PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Zachowawcze leczenie urazu nerki podkowiastej
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2002/55/2.

autorzy

Maciej Niemierko, Janusz Gołębiewski, Bolesław Kuzaka
Katedra i Klinika Urologii AM w Warszawie Kierownik kliniki: prof, dr hab. Andrzej Borkowski

słowa kluczowe

nerka, nerka podkowiasta, uraz, leczenie zachowawcze

streszczenie

Dzięki rozwojowi mało inwazyjnych badań obrazowych oraz endourologii, większość urazów nerek można leczyć zachowawczo. Największe kontrowersje budzi nadal leczenie chorych z urazem nerki IV, zwłaszcza u chorych z wadą wrodzoną układu moczowego. Opisano przypadek urazu IV\" nerki podkowiastej u 56-letniego mężczyzny, leczonego zachowawczo z dobrym wynikiem.
WSTĘP Urazy nerek u chorych z wadami wrodzonymi układu moczowego są rzadko przedstawiane w piśmiennictwie [1,2]. Opisywane przypadki najczęściej kwalifikowano do leczenia operacyjnego [1]. Rozwój badań obrazowych: ultrasonografii (USG) i tomografii komputerowej (TK) znacznie ułatwia monitorowanie urazu. Rozwój endourologii zmienił postępowanie w leczeniu urazów nerek. Według najczęściej stosowanej amerykańskiej pięciostopniowej stopniowej kwalifikacji urazów nerek, wskazaniem do leczenia operacyjnego są urazy V°, jak również urazy III\\\\\\\" lub IV° z towarzyszącym urazem wie-lonarządowym jamy brzusznej [3,4]. Urazy od 1° do III0 mogą być leczone zachowawczo [4]. Największe kontrowersje budzi leczenie chorych z urazami IV° z zaciekiem moczowym u chorych z wadami wrodzonymi nerek [4]. Przedstawiamy przypadek urazu nerki podkowiastej IV° u chorego z wadą wrodzoną układu moczowego, który poddany zosta! leczeniu zachowawczemu z dobrym wynikiem. OPIS PRZYPADKU Chory J. K. lat 56 po wypadku komunikacyjnym, z urazem głowy (wstrząśnieniem mózgu) został przyjęty do rejonowego oddziału chirurgicznego. Po kilku dniach obserwacji został wypisany go do domu w dobrym stanie ogólnym. Po dwóch dniach od wypisu wystąpił u pacjenta krwiomocz oraz stan podgorączkowy. Z podejrzeniem urazu nerki został ponownie przyjęty do szpitala. Badania urograficzne (ryc. 1) pozwoliły stwierdzić niedokonany zwrot nerki lewej z urazem nerki prawej i zaciekiem środka cieniującego do przestrzeni zaotrzewnowej. Na proponowany zabieg operacyjny z ewentualnym usunięciem prawej nerki, chory nie wyraził zgody. Po 14 dniach od wypadku zgłosił się do Kliniki Urologii AM w Warszawie z bólami w prawej okolicy lędźwiowej. Badaniem przedmiotowym z odchyleń od normy stwierdzono wyczuwalny opól poniżej prawego łuku żebrowego, sięgającego do talerza biodrowego. Badanie USG wykazało nerkę podkowiasta z oderwaniem około 2/3 górnej nerki. Prawa górna część nerki leżała przy tylno-dolnym zarysie prawego płata wątroby, natomiast dolny biegun nerki prawej łączył się z dolnym biegunem nerki lewej cieśnią o wymiarach 44xl8mm. Układy kielichowo-miedniczk-owe obu nerek były nieznacznie poszerzone. Pomiędzy oderwanymi częściami nerki prawej znajdował się zbiornik płynu (moczokrwiak) o wymiarach 110xll0x80mm, sięgający ku górze za nerkę, ku dołowi zaś schodził za dolny biegun, a przyśrodkowo modelował żyłę główną dolną (ryc. 2). Pod kontrolą USG nakłuto i zdrenowano zaciek moczowy objętości 1200 ml z pozostawieniem drenu z cewnika nefrostomijnego 14Ch. Uretropyelografia wstępująca nie wykazała uszkodzenia układu miedniczkowego, natomiast potwierdziła rozerwanie dolnej grupy kielichów nerki (ryc. 3). Za pomocą cystoskopu wprowadzono do miedniczki cewnik podwójnie zagięty, który utrzymywano przez okres 3 tygodni oraz wprowadzono dodatkowo do pęcherza cewnik Foley\\\\\\\'a, celem zapobiegnięcia odpływowi wstecznemu. Dren i cewniki usunięto po 3 tygodniach. Pacjent został wypisany do domu w stanie ogólnym bardzo dobrym. Kontrolne badania USG i urografia wykonane po 6 i 12 miesiącach wykazał}\\\\\\\' niewielkiego stopnia poszerzenie obu miedniczek z prawidłowym wydzielaniem moczu cieniującego z obu nerek oraz prawidłowy obraz nerki prawej (ryc. 4). OMÓWIENIE Do czasu rozwoju zabiegów endourologicznych większość urologów uważała, że urazy nerek z obecnością krwiaka i zaciekiem moczu do przestrzeni zaotrzewno-wej, a przede wszystkim u chorych z wadami wrodzonymi nerek, są wskazaniem do zabiegów otwartych [1]. Obecnie w dobie rozwoju mało inwazyjnych badań obrazowych i zabiegów chirurgicznych takich chorych -jeżeli nie stwierdza się narastania objawów oligowolemii -można z powodzeniem leczyć zachowawczo [4,5,6]. Zawsze należy pamiętać o możliwości wystąpienia u tych chorych późnych powikłań, mogących prowadzić do niewydolności nerek lub nadciśnienia tętniczego [1,4]. Dlatego konieczna jest ich okresowa kontrola przez lekarza pierwszego kontaktu. Badanie USG należy do podstawowego obrazowego sposobu badania i jest w Polsce badaniem z wyboru u chorych z podejrzeniem urazu nerek [4,7]. Urografia stosowana przez wiele lat jest obecnie zastępowana przez obrazy z TK, które są o wiele dokładniejsze, a przy jednoczesnym urazie wielonarządowym mogą ujawnić uszkodzenie innych narządów [4,8]. W przedstawionym przypadku leczenie zachowawcze, w postaci drenażu zacieku moczowego w okolicy lędźwiowej prawej i wprowadzenia cewnika podwójnie zagiętego, pozwoliło na bezoperacyjne leczenie urazu zakończone zachowaniem nerki.

piśmiennictwo

  1. 1. Cass A, Luxenberg M: Conservative or immediate surgical management ofblunt renal injuries.} Urol 1983; 130: 11-1.
  2. 2. Evins S, Thomasem W, Rosenblum R:Non-operative management of severe renal lacerations. J Urol 1980; 123: 247-249.
  3. 3. Jakse G, Furtschegger A, Egender G:Ultrasound inpatients with blunt renal trauma managed by surgery. J Urol 1987; 138: 21-23.
  4. 4. Bretan Jr, P, McAninch J, Federele M, Jeffrey Jr R: Computerized Tomographic Staging of renal trauma: 85 consecutive cases. J Urol 1986; 136:561-565.
  5. 5. Lejawka W: Przypadek rozległego zmiażdżenia nerki podko-wiastej. Pol Przeg Chir 1973; 10a: 1243-1246.
  6. 6. Miller K, McAninch J: Radiographic assessment of renal trauma: our 15-year experience. J Urol 1995; 154: 352-355.
  7. 7. Stiel\\\\\\\" Ch, Chavan A, Pohlemann X Galanski M, Tscherne H, Jonas U:Diagnosis and Management of Renal Injuries. Eur Urol Update 1998; 7:87-91.
  8. 8. Krauze-Balwińska Z, Fryczkowski M, Pietrzyk M: Ocena późnych wyników operacyjnego leczenia urazowych uszkodzeń nerek. Uroi Pol 1993; 46:36-40.

adres autorów

Maciej Nieinierko
Klinika Urologii AM
ul. Lindleya 4
02-005 Warszawa