english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

WSTĘP Zakażenia układu moczowodowego należą do najczęstszych zakażeń bakteryjnych wieku dziecięcego [1,2]. Najczęściej wykrywaną w wieku niemowlęcym wadą układu moczowego, na tle której dochodzi do odmiedniczko-wego zapalenia nerek, są wsteczne odpływy pęcherzowo--moczowodowe [3,4,5]. Nawracające zakażenia układu moczowego są przyczyną zgłoszenia się do lekarza aż 3%-5% dzieci [6], a odpływ pęcherzowo-moczowodowy jest rozpoznawany u 29%-59% dzieci badanych z powodu infekcji dróg moczowych. Wczesne rozpoznanie i leczenie odpływu zapobiega nefropatii refluksowej [3,7,8,9,10,11]. Typowe odpływy pęcherzowo-moczowodowe u niemowląt ujawniają się w postaciach pełnoobjawowych, w przebiegu objawiając się jako ciężkie biegunki, posocznice, przedłużające się żółtaczki, nawracające stany wysokiej temperatur}\\\'. Rozpoznanie odpływu u niemowląt częściej jest jednak trudne z powodu skąpoobjawowości. U dzieci tych Spostrzega się objawy pozornie nie związane z układem moczowym, np.: niedobory masy ciała, brak łaknienia, wymioty, okresowe zwyżki temperatury ciała, przedłużającą się żółtaczkę [12]. Często w tym okresie popełniane są błędy lekarskie, polegające na podaniu antybiotyku z powodu rzekomej infekcji lub zmiany mieszanki mlecznej. Zapomina się w tych przypadkach o badaniu moczu. Karmienie naturalne na ogół uspakaja lekarza. Tymczasem u tych dzieci objawy wady mogą być nietypowe. Inspiracją niniejszej pracy była obserwowana w praktyce codziennej skąpoobjawość w przebiegu infekcji dróg moczowych na tle odpływów pęcherzowo-moczowod-owych u niemowląt karmionych naturalnie. CEL PRACY Celem pracy jest ukazanie, jak karmienie naturalne może wpłynąć na nietypowy i skąpoobjawowy obraz infekcji dróg moczowych w przebiegu odpływów pęcherzo-wo-moczowodowych u niemowląt. MATERIAŁ I METODY Przedmiotem obserwacji było pięcioro niemowląt wieku od 3-7 miesiąca życia, diagnozowanych w Klinice Ogólnopediatrycznej, Przyklinicznej Poradni Gastroen-tcrologicznej Śląskiego Centrum Pediatrii w Zabrzu i w Przyklinicznej Poradni Urologicznej. Dzieci obserwowano w latach 1990-1995. Diagnostykę radiologiczną (cystografia mikcyjna) przeprowadzono w Pracowniach Zakładu Radiologii. Potwierdzenie diagnozy i prowadzenie urologiczne dzieci odbywało się w Przyklinicznej Poradni Urologicznej. Po rozpoznaniu odpływów dzieci prowadzone były przez pediatrę i urologa. Po dwunastomiesięcznym leczeniu zachowawczym (odkażanie dróg moczowych i okresowe cewnikowanie) wykonywano kontrolną cystografię mikcyjna. WYNIKI U pięciorga niemowląt w pierwszym półroczu życia rozpoznano ostatecznie odpływy pęcherzowo-moczow-odowe. U trójki dzieci były to wysokie obustronne odpływy. U dwojga dzieci były to odpływy jednostronne 11° i III0 (tab. 2). Wszystkie dzieci pochodziły z I ciąży i prawidłowego porodu. Wszystkie matki karmiły naturalnie i nie miały problemów z ilością pokarmu. Obserwowano cztery dziewczynki i jednego chłopca (tab. 1). Zasadniczym powodem zgłaszania się matek było ich zaniepokojenie stanem dziecka. U dwojga dzieci była to przedłużająca się żółtaczka z podwyższonym poziomem bilirubiny (42mmol/l, 81 mol/l). U dwójki - słabe łaknienie i słaby przyrost masy ciała. U jednego dziecka występowały nawracające epizody biegunki (tab. 1). Dzieci te nie miały stanów gorączkowych ani odchyleń od normy w badaniu fizykalnym poza tym, że u trojga niemowląt stwierdzono niedobory masy ciała poniżej 15 centyla. Mimo znacznego stopnia odpływu zmiany w osadzie moczu wystąpiły tylko u dwojga dzieci. Badanie bakteriologiczne moczu u wszystkich dzieci wykazało znamienną bakteriurię. U żadnego z dzieci nie wykazano badaniem ultrasonograficznym zmian w układzie moczowym. O rozpoznaniu zdecydowała cystografia mikcyjna. Po dwunastomiesięcznym leczeniu zachowawczym objawy odpływów ustąpiły u wszystkich dzieci. Objawy chorobowe, które były przyczyną kierowania dziecka do badań, ustąpiły w pierwszych dwu miesiącach leczenia. OMÓWIENIE Na skąpoobjawowy przebieg zakażenia dróg moczowych na tle odpływu pęcherzowo moczowodowego u opisanych niemowląt niewątpliwie wpływ miało karmienie pokarmem matki. Karmienie naturalne poprawia stan odporności humo-ralnej i komórkowej niemowlęcia. Najważniejszą, ale nie jedyną rolę spełniają makrofagi i immunoglobuliny zwłaszcza klasy IGA. Makrofagi zawarte w mleku matki fagocy-tują bakterie i syntezują składowe C3 i C4 dopełniacza. Immunoglobuliny mleka matki, a szczególnie immu-noglobulina IgA, współdziałają z lizosomem w bakteriobójczym działaniu na bakterie z gatunku E. coli [13]. Przeciwko zakażeniom E. coli działa również laktofe-ryna, wiążąc żelazo komórki bakteryjnej [14]. W literaturze polskiej Welc i wsp. [14] podają, że u 10,5% niemowląt hospitalizowanych w klinice do trzeciego miesiąca życia rozpoznano zakażenia dróg moczowych. Autorka ta podaje również, że u 50% z tych dzieci rozpoznano wadę bez współistniejącego zakażenia. U dzieci tych, podobnie jak w naszym materiale, obserwowano niespecyficzne objawy np.: brak przyrostu masy ciała, niedokrwistość, żółtaczka. W materiale rym, podobnie jak w naszym, czynnikiem etiologicznym zakażenia była E. coli. Analogiczne dane podają i inni autorzy [15]. Szmoyer [16] podkreśla, że u dzieci, mimo znacznej przeszkodowej wady układu moczowego, wyniki badań moczu są względnie prawidłowe, choć występować może niewielki białkomocz. Zmniejszenie przepływu doprowadza do bakteriurii. Najważniejszym objawem nefropatii przeszkodowej jest upośledzenie zdolności zagęszczenia moczu. Zbyt rzadko wykonuje się oznaczenie ciężaru gatunkowego moczu. Najnowocześniejszym sposobem wczesnego rozpoznania wad dróg moczowych jest badanie ultrasonogra-ficzne w czasie ciąży [12,16]. W diagnostyce wad układu moczowego u dzieci podstawowym badaniem obrazowym pozostaje ultrasonografia [4,17]. Nowoczesna diagnostyka stopnia uszkodzenia nerek to scyntygrafia z użyciem DMSA (dimerkapto-succinic acid.) [3,18,19]. W piśmiennictwie dość rzadko poruszany jest problem zakażeń asymptomatycznych na tle re-fluksu [18,20], W dostępnej literaturze nie znaleźliśmy opisu skąpo-objawowych odpływów pęcłierzowo-moczowych u dzieci karmionych naturalnie. Badaniem decydującym o rozpoznaniu odpływu jest cystografia mikcyjna. W naszym materiale, mimo doświadczenia badających, nie stwierdzono zmian w obrazie ultrasonograficznym. Wczesne rozpoznanie i wdrożenie leczenia zapobiegło powstaniu nefropatii reflukso-wej, co potwierdziły badania odległe. Wnioski 1. Niewyjaśnione stany braku łaknienia, niedoborów masy ciała czy przedłużającej się żółtaczki u niemowląt w pierwszym półroczu życia karmionych naturalnie wymagają diagnostyki w kierunku odpływów pę-cherzowo-moczowodowych. 2. Brak lub niewielkie zmiany w moczu u niemowląt karmionych naturalnie nie wykluczają obecności wad wrodzonych w drogach moczowych. 3. Karmienie naturalne zwiększa odporność niemowlęcia i poprawia wyniki leczenia zakażeń dróg moczowych.

1. 1. Wyszyńska T: Zakażenia układu moczowego u dzieci. PZWL Warszawa 1982.
2. 2. Wyszyńska T, Zakażenia układu moczowego u dzieci. Klin Ped 1994, 2, 1,17-25.
3. 3. Polito, -C, Rambaldi, -p-F, Mansi, -L, Di-Toro, -R, La-Manna-A: Unilateral vesicoureieiic reflux: Low prevalence of contralateral renal damage. J Pcdiatr 2001, 138 (6); 875-9.
4. 4. Rejszyc P, Pedlich M: Diagnostyka obrazowa chorób nerek i dróg moczowych u dzieci. Klin Ped 1994, 2, 1, 10-16.
5. 5. Sillcn U: Vesicoureteral reflux in infants. Pediatr-Ncphrol 1999; 13 (4): 355-61.
6. 6. Słowik M, Bichowicz-Hilger A, Gotcbek B, Nowakowska K: Wady dróg moczowych jako przyczyna nawracających zakażeń układu moczowego u dziewcząt. Ped pol 1994, LXIX, 11, 939-943.
7. 7. Hodson CJ, Edwords D: Chronic pyelonephritis and vesico ureteric re/lux. Clin Radiol 1960, 11, 219-231.
8. 8. Jodal U, Hansson S: Diagnostyka zakażeń układu moczowego. Aktualności Pediatryczne 1992, 1, 1, 121 - 126.
9. 9. Olbing H: Vesico-uretheric reflux and the kidney. Nephrol 1987,1,638-646.
10. 10. Sweeney, -B; Cascio, -S; Vclayudham, -M; Puri, P. J Urol 2001; 166 (2): 648-50.
11. 11. Zajączkowska M, Zinkiewicz Z, Duda B, Kołacz A; Szajncr-M-ilart I: Zaburzenia anatomiczne i czynnościowe dróg moczowych u dzieci z zakażeniem układu moczowego. Pol Merkuriusz Lek 2001; 10 (58): 213-5.
12. 12. Sieniawska M: Zasady wczesnego rozpoznania wad układu moczowego. Klin Ped 1994, 2, 1, 8-9.
13. 13. Szotowa W: Znaczenie swoistości gatunkowej mleka ludzkiego w kannieniu naturalnym niemowląt. Ped Pol 1993, LXVIII, 5,7-10.
14. 14. Welc-Dobies J, Fracka B, Nowakowska M, Zajbt J: Zakażenia i wady układu moczowego u niemowląt w pimwszym tiymestrzc życia. Materiały drugiego francusko-polskiego spotkania pediatrycznego. Warszawa 1994, 45-47.
15. 15. Kamińska W, Dzierżanowska D: Zakażenia układu moczowego, etiologia, diagnostyka. Klin Ped 1994, 2, 1,4-7.
16. 16. Hclin J, Persson P: Prenatal diagnosis of urinary tract abnormalities by ultrasound. Pediatrics 1986,78, 879-884.
17. 17. Smoyer WF: Urinary tract obstntction in children. Clinical pediatrics 1992, 31,109-119.
18. 18. Bachelard, M, Sillen U; Hansson S; Hcrmansson G; Jodal U, Jacobsson B: Urodynamic pattemF in asymptomatic infants: siblings of children with vesicoureteral reflux. J Urol 1999; 162 (5): 1733-7.
19. 19. Goldma M, Bislritzer T Home T, Zoareft I, Aladjcm M: The etiology of renal scars in infants with pyelonephritis and vesicoureteral reflux. Pediatr Nephrol 2000; 14 (5): 385-8.
20. 20. Hansson S, Brandstrom P, Jodal U, Larsson P: Low bacterial counts in infants with urinary tract infection. J Pediatr 1998; 132 (1): 180-2.

Krystyna Karczewska
Klinika Pediatrii Śląskiej Akademii Medycznej
ul. 3 Maja 13-15
4I-800 Zabrze