english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

WSTĘP Endometrioza (gruczolistość) jest częstą chorobą ginekologiczną, charakteryzującą się patologicznym wzrostem tkanki endometrium poza jamą macicy. Stwierdzono, że 10% miesiączkujących kobiet jest obciążonych tą chorobą [1]. W większości przypadków rozpoznawana jest pomiędzy 25. a 40. rokiem życia. Do najczęstszych miejsc w miednicy mniejszej, w których dochodzi do wszczepienia endometrium należą więzadła krzyżowo-macic-zne, obłe i szerokie macicy, jajniki, jajowody, szyjka macicy, pochwa i jama Douglasa. W układzie moczowym endometrioza występuje w około 1,2% przypadków, a narządem zwykle przez nią zajętym jest pęcherz moczowy [2,3]. Endometrioza moczowodu zdarza się znacznie rzadziej i dotyczy zwykle odcinka przebiegającego w obrębie miednicy [4,5]. Opisano tylko jeden przypadek endo-metriozy górnego odcinka moczowodu [6]. Objawy kli- niczne związane są z cyklicznością zmian w tkance enclo-metrialnej, zachodzących pod wpływem sterydowych hormonów płciowych (estrogenów, gestagenów i androge-nów, dla których receptory obecne są w błonie śluzowej macicy i ogniskach ekotopowych endometrium). Do najczęstszych objawów należą: clysuria, ból podbrzusza, parcia naglące, częstomocz i krwiomocz, pojawiające się zwykle parę dni przed rozpoczęciem krwawienia miesięcznego i ustępujące wraz z jego zakończeniem. Endometrioza moczowodu może powodować poszerzenie górnego odcinka dróg moczowych wskutek zewnętrznego ucisku lub zwężenia światła przez tkanki endometrialne, rosnące wewnątrz moczowodu i często naciekające błonę mięśniową [7]. Rozpoznanie stawia się na podstawie cykliezności objawów i obrazu cystoskopowego. Histologiczne utkanie odpowiada błonie śluzowej trzonu macicy. Zdarza się, że badanie mikroskopowe nie potwierdza bezspornego rozpoznania klinicznego [2]. OPIS PRZYPADKU Chora E. K. lat 48 (nr historii choroby 4594/98) została przyjęta do Kliniki Urologii CMKP w Warszawie z powodu wodonercza prawostronnego, marskości pęcherza moczowego i podejrzenia endometriozy układu moczowego. W przeszłości skarżyła się na krwiomocz makroskopowy, który występował cyklicznie podczas trwania miesiączki, towarzyszył mu częstomocz oraz bóle podbrzusza i obu okolic lędźwiowych. Dziesięć lat wcześniej wykonano u chorej obustronną operację przeciwodpływową sposobem Cohen\\\\\\\'a z powodu odpływu pęcherzowo-moczowod-owego 111° po stronie lewej i zwężenia śródściennego odcinka moczowodu prawego. Po operacji wytworzyła się przetoka pęcherzowo-skórna, zamykająca się okresowo jedynie dzięki przerywanemu cewnikowaniu, a następnie poprzez wymuszone przez pacjentkę utrzymywanie w pęcherzu cewnika Foley\\\\\\\'a. Dwukrotne badanie cystoskopowe wykazało obecność płaskiej, przekrwionej wyniosłości o nierównej powierzchni, o średnicy około 2,5 cm na przedniej ścianie pęcherza. W pobranych wycinkach stwierdzono rozległy naciek zapalny, nie znaleziono jednak ognisk endometriozy. Mimo to, biorąc pod uwagę przebieg kliniczny, zdecydowano się na sześciomiesięczne leczenie Ryc. 1. Urografio: znaczne poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego nerki prawej oraz moczowodu prawego z cechami zwężenia w dolnym jego odcinku, z opóźnionym wydzielaniem środka kontrastowego. danazolem (pochodna 17a etynyltestosteronu) w dobowej dawce 400 mg. Podczas podawania leku ustąpiły incydenty krwawienia oraz dolegliwości bólowe i mikcyjne, co potwierdzało słuszność rozpoznania endometriozy. W czasie obecnej hospitalizacji na podstawie ultrasonografii i urografii stwierdzono znaczne poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego nerki prawej oraz moczowodu prawego z cechami zwężenia w dolnym jego odcinku, z opóźnionym wydzielaniem środka kontrastowego (ryc. 1). Cystografia mikcyjna ujawniła obustronny nawrotowy odpływ pęcherzowo-moczowodowy oraz nieprawidłową masę w świetle dolnego odcinka prawego moczowodu (ryc. 2). Prawostronna ureteropielografia zstępująca pozwoliła uwidocznić przeszkodę w odpływie kontrastu w dolnym odcinku moczowodu pod postacią guzowatej, nierównej masy (ryc. 3). Tomografia komputerowa wykazała poszerzony i lity od poziomu trzonu kości biodrowej moczowod prawy oraz pogrubiałc ściany małego, marskiego pęcherza moczowego (ryc. 4). Próba ureteroskopii prawostronnej nie powiodła się ze względu na niemożność wprowadzenia instrumentu do przeszczepionego ujścia moczowodu. W wycinkach pobranych ze ściany pęcherza stwierdzono badaniem mikroskopowym cechy metaplazji płaskonabłonkowej. Z powodu marskości pęcherza, spowodowanej chorobą zasadniczą i długotrwałym utrzymywaniem cewnika, a także z powodu istnienia guza moczowodu, zdecydowano się na usunięcie pęcherza wraz z resekcją dolnego odcinka moczowodu prawego. Sródoperacyjnie skontrolowano endoskopowo dogłowowy odcinek moczowodu i układ kielichowo-miedniczkowy, nie stwierdzając zmian patologicznych. Nadpęcherzowego odprowadzenia moczu dokonano sposobem Brickera. Zabieg i przebieg pooperacyjny były niepowikłane. Badanie histopatologiczne preparatu (nr badania 4594): makroskopowo - w moczo-wodzie ok. 3,5 cm od ściany pęcherza kremowo-biała, twarda, owrzodziała zmiana średnic)\\\\\\\' 1 cm nie naciekająca ściany moczowodu; makroskopowo - owrzodzenie zapalne o dnie utworzonym przez tkankę ziarninową, obejmującą całą grubość ściany moczowodu. W tkankach przylegających stwierdzono obrzęk i włóknicnie. Mimo weryfikacji nie znaleziono tkanki endometrium. OMÓWIENIE W przypadkach wcześnie rozpoznanej endometriozy nie budzącego wątpliwości potwierdzenia dostarcza badanie mikroskopowe. Rzadko występująca endometrio-za układu moczowego stwarza duże trudności rozpoznawcze. Niejednokrotnie elementem determinującym rozpoznanie i leczenie jest przebieg kliniczny, a przede wszystkim - cykliczność dolegliwości mikcyjnych i bólowych oraz krwiomoczu. Zmiany radiologiczne w opisanym przez nas przypadku są zgodne z opisywanymi w literaturze. Pollack i Wills opisali siedem kobiet, u których występowało krótkie zwężenie moczowodu w odległości 3 cm od dolnego brzegu stawu krzyżowo-biodrowego [8]. W diagnostyce różnicowej należy brać pod uwagę zwężenia jatrogenne, pourazowe lub popromienne, które zwykle daje się wykluczyć na podstawie danych z wywiadu, oraz zwężenia gruźlicze, zajmujące najczęściej dłuższy odcinek moczowodu. Pierwotnego raka moczowodu, podobnie jak amyloidozy, nie można odróżnić klinicznie od endometriozy, szczególnie u starszych pacjentek [9]. W przypadku opisywanej chorej należy wziąć pod uwagę fakt, że przyjmowała ona przewlekle (z dobrym, choć przejściowym efektem) danazol, co łącznie z długością trwania procesu chorobowego, którego jednym z końcowych etapów w ogniskach endometriozy jest intensywne włóknienie i szkliwienie, musiało zniekształcić obraz histologiczny. Jeśli zatem przyjąć, że nasze rozpoznanie, mimo braku potwierdzenia histologicznego, jest słuszne, to mieliśmy do czynienia z zupełnie wyjątkowym wystąpieniem endometriozy zarówno pęcherza, jak i końcowego odcinka moczowodu.

1. 1. Speroff L, Glass RH, Kasę NG:Clinical Gynecologic Endocrinology and Inferility. 5*\\\\\\\" ed, Philadelphia, Williams & Wilkins 1994, 547-559.
2. 2. Abeshouse BS, Abeshouse G: Endometriosis of the urinary tract: a review of the literature and a report of four cases of vesical endometriosis. J Int Coll Surg 1960; 34: 43-63.
3. 3. Shook TE, Nyrberg LM: Endometriosis of the urinary tract. Urology 1998; 31:1-6.
4. 4. Kerr WS Jr: Endometriosis involving the urinary tract. Clin Obstet Gynecol 1966; 9: 331-333.
5. 5. Reddy AN, Evans AT: Endometriosis of the ureters. J Uro! 1974; 111:474-477.
6. 6. Rosenberg SK, Jacobs H:Endometriosis of the upper ureter. 1979; 121: 512-515.
7. 7. Madgar 1, Ziv N, Many M, Jonas P: Ureteral endometriosis in postmenopausal woman. Urology 1982; 20: 174-176.
8. 8. Pollack HM, Wills JS: Radiographic features of ureteral endometriosis. J Rentgenol 1978; 131: 627-630.
9. 9. l^ee KT, Deeths TM: Localised amyloidosis of the ureter. Radiology 1976; 120: 60-64.

Wojciech Pypno
Klimka Umlogii CMKP
ui Czerniakowska 231
00-416 Warszawa