english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

W ostatnim dniu Cornel Salzburg Seminar in Urology, podczas wideokonferencji ze swoim macierzystym szpitalem, prof. Ernest Sosa zaprosił najaktywniejszych uczestników seminarium do odbycia stażu w Nowym Yorku. Od 14 maja do 1 czerwca 2001 roku przebywałem na Oddziale Urologii Weill Medical College New York Presbiterian Hospital, mieszczącym się w centrum Manhattanu przy 68. wschodniej ulicy, naprzeciw słynnego Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. Szpital został utworzony w XVIII wieku przez Króla Jerzego. Obecny imponujący ponad trzydziestopiętrowy główny gmach szpitala został wzniesiony w 1932 r. Z najwyższych pięter tej ogromnej budowli, położonej tuż nad brzegiem East River, roztacza się wspaniały widok na cały Manhattan. Najnowsza część, mieszcząca kompleks operacyjny i część dla pacjentów hospitalizowanych, liczy zaledwie trzy lata, co może świadczyć o dążności do stałego rozwoju i unowocześniania tej instytucji. Ze względu na obowiązujące w USA przepisy, które nie dopuszczają do procedur medycznych lekarzy bez licencji w danym stanie, zostałem zaakceptowany jako obserwator medyczny. Mogłem swobodnie poruszać się po całym szpitalu, również po salach operacyjnych, zadawać pytania i pilnie obserwować dzień powszedni amerykańskich urologów. Znalazło to odbicie w obszernej dokumentacji fotograficznej (zrobiłem ponad 600 zdjęć cyfrowych, głównie podczas zabiegów operacyjnych). Budynek jest pilnie strzeżony przez firmę ochroniarską. Swobodę poruszania zapewniała mi specjalna karta magnetyczna ze zdjęciem i zeskanowanym podpisem, którą w pierwszym dniu pobytu wykonano na zlecenie mojego opiekuna. Szpital ma 670 łóżek, zatrudnia ponad 2500 ludzi, w tym około 500 lekarzy, prowadzi duży dział pomocy doraźnej ze specjalistycznym transportem lotniczym i naziemnym. W centralnym bloku operacyjnym, wybudowanym według najnowszych tendencji, mieści się 30 sal dla różnych specjalności zabiegowych. Oddział urologii składa się z obszernej części ambulatoryjno-diagnostycznej oraz 60. łóżkowego oddziału. Sale jedno- i dwu osobowe wyposażone są w węzeł sanitarny oraz w telefon i telewizor. Część ambulatoryjna mieści się na IX piętrze głównego gmachu. W jej skład wchodzą pokoje do przyjmowania pacjentów oraz część diagnostyczna z dwiema salami RTG, pracownią urodynamiki, salami endoskopo-wymi (obie mają RTG z ramieniem C, tylko dwa giętkie cystoskopy), aparatem do litotrypsji typu Dornier. Tutaj też wykonuje się zabiegi i procedury endourologiczne, takie jak URS, PCTL czy też wymianę lub założenie cewnika „DJ\\\". Organizacja pracy jest odmienna od spotykanej w Polsce. Każdy z jedenastu urologów jest całkowicie odpowiedzialny za swoich pacjentów. Sam decyduje o konieczności przyjęcia, rodzaju stosowanego leczenia oraz terminie wypisu. Nie ma wspólnego obchodu ani odprawy. Obowiązuje dość wąska specjalizacja. Poszczególni urolodzy wykonują zabiegi związane bezpośrednio z ich polem zainteresowań, inne pozostawiając swoim kolegom. Emerytowanym szefem Oddziału Urologii jest prof. E. Darracott Vaughan Jr., prezydent elekt American Urological Assotiation. Kolejne miejsca w hierarchii oddziału zajmują: prof. Peter Schlegel (Acting Chairman) i mój opiekun prof. R. Ernest Sosa (Vice-Chai-rman). W oddziale pracuje dziesięciu urologów i czternastu rezydentów. Urolodzy zajmują się poszczególnymi działami urologii: niepłodność (2), zaburzenia wzwodu (2), urologia kobieca (2), onkologia (2), urologia dziecięca (2), laparoskopia i endourologia (2) oraz 14 rezydentów. Zespół ten wykonuje 3500 operacji rocznie. Profesor Ernest Sosa, wspólnie ze swoim wychowankiem dr. Josephem Del Pizzo, prowadzi Pododdział En-dourologii i Leczenia Kamicy (Brady Stone Centre) oraz Chirurgii Laparoskopowej. W leczeniu kamicy oferuje swoim pacjentom pełny zakres zabiegów: PCNL, URS, ESWL oraz procedury z użyciem lasera holmowego. Wykonuje się tam około 500 tego typu operacji rocznie. Prof. Sosa największą jednak uwagę przywiązuje do laparoskopii i opracowanej przez siebie metody laparaskopo-wych zabiegów z wprowadzeniem ręki operatora do jamy brzusznej (Hand Assisted Laparoskcopy - HAL). Nacięcie, przez które wprowadza się dłoń, jest równe numerowi rękawicy i zabezpieczane przez specjalny rękaw foliowy nakładany na rękę operatora i podstawę przyklejaną do skóry operowanego. Takie zabezpieczenie chroni przed wypływaniem gazu z jamy otrzewnowej. Metoda HAL ma zastosowanie w operacjach guzów moczowodu (nephroureterectomia), guzów nadnerczy, guzów nerek oraz przy pobieraniu nerki od zdrowego dawcy. Dając możliwość dość szybkiej nauki (tzw. krótka krzywa uczenia), ma prawie wszystkie zalety konwencjonalnej laparoskopii (metoda zostanie opisana w artykule poglądowym w „Urologii Polskiej\\\"). New York Presbiterian Hospital wykonuje około 200 zabiegów laparaskopowych rocznie. Dzień pracy prof. Sosy rozpoczyna się o godzinie siódmej rano. Należy tu dodać, że mieszka on pod Nowym Jorkiem, a dojazd do pracy zajmuje mu godzinę. Rano prof. Sosa kieruje swoje pierwsze kroki na oddział, gdzie odwiedza swoich pacjentów. Każdemu poświęca dostateczną ilość czasu, zdając sobie sprawę, że samopoczucie pacjenta w dużej mierze zależy od dobrej komunikacji z lekarzem. Było to miłym zaskoczeniem, ponieważ wydawało mi się, że w kraju, w którym wszystko przekłada się na koszty, lekarz nie ma czasu na dłuższą rozmowę z pacjentem. Bezpośrednią opiekę pooperacyjna nad pacjentami sprawują rezydenci; oni również przygotowują chorych do zabiegu. Po wizycie lekarze udają się na blok operacyjny. Operacje rozpoczynają się o 7.30, i jest to czas nacięcia skóry, a nie początek znieczulenia. Urolodzy mają do swojej dyspozycji codziennie dwie lub trzy sale operacyjne w trzydziestosalowym centralnym bloku operacyjnym. Ponadto zabiegi odbywają się w kilku salach endoskopowych. Skład zespołu operującego jest zazwyczaj nieliczny, ponieważ nawet skomplikowane zabiegi wykonuje zazwyczaj dwóch lekarzy: specjalista i rezydent. Pomaga im instrumentariuszka (bardzo często instrumentariusz) niekiedy zaś asystuje im student. Plan operacyjny jest szczegółowo opracowywany i zawiera orientacyjny czas trwania zabiegów. W większości przypadków operatorem jest rezydent; specjalista asystuje, nie szczędząc cennych, a niekiedy cierpkich uwag swojemu podopiecznemu. Wspomniałem już o liczeniu kosztów, które odbywa się bardzo skrupulatnie. Każdy pacjent w momencie przyjęcia do szpitala otrzymuje kartę magnetyczną. Wszelkie procedury medyczne są wykonywane dopiero po jej wczytaniu do terminala. Dotyczy to np. zużycia leków i materiałów. Hospitalizacja trwa zazwyczaj krótko, wiele procedur jest wykonywanych w trybie ambulatoryjnym lub w trybie pobytu jednodniowego. Lekarze mają do dyspozycji bardzo nowoczesny sprzęt: nóż harmoniczny, Ligasure, staplery, doskonałej jakości aparaty RTG z ramieniem C i możliwością zatrzymywania obrazu. Nawet skomplikowane operacje przebiegają sprawnie. Z zaskoczeniem obserwowałem operację wszczepienia protezy hydraulicznej członka, którą wykonano w ciągu 35 minut. Nie ma jednak mowy o nadmiernym pośpiechu. Niektóre operacje trwają bardzo długo. Zaproszono mnie do obserwacji zabiegu limlade-nektomii i jednoczasowej resekcji płuca u czterdziestoletniego pacjenta po operacji guza jądra. Zabieg rozpoczął się o 11.00, a zakończył o 22.00. Cięcie linii środkowej jamy brzusznej przedłużono na lewą stronę klatki piersiowej. Torakochirurg usunął za pomocą staplera zmiany z płuca (ujemny brzeg potwierdzano w histopatologicznym badaniu doraźnym). Następnie wykonano drobiazgową limfadenectomię z resekcją żyły czczej. W czasie zabiegu pomocne okazują się specjalne powiększające okulary operacyjne, a także światłowodowe lampy czołowe. Okulary operacyjne są sprzętem indywidualnym, starannie przechowywanym w futerałach. Najtańsze okulary kosztują 500 dolarów. Lampy czołowe również należą do poszczególnych lekarzy. Są one wyposażone w długie światłowody podłączane do typowego źródła światła. Dzięki tym udogodnieniom nie istnieje problem źle ustawionych lamp operacyjnych. Na uwagę zasługuje wielka dbałość o estetykę. Nie używając właściwie szwów skórnych, zakłada się zbliżający szew śródskórny a następnie zbliżone brzegi skórne zabezpiecza się steristripami. Dzięki temu efekt kosmetyczny jest bardzo dobry. Tak postępuje się niezależnie od wieku pacjentów. Po zakończeniu operacji profesor udaje się do swojego biura. Jest to cała instytucja. Dwóch lekarzy prof. Ernest Sosa i dr Josephe Del Pizzo wspomaganych jest przez trzy sekretarki i jedną pielęgniarkę administracyjną, które zajmują się wszelkimi sprawami formalnymi. Do ich obowiązków należy archiwizacja danych medycznych, umawianie pacjentów na wizyty kontrolne i pierw-szorazowe konsultacje, kontakty z dziekanatem oraz dyrekcją szpitala. Dr Sosa dużo czasu poświęca pracy naukowej, przygotowując m. in. liczne publikacje oraz prezentacje na zjazdy. Na ostatnim AUA Annual Meeting w Anahaim był dyrektorem jednego z kursów dotyczących laparoskopii. Sporo czasu zajmuje również korespondencja. Codziennie z całego świata nadchodzi pocztą elektroniczną około dwudziestu wiadomości wymagających odpowiedzi. Ułatwieniem jest oczywiście to, że wszystkie komputery są podłączone do Internetu on-line. Dzień pracy w klinice kończy się między godziną szóstą a siódmą wieczorem wizytą w oddziale. Niektóre zagadnienia profesor opracowuje po powrocie do domu, korzystając ze swojego przenośnego komputera. W każdy czwartek o godzinie 18.00 odbywa się spotkanie kliniczne, na którym specjaliści i rezydenci dyskutują nad ciekawymi przypadkami i poruszają aktualne problemy naukowe. Okres rezydentury nie należy do najłatwiejszych. W ciągu każdego roku adept urologii, oprócz wykonania kilkuset operacji, musi zdać kilka cząstkowych egzaminów testowych oraz przygotować prezentacje, dotyczące zagadnień przeglądowych. Rezydent musi także wykazać się znajomością najnowszego piśmiennictwa. Do wszystkich spotkań rezydenci przygotowują się bardzo rzetelne. Prezentacja wspomagana jest zdjęciami i przezroczami, dotyczącymi diagnostyki omawianej jednostki chorobowej, diagnostyki różnicowej, itp. Zauważyłem jednak, że intensywny tryb życia zdecydowanie odbija się na kondycji adeptów urologii. W czasie prezentacji mimo całej atrakcyjności tematów wielu rezydentów zapadało w krótkie drzemki... Po zakończeniu pracy i w weekendy zwiedzałem Nowy York, miasto, które może być symbolem nowoczesnej cywilizacji. Wszechobecne drapacze chmur zrobiły na mnie ogromne, choć lekko przygnębiające wrażenie. Przeciwwagą dla wielopiętrowych wieżowców jest rozległy Central Park oraz zadowolone i roześmiane twarze nowojorczyków. Z każdym dniem powiększałem moją dokumentację fotograficzną. Znajduje się w niej około 50 zdjęć wykonanych z dachu południowej wieży World Trade Centre, która runęła 11 września 2001 w wyniku ataku terrorystów. Obecnie fotografie te mają już wartość historyczną.

Sławomir Paweł Woźniak
Katedra i Klinika Urologii Akademii Medycznej
pi. 1 Maja 8
50-043 Wroclaw