english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

WSTĘP W ostatnich latach jesteśmy świadkami burzliwego rozwoju technik minimalnie inwazyjnych w urologii. Rozwój ten szczególnie dotyczy operacji laparoskopo-wych. Od czasu wykonania w 1991 roku przez Claymana nefrektomii laparoskopowej wskazania do laparoskopii zostały znacznie rozszerzone i obecnie większość operacji urologicznych jest wykonywanych tą metodą [1,2]. W porównaniu z zabiegami otwartymi laparoskopia oferuje pacjentom lepsze efekty kosmetyczne, mniejszą utratę krwi w czasie zabiegu, krótszy czas pobytu w szpitalu. Warikocelektomia, ureterolitotomia, nefrektomia i limfadenektomia w przebiegu raka stercza wykonywane są dość powszechnie na oddziałach dysponujących odpowiednim oprzyrządowaniem laparoskopowym [3], Ner-frektomia i prostatektomia radykalna, nefroureterekto-mia, adrenalektomia i plastyka połączenia moczowodowo-miedniczkowego należą do grupy zabiegów trudniejszych i wykonuje się je, jak dotąd, w nielicznych ośrodkach. Zabiegiem, który najdłużej pozostawał poza zasięgiem możliwości chirurgii laparoskopowej, jest cystekto-mia radykalna, wykonywana z powodu raka. Decydowała o tym złożoność zabiegu i jego szeroki zakres, względy onkologiczne i, przede wszystkim, problem następowego odprowadzenia moczu [4]. W niniejszym artykule przedstawiamy własne doświadczenia w zakresie laparoskopowej cystektomii na podstawie dwóch wykonanych operacji. OPIS PRZYPADKÓW Przypadek I. 63-letni mężczyzna (S. J.) został przyjęty na oddział urologiczny z powodu nawrotowego raka pęcherza moczowego w stopniu T2G1. Z względu na wielomiejscowy rozrost nowotworu, niepowodzenia dotychczas stosowanych form terapii (TUR-B, BCG terapia) oraz na uporczywy, intensywny krwiomocz chorego zakwalifikowano do cystektomii. Zajęcie przez proces nowotoworowy cewki sterczowej stanowiło przeciwwskazanie do wytworzenia jelitowego pęcherza zastępczego. Chory był nieobciążony chorobami dodatkowymi, poza otyłością średniego stopnia (BMI=35). Zabieg przeprowadzono w znieczuleniu ogólnym. Po wykonaniu insuflacji jamy otrzewnej wprowadzono cztery troka-ry w położeniu jak na rycinie 1. Stosowano optykę 30°. Po inspekcji narządów jamy brzusznej nacięto otrzewną ścienną w okolicy naczyń biodrowych, obustronnie za-klipsowano i przecięto moczowody. Wykonano limfade-nektomię biodrową oraz zasłonową. Następnie, nacięto otrzewną pokrywającą pęcherz moczowy i, używając diatermii bipolarnej i staplerów Endo-GIA, usunięto go w całości wraz ze sterczem i pęcherzykami nasiennymi. Kompleks żyły grzbietowej prącia zaopatrzono za pomocą staplera, którego użyto również przy uwalnianiu więzadel bocznych pęcherza. Mniejsze naczynia koagu-lowano lub klipsowano, używając klipsów tytanowych. Ze względu na przedłużający się czas zabiegu oraz otyłość pacjenta zdecydowano się na wykonanie minilapa-rolomii w celu odprowadzenia moczu. Cięcie portu 12 mm umiejscowionego w prawym punkcie McBurney\\\\\\\'a przedłużono ku dołowi do długości 5cm. Z tego cięcia usunięto preparat pęcherza, wyizolowano 10 cm odcinek jelita krętego, wszczepiono do niego oba moczowody i odtworzono ciągłość przewodu pokarmowego zespoleniem mechanicznym „bok do boku\\\\\\\"\\\\\\\'. Czas etapu la-paroskopowego wyniósł 420 minut; całkowity czas zabiegu - 565 minut (9 godz. 35 min.). Pomimo że w czasie preparowania nic stwierdzono żadnego masywnego krwawienia, łączna utrata krwi wyniosła 1900 ml i zmusiła do śrooperacyjnego podania koncentratu krwinek czerwonych. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany. W drugiej dobie po operacji pacjent zaczął odczuwać ruchy perystaltyczne jelit; stolce oddał w trzeciej dobie. Dreny usunięto w 3. i 4. dobie pooperacyjnej, nie stwierdzając cech krwawienia z loży pooperacyjnej. Doustnie płyny pacjent zaczął przyjmować w trzeciej dobie, a dietę lekką w czwartej. Został wypisany do domu w siódmej dobie po zabiegu. W czternastej dobie usunięto cewniki moczowodowc. Wynik kosmetyczny uznano za doskonały (fot. 1) Przypadek II. 63-letnia kobieta (W. M.) została zakwalifikowana do cystektomii na podstawie rozpoznania raka pęcherza moczowego w stopniu T3NxMoG3. W badaniu USG stwierdzono wodonerczowato poszerzoną nerkę prawą ze znikomą ilością miąższu, a w urografii brak funkcji wydziclniczej tej nerki. Po insuflacji jamy otrzewnowej w pozycji na boku wprowadzono trzy troka-ry (ryc. 2), przez które wykonano nefrektomię prawostronną, usuwając moczowód aż do okolicy przypęche-rzowej. Następnie ułożono chorą w pozycji ginekologicznej i wprowadzono dwa dodatkowe trokary 10 mm po obu stronach podbrzusza. Wypreparowano i zaklipsowa-no moczowód lewy. Wykonano obustronną limfadenek-tomię zasłonową. Obustronnie wypreparowano jajniki oraz macicę, selektywnie klipsując tętnice maciczne. Macicę odcięto powyżej poziomu szyjki. Pęcherz wypreparowano, stosując hemostazę za pomocą klipsów, diatermii i staplera Endo-GIA. W trakcie preparowania stwierdzono rozległy naciek nowotworowy prawej ściany pęcherza, schodzący na ścianę miednicy i pochwy. Kompleks żyły grzbietowej łechtaczki zaopatrzono przy pomocy klipsów. Wyciętą w pierwszym etapie nerkę, pęcherz moczowy wraz z macicą i przydatkami usunięto przez nacięcie przedniej ściany pochwy. Moczowód lewy wyprowadzono przez port w podbrzuszu i po zasondowaniu, wszyto do powłok. Wykonanie szwów pochwy i drenaż zakończyły operację. Całkowity czas operacji wraz z nefrekto-mią i przerwami, spowodowanymi zmianą pozycji ciała pacjentki, wyniósł 470 minut (7 godz. 50 min.). Utratę krwi oceniono na 1400 ml. U chorej wystąpiły pooperacyjne zaburzenia krążeniowo-oddechowe, leczone na oddziale intesywnej terapii przez 36 godzin. Chora w drugiej dobie przyjmowała doustnie płyny, a w trzeciej dobie zastosowano dietę lekką. Dreny usunięto w czwartej i szóstej dobie pooperacyjnej. Wypisana została do domu w siódmej dobie po operacji (fot. 2). U obu chorych stwierdzano pooperacyjnie objawy niewielkiej odmy podskórnej okolic szyi i klatki piersiowej, która uległa wchłonięciu po 1-2 dniach. OMÓWIENIE Cystektomia laparoskopowa najwcześniej została opisana przez Parra i wsp. (1992 r.) [5]. Decyzję o zabiegu podjęto z powodu bólów i zakażeń pęcherza, wyłączonego z przepływu moczu u 27-letniej chorej z pourazową paraplegia, u której pięć miesięcy wcześniej wytworzono zbiornik kręlniczo-kątniczy. W tym samym roku Koźmiński i Partamian po raz pierwszy wykonali ileal conduit, korzystając jednak z dostępu minilaparoto-mii na etapie zespolenia jelitowo-jelilowego i moczowo-dowo-jelitowcgo [6]. Podejmowano próby przezpocho-wej, laparoskopowo wspomaganej cystektomii u kobiet [7]. Pierwszą cystektomię laparoskopowa z powodu raka przeprowadzono w 1995 roku [8]. Dencwer i wsp. przedstawili w 1999 roku materiał 10 chorych, u których wykonano cystektomię z powodu raka oraz odprowadzenie moczu poprzez zbiornik csiczy, utworzony na drodze minilaparotomii (9]. W 2000 roku Potter i wsp. wykonali laparoskopowo uretcro-ileo-cutaneostomię u 28-letni-ego chorego ze wskazań nieonkologicznych [10]. W tym samym roku Gili i wsp. opubilkowali doniesienie o cy-sloprostatektomii z odprowadzeniem moczu sposobem Brickera w całości wykonanej laparoskopowo u dwóch chorych w wieku 70 i 78 lat z naciekającym rakiem pęcherza [4]. Czas operacji wyniósł 11,5 i 10 godzin, a utrata krwi wynosiła 1200 i 1000 ml. Wykorzystano dostęp przez sześć portów laparoskopowych. Przygotowaniem do operacji były ogłoszone wcześniej przez ten zespół wyniki prób na zwierzętach [11]. Rok później ci sami autorzy dysponowali już doświadczeniem zdobytym na 11 leczonych w ten sposób chorych [12]. W 2001 roku Turk i wsp. ze szpitala Charite w Berlinie przedstawili pierwszą serię pięciu chorych po cystektomii i całkowicie laparoskopowo wykonanym zbiorniku esiczym typu Ma-inz-pouch II [13]. Stosowano przeciwodpływowe zespolenie moczowodowo-jelitowe, a preparat pęcherza usuwano przez odbytnicę lub pochwę. W żadnym przypadku nie wystąpiła konieczność konwersji do zabiegu otwartego. Czas operacji wyniósł od 6,9 do 7,9 godziny (średnio: 7,4 godz.), a średnia utrata krwi: 245 ml. Wszyscy chorzy opuścili szpital w 10. dobie bez jakichkolwiek cewników. U żadnego z chorych nie stwierdzono przerzutów do węzłów chłonnych, a marginesy preparatów były wolne od utkania nowotworowego. Laparoskopowe wykonanie jelitowego pęcherza zastępczego stało się wówczas już tylko kwestią czasu. Ostatnio doniósł o tym pionierski w tej dziedzinie zespół z Cleveland [14]. U dwóch chorych wykonano pęcherz jelitowy sposobem Studera. Operacje trwały 8,5 i 10,5 godziny, utrata krwi była minimalna i wynosiła średnio 200 ml. Jeden z pacjentów opuścił szpital w piątej dobie po zabiegu, a drugi w dwunastej (z powodu objawów krwawienia z owrzodzenia dwunastnicy). Autorzy tego dokonania zadają retoryczne pytanie o granicę możliwości chirurgii laparoskopowej. Do pierwszej cystektomii laparoskopowej zakwalifikowaliśmy chorego z niskim zaawansowaniem nowotworu i niskim ryzyku przerzutów do węzłów chłonnych. Operację znacznie utrudniała otyłość chorego. Naszym zdaniem wyjątkowo trudnym technicznie momentem operacji jest preparowanie bocznych ścian pęcherza, wytworzenie odpowiedniej warstwy pomiędzy pęcherzykami nasiennymi a powięzią Denonvilliersa i zaopatrzenie żyły grzbietowej prącia w okolicy wierzchołka stercza. Niepowodzenie przy podwiązywaniu żył może być przyczyną konwersji do operacji otwartej. W drugim przypadku konieczność usunięcia nieczynnej nerki rozwiązała problem odprowadzenia moczu po operacji. Śródope-racyjnie stwierdzony naciek ścian miednicy - ze względu na rozległość - byłby niemożliwy do usunięcia również w trakcie operacji otwartej, toteż jego obecność nie skłoniła nas do konwersji. Nacięcie pochwy i częściowe wycięcie jej przedniej ściany umożliwiło wydobycie preparatów bez konieczności poszerzania cięć laparoskopo-wych. Turk wykorzystywał do tego celu otwartą odbytnicę [13]. Znajomość anatomii chirurgicznej miednicy, doświadczenie zdobyte przy wykonywaniu klasycznej cystektomii oraz innych zabiegów laparoskopowych jest niezbędnym warunkiem podjęcia próby przeprowadzenia cystektomii laparoskopowej, jako że identyfikacja struktur anatomicznych odbywa się bez palpacyjncgo badania tkanek. Cystektomia jest operacją typowo ablacyj-ną, zastosowanie więc techniki szycia laparoskopowego nie jest warunkiem bezwzględnym. Wykonanie minilapa-rotomii, naszym zdaniem, znacznie skraca czas operacji, nic pogarszając wyniku kosmetycznego, ani nie wydłużając znacząco okresu gojenia. Uważamy, że wykonanie tej operacji w czasie znacznie krótszym możliwe jest przy odpowiedniej selekcji kandydatów i po nabyciu doświadczenia. Niezwykle istotnym elementem jest posiadanie odpowiedniego, w pełni sprawnego oprzyrządowania laparoskopowego. Konieczność długotrwałego znieczulenia przy laparoskopii wymaga udziału wysoko wykwalifikowanego zespołu anestezjologicznego, m. in. ze względu na grożącą hyperkapnię. WNIOSKI Cystektomia radykalna jest zabiegiem możliwym do wykonania na drodze laparoskopowej. Jest to zabieg skomplikowany technicznie, wymagający dużego doświadczenia zarówno w zakresie chirurgii klasycznej, jak i laparoskopowej. Pomimo iż efekt kosmetyczny nie powinien odgrywać znaczącej roli w operacjach onkologicznych to wraz z potencjalnie krótszym czasem gojenia i pobytu w szpitalu mogą stanowić zalety tej operacji. Odległe wyniki onkologiczne wymagają porównawczych badań prospektywnych, które będzie można przeprowadzić po wdrożeniu metody do rutynowego postępowania.

1. 1. Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ, Dierks SM, Meretyk S, Darcy MD, Roemer F D, Pinglcton ED, Thomson PG, Long SR:Laparoscopic nephrectomy: initial case report. J Urol 1991; 146: 278-282.
2. 2. Jarzemski P, Listopadzki S, Wroński S: Osiągnięcia lapro-skopii w urologii, Urol Pol 2001; 54 (3a); 57-59.
3. 3. Gill IS, Clayman RV, McDougall EM:Advances in urologi-cal laparoscopy. J Urol 1995; 154: 1275-1294.
4. 4. Gill IS, Fergany A, Klein EA, Kaouk JH, Sung GT, Mera-ney AM, Savage SJ, Ulchaker JC, Novick AC: Laparoscopic radical cystoprostatectomy with ileal conduit performed completely intracorporeally: the initial 2 cases. Urology 2000; 56: 26-29.
5. 5. Parra RO, Andrus CH, Jones JP, Boullier JA: Laparoscopic cystectomy:initial report on a new treatment for the retained bladder. J Urol 1992; 148: 1140-1144.
6. 6. Koźmiński M, Partamian KO: Case report of laparoscopic ileal loop conduit. J Endourol 1992; 6: 147-150.
7. 7. Puppo P, Perachino M, Ricciotti G, Bozzo W, Gallucci M, Carmignani G:Laparoscopically-assisted transvaginal radical cystectomy. Eur Urol 1995; 27:80-84.
8. 8. Sanchez de Badajoz E, Gallego-Perales JL, Reche RA, de la Cruz GJM, Garrido AJ: Laparoscopic cystectomy and ileal conduit: case report. J Endourol 1995; 9: 59-62.
9. 9. Denewer A, Kobt S, Hussein O:Laparoscopic-assisted cystectomy and lymphadenectomy for bladder cancer:initial experience. World J Surg 1999; 33: 608-611.
10. 10. Potter SR, Charambura TC, Adams JB 2nd, Kavoussi LR: Laparoscopic ileal conduit: five-year follow-up. Urology 2000: 56: 22-25.
11. 11. Fergany AF, Gill IS, Kaouk JH, Meraney AM, Hafez KS, Sung GT:Laparoscopic intracorporeatty conslmcted ileal conduit after porcine cystoprostatectomy. J Urol 2001; 166:285-288.
12. 12. Gill IS, Meraney AM, Fergany A, Savage SS, Carvalhal EF, Ulchaker IC, Klein EA, Novick AC: Laparoscopic radical cystectomy with ileal conduit performed completely intracor-poreally - the initial experience in 11 patients. J Urol 2001; 165: 62.
13. 13. Turk I, Deger S, Winkelmann B, Schonberger B, Loening SA: Laparoscopic radical cystectomy with continent urinary diversion (rectal sigmoid pouch) performed completely intra-corporeally: the initial 5 cases. J Urol 2001; 165: 1863-1866.
14. 14. Gill IS, Ulchaker JC: World\\\\\\\'s first laparoscopic orthotopic neobladder - the final frontier? Urology News - A Physician\\\\\\\'s Newsletter from the Cleveland Clinic Urological Institute 2001; 8: 3.

Marcin Slojewski Katedra i Klinika Urologii PAM
ul. Powstańców Wielkopolskich 72
70-111 Szczecią