęcherzowego do 40 cm H,0 uzyskano u 12 dzieci. Wśród nich znalazło się jedno dziecko (L. M. •), u którego wytworzono vesicostomie (tab. I). Zwiększenie pojemności pęcherza ze znaczącym obniżeniem ciśnienia śródpęcherzowego do 60 cm H20 uzyskano u pięciu chorych. Wśród nich było jedno dziecko (O.S.*), u którego wykonano ileocystoplastykę (tab. I). U pięciu chorych pojemność pęcherza praktycznie nie uległa zwiększeniu, ale obniżyło się ciśnienie śródpęcherzowe. Spośród nich troje dzieci zostało zakwalifikowanych do enterocystoplastyki (tab. I). U trojga dzieci nie uzyskano zwiększenia pojemności pęcherza ani obniżenia ciśnienia śródpęcherzowego.
Wnioski
1. Autoaugmentacja ogranicza dostęp operacyjny do przestrzeni zewnątrzotrzewnowej i przy złym wyniku nie wyklucza zastosowania innych metod powiększania pęcherza.
2. Autoaugmentacja jest ona rozsądną alternatywą w stosunku do enterocystoplastyki.
3. Nie powinna być stosowana u dzieci z pęcherzem neurogennym i niewydolnością nerek.
Wskazaniem do wykonania augmentacji u dzieci z pęcherzem neurogennym jest wysokociśnieniowy pęcherz o zmniejszonej pojemności współistniejący często z uszkodzeniem górnych dróg moczowych. Podstawowym celem augmentacji w tych przypadkach jest wytworzenie zbiornika na mocz o odpowiednio dużej pojemności oraz niskim ciśnieniu, co ma wpływ nie tylko na poprawę i zahamowanie postępu zmian w górnych drogach moczowych, ale też na poprawę trzymania moczu. Do augmentacji pęcherza neurogennego u dzieci stosowane są różne metody chirurgiczne z zastosowaniem wstawek, najczęściej jelitowych (jelito grube lub cienkie) lub moczowodu własnego [1,2]. Każda z nich posiada swoje wady i zalety i powinna być dobierana zależnie od wieku dziecka, stanu górnych dróg moczowych, pojemności pęcherza i wysokości ciśnienia śródpęcherzowego. Prosta metoda powiększenia pęcherza, bez konieczności używania wstawek, została opracowana i podana w 1989 r. przez Cartwrighta i Snowa [3,4]. Jej istotą jest koncepcja wytworzenia dużego uchyłka z nieuszkodzonej błony śluzowej pęcherza po rozcięciu mięśnia wypiera- cza. MATERIAŁ I METODA Autoaugmentację pęcherza zastosowano u 27 dzieci z wysokociśnieniowym pęcherzem neurogennym po operacji przepukliny oponowo-rdzeniowej. Wiek chorych mieścił się w granicach od roku do 18 lat (średni wiek 8 lat). Siedemnastu chorych z powodu czynnego wodogłowia posiadało drenaż komorowo-otrzewnowy. Siedemnaścioro dzieci z powodu ciężkich niedowładów kończyn dolnych poruszało się na wózkach. Siedmiu pacjentów spośród 27 operowanych było wcześniej leczonych zachowawczo poprzez zastosowanie środków antycholinergicznych i okresowego cewnikowania (CIC). Przed kwalifikacją do leczenia operacyjnego, wszystkim dzieciom niezależnie od rodzaju wybranej metody, wykonywano badania moczu (ogólne i posiew), oznaczenie poziomu kreatyniny i mocznika w surowicy krwi, USG nerek oraz badanie izotopowe nerek lub urografię, cystografię mikcyjną oraz badanie urodynamiczne. To ostatnie potwierdziło wysokie ciśnienie śródpęcherzowe u tych wszystkich dzieci. Jego przyczyną w 21 przypadkach była zmniejszona podatność ściany pęcherza na rozciąganie, w trzech - hiperrefleksja wypieracza, a w pozostałych trzech - zarówno zmniejszona podat- ność ściany pęcherza, jak i hiperrefleksja. Wysokie ciśnienie śródpęcherzowe mieściło się w granicach 55-182 cm H20 (średnie ciśnienie 95 cm H20), a pojemność pęcherza w granicach od 66 - 300 cc (średnia pojemność 145 cc). Okresy suchości u 16 chorych pomiędzy cewnikowa-niami nie przekraczały dwóch godzin. Górne drogi moczowe były wodonerczowo poszerzone w przypadku 20 chorych. U ośmiu pacjentów było to związane z masywnymi odpływami pęcherzowo-moczow-odowymi 4° i 5°, a u pozostałych dwunastu - ze współistniejącymi zwężeniami przypęcherzowymi moczowodów. U jednego dziecka stwierdzono agenezję nerki. Jeden pacjent był dializowany z powodu schyłkowej niewydolności nerek; a u jednego, u którego dobowa produkcja moczu wynosiła 6 litrów, rozpoznano moczówkę nerkową. Odpływy pęcherzowo-moczowodowe były obecne u 12 dzieci: u dziewięciu chorych jednostronne, a u trzech obustronne. Trzeci stopień odpływów pęcherzowo-moczow-odowych stwierdzono u czterech chorych, czwarty stopień również u czterech i piąty stopień także u czterech pacjentów. TECHNIKA Po uwidocznieniu pęcherza i odpreparowaniu otrzewnej od jego szczytu i ściany tylnej rozcina się mięsień wypieracz, starając się nie uszkodzić błony śluzowej. W przypadku uszkodzenia zeszywa sieją szwem ciągłym vicrylowym ó/O. Linię cięcia wypieracza prowadzi się pośrodkowo od ściany przedniej poprzez szczyt i ścianę tylną pęcherza do wysokości trójkąta. Wypieracz odpre-parowuje się od błony śluzowej do połowy wysokości pęcherza. Pozostawiona nieuszkodzona błona śluzowa wytwarza duży, szeroko łączący się z pęcherzem uchyłek (ryc. 1). Ważnym punktem autoaugmentacji jest wykonanie obustronnego manewru psoas hitch, co zapobiega zapadnięciu się uchyłka i zrośnięciu rozdzielonego mięśnia wypieracza przy utrzymywaniu w pęcherzu cewnika w okresie pooperacyjnym (ryc. 2 A, B, C). Wczesne powikłania, związane z przeciekiem moczu przez ranę, ustępującym samoistnie po kilku dniach, obserwowano u pięciorga dzieci. WYNIKI: Okres obserwacji dzieci po autoaugmentacji wynosi od roku do 8 lat. Kontrolowano 25 chorych spośród 27 operowanych. Badanie kontrolne USG wykonywano po trzech i sześciu miesiącach, a po roku przeprowadzono badanie izotopowe nerek oraz cystografię mikcyjną. W następnych latach USG nerek było powtarzane dwa razy w roku. Obecnie ocena czynności nerek została rozszerzona o badanie klirensu izotopowego kreatyniny powtarzanego raz w roku. Pierwsze badanie urodynamiczne, oceniające wysokość ciśnienia śródpęcherzowego i pojemność pęcherza, wykonywane było po sześciu miesiącach i po roku od czasu autoaugmentacji. W następnych latach badanie powtarzano raz w roku. Na podstawie przeprowadzonych badań kontrolnych wyróżniono cztery grupy chorych. U 12 dzieci (grupa I) uzyskano zwiększenie pojemności pęcherza przynajmniej o 50% w stosunku do pojemności wyjściowej i obniżenie ciśnienia śródpęcherzowego do wartości prawidłowych (40 cm H:0). Wśród nich znalazło się jedno dziecko (L.M.») z agenezją jednej z nerek, u którego, z powodu zaniechania okresowego cewnikowania przez rodziców, w obawie przed uszkodzeniem jedynej nerki podjęto decyzję o wytworzeniu przetoki pęcherzowo-skórnej (tab. I). W tej grupie wydłużenie okresów suchości z 2 do 4 godzin uzyskano u czworga dzieci spośród sześciorga popuszczających mocz. Wśród dwóch pacjentów, u których nie udało się poprawić trzymania moczu, było jedno dziecko z moczówką nerkową i jedno z niewydolnością zwieracza. Poprawę górnych dróg moczowych uzyskano u wszystkich siedmiorga dzieci z przedoperacyjnym wodonerczem (tab. I). Odpływy pęcherzowo-moczowodowe obserwowane wyjściowo u pięciu pacjentów ustąpiły u czterech, a u jednego obustronnie zmniejszyły się z 5° do 3° (tab. I). Ujścia moczowodowe tego chorego ostrzyknięto pastą teflonową, uzyskując ustąpienie odpływów. Grupa II objęła 5 chorych, u których obserwowano zwiększenie pojemności pęcherza przynajmniej o 50% w stosunku do pojemności wyjściowej ze znaczącym obniżeniem ciśnienia śródpęcherzowego, jednak nie do wartości prawidłowych, lecz do 60 cm H20 (tab. I). Spośród pięciu pacjentów popuszczających mocz przed upływem 2 godzin czterech uzyskało poprawę trzymania. U jednego zaś dziecka z tej grupy brak poprawy związany był z niewydolnością zwieracza. U wszystkich pięciu chorych z grupy II, u których wyjściowo obserwowano wodonercze, uzyskano poprawę stanu górnych dróg moczowych. Jednak wśród nich było jedno dziecko (O.S.*), u którego po 6 latach od czasu augmentacji doszło do pogorszenia stanu górnych dróg moczowych. U tego dziecka wykonano ileocystoplastykę (tab I). U jednego pacjenta z odpływem pęcherzowo-moczowodowym 4° obserwowano jego ustąpienie. Do grupy III zaliczono pięciu chorych, których pojemność pęcherza praktycznie nie uległa zwiększeniu, ale w różnym stopniu obniżyło się ciśnienie śródpęche-rzowe. Wśród trojga dzieci z okresami suchości nie przekraczającymi 2 godzin poprawę trzymania uzyskano u dwóch chorych. U jednego pacjenta brak poprawy w trzymaniu moczu wiązał się ściśle z brakiem znaczącego obniżenia ciśnienia śródpęcherzowego i zwiększenia pojemności pęcherza. Poprawę stanu górnych dróg moczowych obserwowano u dwojga spośród czworga dzieci z wodonerczem; odpływy pęcherzowo-moczowodowe ustąpiły u jednego spośród trojga dzieci. W tej grupie troje dzieci zostało zakwalifikowanych do enterocysto-plastyki. U jednego z pacjentów (C.K.*), nie zgłaszającego się do kontroli przez 4 lata, pojawiło się obustronne wodonercze z brakiem ustąpienia lewostronnego odpływu 5° i przejściowego wzrostu poziomów mocznika i kreatyniny w surowicy krwi, które po ileocystopiastyce uległy obniżeniu. U jednego chorego (K.J.*), u którego wykonano kolocystoplastykę z pozbawieniem jelita błony śluzowej, było to związane z utrzymywaniem się odpływu pęcherzowo-moczowodowego 5° i pogorszeniem stanu górnych dróg moczowych po roku od autoaug-mentacji. U pacjenta (W.A.*) ze schyłkową niewydolnością nerek, dializowanego, u którego dobowa produkcja moczu zaczęła ulegać stopniowemu zmniejszaniu, w obawie przed obkurczeniem pęcherza ze zmniejszeniem jego pojemności i podatności na rozciąganie przed transplantacją nerek, podjęto decyzję o ileocystoplasty-ce (tab I). W grupie IV obejmującej troje dzieci nie uzyskano zwiększenia pojemności ani obniżenia ciśnienia śródpę-cherzowego (tab. I). U jednego pacjenta z tej grupy uzyskano poprawę górnych dróg moczowych mimo utrzymywania się odpływu pęcherzowo-moczowodowego. U tego pacjenta, oraz u drugiego z utrzymującym się odpływem, z dobrym wynikiem ostrzyknięto ujścia moczowodowe pastą teflonową. W związku z niepogarszanicm się stanu górnych dróg moczowych u dzieci z tej grupy, przyjęto postawę wyczekującą, chociaż ci chorzy są potencjalnymi kandydatami do enterocystoplastyki. OMÓWIENIE Autoaugmentacja pęcherza łączy w sobie kilka zalet [3,4,5,6,7,8,9]: 1. prostą technikę, 2. zewnątrzotrzewnowy dostęp, 3. krótki czas operacji, 4. nie wyklucza zastosowania innych metod powiększania pęcherza. Autoaugmentacja nie wymaga specjalnego przygotowania pacjenta do operacji w przeciwieństwie do enterocystoplastyki, do której należy oczyścić przewód pokarmowy z zalegających mas kałowych, stosując odpowiednią dietę oraz wlewy doodbytnicze. Metoda ta eliminuje ponadto wszelkie powikłania związane z resekcją jelita oraz jego przemieszczeniem do układu moczowego [10,11,12]. Ograniczenie operacji tylko do przestrzeni zewną-trzotrzewnowej u dzieci z wodogłowiem i obecnością drenażu komorowo-otrzewnowego ma znaczenie w zmniejszeniu do minimum ryzyka jego zakażenia [3,4,6,7,8,9,13,14]. Niewielka rozległość zabiegu nie obciąża kalekiego, zniekształconego i przykutego do wózka inwalidzkiego dziecka. Jednocześnie zastosowanie tej metody nie wyklucza, przy jej nieskuteczności, zastosowania innych metod powiększania pęcherza takich jak enterocystopla-styka [3,4,6,7,8,9,13,14]. Powikłania wczesne autoaugmentacji ograniczają się tylko do możliwości wystąpienia krótkotrwałego, samoistnie ustępującego przecieku moczu przez ranę [13,14]. Długoletnie obserwacje nie potwierdzają tendencji pęcherza do zmniejszania swojej pojemności wskutek na-pełzania tkanki łącznej na pozbawioną mięśniówki błonę śluzową pęcherza, jak podają niektórzy autorzy, (ryc. 3 A, B i ryc. 4 A, B). Do autoaugmentacji zakwalifikowano ośmioro dzieci z pojemnością pęcherza około 200-300 cc. Głównym celem zastosowanego sposobu leczenia w tych przypadkach było nie tyle zwiększenie pojemności pęcherza, co obniżenie ciśnienia śródpęcherzowego i uwolnienie pacjentów od prowadzonego przez kilka lat mało skutecznego leczenia środkami antycholinergicznymi (ryc. 3 A, B). U 17 chorych (68%) spośród 25 kontrolowanych uzyskano zwiększenie pojemności pęcherza o przynajmniej 50% w stosunku do pojemności wyjściowej i nie miała ona tendencji do zmniejszania się w czasie kilkuletniej obserwacji (ryc. 3 A, B i ryc. 4 A, B). Wysokie ciśnienie śródpęcherzowe obniżyło się w sposób znaczący również u 17 chorych, ale do wartości prawidłowych - u 12 dzieci (48%). W grupie 17 pacjentów ze zwiększeniem pojemności pęcherza i obniżeniem ciśnienia śródpęcherzowego poprawę górnych dróg moczowych uzyskano u 13 dzieci z wodonerczem (tab. I) U 8 dzieci (32%) nie udało się zwiększyć pojemności pęcherza, a u trojga spośród nich - obniżyć ciśnienia śródpęcherzowego. Tylko pięciu pacjentów (20%) wymagało zmiany sposobu postępowania. U dwóch pacjentów zmiana metody leczenia nie była związana z pogorszeniem stanu górnych dróg moczowych. U jednego wynikało to z zaniechania przez rodziców okresowego cewnikowania. Obecność u tego pacjenta tylko jednej nerki zmusiła, w obawie przed jej uszkodzeniem, do wytworzenia przetoki pecherzowo--skórnej. U drugiego ze schyłkową niewydolnością nerek zastosowanie ileocystoplastyki podyktowane było obawą przed obkurczeniem się pęcherza i zmniejszeniem jego podatności po stracie produkcji moczu i w czasie oczekiwania na przeszczep. Biorąc pod uwagę wymienione wyżej czynniki, zakwalifikowanie tego chorego to autoaugmentacji było błędem. Należy podkreślić, że autoaugmentacja nie jest metodą, która powinna być brana pod uwagę u dzieci ze schyłkową niewydolnością nerek jako metoda przygotowująca pęcherz do przyszłej transplantacji. Ważnym elementem leczenia pęcherza neurogenne-go, niezależnie od metody, jest ścisła i długoletnia obserwacja chorych pod kątem stanu górnych i dolnych dróg moczowych. Pozwala to na szybką zmianę z mniej na bardziej skuteczny sposób postępowania w przypadku braku oczekiwanych wyników lub pogarszania się stanu górnych i dolnych dróg moczowych. WNIOSKI: 1. Autouagmentaqa ogranicza dostęp operacyjny tylko do przestrzeni zewnątrzotrzewnowej i przy złym wyniku nie wyklucza zastosowania innych metod powiększania pęcherz;). 2. Autoaugmentacja jest rozsądną alternatywą w stosunku do enterocystoplastyki w wyselekcjonowanej grupie pacjentów. 3. Nic jest godna polecenia jako metoda przygotowująca pęcherz do przyszłej transplantacji w grupie pacjentów z pęcherzem neurogennym i niewydolnością nerek.

piśmiennictwo

  1. 1. Hendren, WH, Hendrcn, RB: Bladder augmentation: experience with 129 children and young adulls. J Uroi, 1990, 144, 445-453.
  2. 2. Singh O, Thomas DG: Enterocystoplasty in the neuropathic bladder. Neurourol Urodyn, 1995, 14, No 1, 5-10.
  3. 3. Cartwright, PC, Snow, B. W: Bladder autoaugmentaiion: Early clinical experience. J Urol, 1989, 142, 505-508.
  4. 4. Cartwright PC, Snow BW: Bladder augmentation: Partial detrusor excision to augment the bladder without use of bowel. J Urol 1989,142,1050-1053.
  5. 5. Elicevik M, Celayir S, Dervisoglu S, Buyukunal SNC: Comparison of different bladder autoaugmenlation techniques in a rabbit model. BJU 1998, 81, 49-54.
  6. 6. Snow BW, Cartwright MD: Bladder autoaugmenlation. Urol Clin North Am, 1996, 23, 323-331.
  7. 7. Stohrer M, Kramer A, Goepel M, Lochner-Ernst D, Kruse D, Rubben H: Bladder autoaugmenlation - an alternative for enlerocystoplasty: preliminary results. Neurourol. Urodyn 14, No 1, 11-23.
  8. 8. Stothers L, Johnson H, Arnold W, Coleman G, Tearle H: Bladder autoaugmenlation by vesicomyotomy in the pediatric neurogenic bladder. Urology 1994, 44, 110-113.
  9. 9. Swami KS, Feneley RCL, Hammonds JC, Abrams P: Detrusor myectomy for detrusor overactivity: a minimum 1-year follow-up. BJU 1998, 81, 68-72.
  10. 10. Filmcr R, Spencer JA: Malignancies in bladder augmentation and intestinal conduits. J Urol 1990, 143, 671-678.
  11. 11. Koch MO, McDougal WS: The pathophysiology of hyperchlore-mic metabolic acidosis after uiinaiy diversion through intestinal segments. Surgery 1985, 98, 561-570.
  12. 12. Smith P, Hardy GT: Carcinoma occuring as a late complication ofileocystoplasty. BJU 1971, 43, 576-579.
  13. 13. Skobejko-Wlodarska L, Strulak K, Nachulewicz P, Szymkiewicz C\\\': Bladder autoaugmenlation in myelodysplastic children BJU 1998, 81, Suppl. 3, 114-116.
  14. 14. Skobejko-Wlodarska L, Strulak K, Nachulewicz P, Szymkiewicz C: Autoaugmenlation of neurogenic bladder. Surgery in Childhood International 1998, VI, No 1, 44-47.

adres autorów

Udia Skobejko-Wlodarska
ul. Kossakowskiego 37 A
04-744 Warszawa
telifax (0-22) 8I5 62 67