Urazy zewnętrzne i jatrogenne pęcherza moczowego zaopatrzone w oddziałach urologii w Polsce w latach 1995-1999
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2002/55/2.

autorzy

Zygmunt F. Dobrowolski ¹, Wacław Lipczyński ¹, Jacek Kusionowicz ¹, Piotr Jakubik ¹, Barbara Dobrowolska ¹, Leszek Brongel ²: ¹ Katedra i Klinika Urologii Collegium Medicum UJ w Krakowie Kierownik kliniki: prof, dr hab. Zygmunt F. Dobrowolski
² II Katedra Chirurgii Ogólnej Collegium Medicum UJ w Krakowie Kierownik katedry: prof, dr hab. Danuta Karcz

słowa kluczowe

pęcherz moczowy, urazy

streszczenie

Wstęp. Uszkodzenia pęcherza moczowego towarzyszą najczęściej urazom miednicy lub są wywołane urazami jalrogennymi.

Materiał i metoda. Analizie poddano wyniki ankiety, która dotyczyła oceny urazów pęcherza moczowego, leczonych w latach 1995-1999 w 61 oddziałach urologicznych w Polsce.

Wyniki. W okresie 5 lat zarejestrowano 512 osób z uszkodzeniami pęcherza moczowego. U 210 (41,0%) przyczyną uszkodzenia pęcherza były urazy komunikacyjne, u ośmiu (1,6%) przysypanie lub zgniecenie, u 40 (7,8%) upadek z wysokości, u 251 (49,0%) uraz jatrogenny i u trzech chorych (0,6%) rana postrzałowa. Spośród 261 niejatrogennych urazów pęcherza 41 (15,8%) było wywołanych złamaniami kości miednicy. Równoczesne uszkodzenie pęcherza i cewki tylnej odnotowano u 36 osób, co stanowi 13,7% tych urazów, a 7% wszystkich urazów. Urazy jatrogenne powstały u 98 chorych (39,0%) na oddziale urologicznym, u 130 (51,8%) kobiet w oddziale ginekologicznym i u 23 osób (9,2%) na oddziale chirurgicznym. Do urazu otwartego doszło u 102 chorych (20,0%), a zamkniętego u 372 (72,6%). Stłuczenia pęcherza moczowego zarejestrowano u 38 chorych (7,4%). Uszkodzenia śród-otrzewnowe stanowiły 44,0% (225 osób), a zewnątrzotrzewnowe 56,0% (287 chorych). W diagnostyce urazów wykonano 455 (88,8%) badań ultasonograficznych jamy brzusznej, 266 (51,9%) urografii, 388 (75,7%) cystografii, 15 (2,9%) tomografii komputerowych. Czas od urazu do rozpoznania wahał się w granicach od 0,5 do 124 godzin. Przy zaopatrywaniu uszkodzenia jednowarstwowe zeszycie pęcherza zastosowano u 51 chorych (10,0%), dwuwarstwowe u 461 chorych (90,0%), drenaż okotopęcherzowy zastosowano u 468 (91,4%) osób, a kontrolę jamy otrzewnowej u 232 (45,3%) osób. Czas leczenia wahał się od 7 do 70 dni, średnio: 14 dni. Do niepowodzenia leczenia, zakończonego zgonem, doszło u siedmiu osób (1,4%).

Wnioski. W prezentowanym materiale duży odsetek 49,0% (251 chorych) stanowiły urazy jatrogenne, z czego 51,8% powstało w oddziałach ginekologiczno-polożniczych. Z tego względu konieczne jest szkolenie lekarzy z zakresu podstawowych operacji urologicznych. Najczęściej stosowaną metodą diagnostyczną było badanie ultrasonograficzne, a nie cystografia wstępująca, którą zalecamy wykonywać w co najmniej dwóch projekcjach przy wypełnieniu pęcherza do 300 ml roztworem kontrastującym. Obowiązuje wykonanie zdjęcia przeglądowego pęcherza po jego opróżnieniu z kontrastu. Celowym badaniem u chorych z towarzyszącym złamaniem kości miednicy jest komputerowa tomografia spiralna (CT-S) z analizą wirtualną obrazu, poprzedzająca postępowanie operacyjne. Proponujemy dwuwarstwowe szycie pęcherza moczowego z założeniem drenażu.

Wstęp Uszkodzenia pęcherza moczowego towarzyszą najczęściej, poza urazami jatrogennymi, urazom miednicy, które są spowodowane wypadkami komunikacyjnymi, a także urazami związanymi z postępem technicznym we wszystkich dziedzinach życia [1,2]. Postępowanie z chorym, zarówno w okresie bezpośrednio po zdarzeniu, jak i sposób zaopatrzenia urazu pęcherza moczowego, mają duże znaczenie w późniejszym funkcjonowaniu tego narządu [1,2,3]. MATERIAŁ I METODA Analizie poddano wyniki ankiety, oceniającej diagnostykę i leczenie urazów pęcherza moczowego osób, które były hospitalizowane w 61 oddziałach urologicznych w Polsce w latach 1995-1999. WYNIKI W okresie 5 lat zarejestrowano 512 osób z uszkodzeniami pęcherza moczowego. U 210 chorych (41,0%) przyczyną uszkodzenia pęcherza były urazy komunikacyjne, u ośmiu (1,6%) przysypanie lub zgniecenie, u 40 (7,8%) upadek z wysokości, u 251 (49,0%) uraz jatro-genny i u trzech chorych (0,6%) rana postrzałowa (ryc. 1). Spośród 261 niejatrogennych urazów pęcherza 41 (15,8%) było wywołanych złamaniami kości miednicy. Równoczesne uszkodzenie pęcherza i cewki tylnej odnotowano u 36 osób, co stanowi 13,7% tych urazów, a 7% wszystkich urazów pęcherza. Urazy jatrogenne powstały u 98 chorych (39,0%) w oddziale urologicznym, u 130 (51,8%) kobiet w oddziale ginekologicznym i u 23 osób (9,2%) w oddziale chirurgicznym (ryc. 2). We wszystkich przypadkach uszkodzenia pęcherza moczowego do urazu otwartego doszło u 102 chorych (20,0%), a zamkniętego u 372 (72,6%). Stłuczenia pęcherza moc/owego obserwowano u 38 chorych (7,4%) (ryc. 3). Uszkodzenia śródotrzewnowe stanowiły 44,0% (225 osób), a zewnątrzotrzewnowe 56,0% (287 chorych). W diagnostyce urazów wykonano 455 (88,8%) badań ul-tasonograficznych jamy brzusznej, 266 (51,9%) urografii, 388 (75,7%) cystografii, 15 (2,9%) tomografii komputerowych (ryc. 4). Czas od urazu do rozpoznania wahał się w granicach od 0,5 do 124 godzin. Przy chirurgicznym zaopatrywaniu uszkodzenia jednowarstwowe zeszycie pęcherza zastosowano u 51 chorych (10,0%), dwuwarstwowe u 461 chorych (90,0%), drenaż okołopęcherzowy zastosowano u 468 (91,4%) osób, a kontrolę jamy otrzewnowej u 232 (45,3%) osób (ryc. 5). Czas leczenia wahał się od 7 do 70 dni, średnio: 14 dni. Do niepowodzenia leczenia zakończonego zgonem doszło u 7 osób (1,4%). DYSKUSJA W prezentowanym materiale 15,8% urazów pęcherza było wywołanych złamaniami kości miednicy. W materiale Cassa [4], obejmującym urazy zewnętrzne, 83% uszkodzeń pęcherza było związanych ze złamaniem kości miednicy, podobnie jak w pracy Brosmana 72% [5]. Równoczesne uszkodzenie pęcherza i cewki tylnej odnotowano u 13,7% osób i, podobnie jak w materiale dc Ma- % tosa [6], odsetek ten oscylował pomiędzy 8% a 169 Uszkodzenia śródotrzewnowe stanowiły 44,0%, a ze-wnątrzotrzewnowe 56,0%. Stłuczenia pęcherza moczowego zarejestrowano w 7,4%. W pracy A. S. Cassa [4] analizowano 17% uszkodzeń zewnątrzotrzewnowych, 8% wewnątrzotrzewnowych, 2% wewnątrzotrzewnowych i zewnątrzotrzewnowych oraz 73% stłuczeń. W diagnostyce wykonano 88,8% badań ultasonograficznych jamy brzusznej, 75,7% cystografii, 51,9% urografii, 2,9% tomografii komputerowych. W materiale A. S. Cassa [4] metodą z wyboru była cystografia wstępująca, a w przypadku podejrzenia uszkodzenia wielonarządowego - tomografia komputerowa z kontrastem. WNIOSKI W prezentowanym materiale duży odsetek 49,0% (251 chorych) stanowiły urazy jatrogenne, z czego 51,8% powstałe w oddziałach ginekologiczno-polożniczych. Z tego względu konieczne jest szkolenie lekarzy z zakresu podstawowych operacji urologicznych i przestrzeganie zasady cewnikowania chorej przed operacjami miednicy mniejszej. Najczęściej stosowaną metodą diagnostyczną było badanie ultrasonograficzne, a nic cystografia wstępująca, którą zalecamy wykonywać w co najmniej dwóch projekcjach przy wypełnieniu pęcherza do 300 ml roztworem kontrastującym. Obowiązuje wykonanie zdjęcia przeglądowego pęcherza po jego opróżnieniu z kontrastu. Celowym badaniem u chorych z towarzyszącym złamaniem kości miednicy jest komputerowa tomografia spiralna (CT-S) z analizą wirtualną obrazu, poprzedzająca postępowanie operacyjne; może ona ułatwić właściwe zaplanowanie operacji naprawczej. Powyższa propozycja ma specjalną wartość u chorych z wklinowaniem tkanek miękkich między odłamy kostne, gdyż umożliwia oszczędne i minimalnie inwazyjne postępowanie chirurgiczne u takich chorych.

piśmiennictwo

1. Borkowski A, Borówka A: Urazy narządów miednicy mniejszej i zewnętrznych narządów płciowych. PZWL 1990.
2. Dvoracck J: Menagemeni of urinary bladder trauma. European School of Urology. Ill International Galician Urological Meeting. 2000, 47-51.
3. Monstrey S, van der Werken C, Debruyne FM. Goris R.T: Emergency management of lower urinary tract injuries. Netherlands J Surg 1987; 39, 6: 179-184.
4. Cass AS: The multiple injured patiem willi bladder trauma. J Trauma-Injury Inf and Crit Care 1984; 24,8: 731-734.
5. Brosman SA, Paul JG: Trauma of the bladder. Surg Gyn and Obst 1976; 143,4:605-608.
6. dc Matos S, Coutinho AM, Rosa G, Neves J: Injuries to the urinary tract Source. Act Med Portug 1999; 12,1-3:49-56.

adres autorów