PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Współistnienie raka nerkowokomórkowego i gruźlicy układu moczowego u 22-letniej kobiety
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2002/55/2.

autorzy

Wojciech Kołaczyk, Jarosław Lewandowski
Oddział Urologiczny Szpitala Wojewódzkiego w Legnicy Ordynator oddziału: dr Wojciech Kołaczyk

słowa kluczowe

nerka, rak nerki, przerzut do moczowodu, gruźlica układu moczowego

streszczenie

Przedstawiono rzadki przypadek współistnienia gruźlicy układu moczowego z rakiem nerkowokomórkowym nerki lewej u 22-le-tniej kobiety, u której wystąpiła wznowa procesu nowotworowego w kikucie moczowodu po nefrektomii radykalnej, a potem nastąpiły przerzuty do płuc.
WSTĘP Rak nerkowokomórkowy jest odpowiedzialny za około 3% zachorowań na nowotwory złośliwe wśród dorosłych i występuje przeważnie w wieku 40-60 lat. Zachorowania osób w wieku poniżej 30. roku życia należą do rzadkości. Najczęstszymi miejscami przerzutów odległych tego nowotworu są płuca, kości i wątroba. Gruźlica układu moczo-płciowego stanowi około 14% pozapłucnych lokalizacji tej choroby, przy czym pierwotne ognisko zazwyczaj znajduje się w płucach. Współistnienie obu chorób, szczególnie u osób w bardzo młodym wieku, jest rzadkie i może być przyczyną trudności diagnostycznych. OPIS PRZYPADKU 22-letnia pacjentka bez istotnej przeszłości chorobowej została przyjęta na oddział urologiczny z powodu kolki nerkowej lewostronnej z towarzyszącym, niezbyt intensywnym krwiomoczem makroskopowym. Chora nie gorączkowała. W badaniu ogólnym moczu stwierdzono - przy prawidłowej liczbie leukocytów - liczne erytrocyty, zalegające pole widzenia. Posiew moczu był jałowy. W badaniu ultrasonograficznym nie wykazano cech zastoju moczu w układach zbiorczych nerek. W obrębie części centralnej nerki lewej uwidoczniono nietypowe i niezbyt wyraźne ognisko o średnicy około 2 cm, hypoechogenne w stosunku do kory nerki z hype-rechogennymi zwapnieniami. Na zdjęciu przeglądowym jamy brzusznej widoczny był drobny, linijny cień na wysokości L2 w polu lewej nerki, który na zdjęciach urograficznych znajdował się poza układem zbiorczym. Poza tym obraz urograficzny był prawidłowy, a cysto-skopia ujawniła jedynie obecność wyrzutów krwistego moczu z lewego ujścia moczowodowego. Inne badania dodatkowe (między innymi RTG klatki piersiowej, OB) nie wykazywały odchyleń od normy. Dolegliwości bólowe i krwiomocz ustąpiły po zastosowanym leczeniu zachowawczym. Chora została wypisana do domu. Po kilku dniach zgłosiła się ponownie z identycznymi objawami. W wykonanym badaniu TK jamy brzusznej stwierdzono w obrębie nerki lewej niejednorodny obszar z drobnymi zwapnieniami i niewielkim ogniskiem rozpadu, sugerujący ropień lub zmiany zapalne na tle gruźlicy. Aortonefrografia ujawniła obszar beznaczy-niowy w nerce lewej. W związku z tym, że dolegliwości chorej ponownie ustąpiły, a kontrolne badanie moczu wykazywało obecność jałowego ropomoczu, zlecono posiewy moczu w kierunku gruźlicy, które okazały się pozytywne. Wdrożono sześciomiesięczną chemioterapię według schematu 3-lekowego (rifampicyna, pirazynamid, izoniazyd). W czwartym miesiącu leczenia przeciwgruźliczego pacjentka została ponownie przyjęta na oddział z powodu masywnego krwiomoczu z tamponadą pęcherza moczowego. Zdecydowano się powtórzyć badanie naczyniowe z intencją selektywnej embolizacji odgałęzienia tętnicy nerkowej, zaopatrującego centralną część nerki lewej. Badanie ujawniło obecność unaczynienia patologicznego, przekraczającego zarys nerki; wykonujący je radiolog zdecydował się na embolizację lewej tętnicy nerkowej. Siedem dni później wykonano nefrektomię radykalną. Podłużne cięcie usuniętej nerki uwidoczniło w jej części centralnej kulistą zmianę o średnicy 4 cm wypełnioną skrzepem, bez wyraźnego kontaktu z układem zbiorczym, który był wypełniony zielonkawą, galaretowatą treścią. Patolog rozpoznał raka nerkowokomórkowego (pTlNO). Po zabiegu chora otrzymywała leczenie przeciwgruźlicze według schematu. Kontrolne posiewy moczu w kierunku BK były jałowe. Po upływie dziewięciu miesięcy od operacji chora została ponownie przyjęta na oddział z powodu krwiomoczu makroskopowego. Podczas cystoskopii uwidoczniono skrzepy w lewym ujściu moczowodowym. Badanie TK w obrębie jamy brzusznej nie wykazało nieprawidłowości. Zdecydowano się na chirurgiczne usunięcie pozostałej po nefrektomii części moczowodu lewego wraz z jednocentymetrowym marginesem ściany pęcherza moczowego. W preparacie moczowodu, około 8 cm od jego dystalnego końca, stwierdzono obecność małego, stożkowatego guza skierowanego wierzchołkiem do światła moczowodu, podstawą zaś (o średnicy ok. 1,5 cm) wykraczającego na zewnątrz. Patolog zakwalifikował zmianę jako wznowę lub przerzut raka nerkowokomórkowego. Dziesięć miesięcy po ureterektomii (24 miesiące od wystąpienia objawów choroby) u chorej zaczęta narastać duszność spoczynkowa, bóle głowy i kręgosłupa. Na podstawie TK klatki piersiowej rozpoznano mnogie przerzuty nowotworowe do węzłów chłonnych śródpiersia oraz do płuc, natomiast MRI głowy oraz scyntygrafia kośćca były prawidłowe. Wdrożono leczenie interferonem a-2b, aldesleukiną i 5-fluorouracylem według schematu Atz-podiena, uzyskując stabilizację choroby, mierzoną nieznacznym zmniejszeniem się wymiarów przerzutów w kontrolnym TK klatki piersiowej [1,2]. W chwili oddawania pracy do druku chora ukończyła dwa kursy immunoterapii z wyznaczonym terminem trzeciego. OMÓWIENIE Współwystępowanie raka nerkowokomórkowego i gruźlicy układu moczowego jest bardzo rzadkie. Fernandez Arjona i wsp., omawiając identyczny przypadek, odnaleźli w piśmiennictwie jedynie trzy podobne [3]. Inni autorzy sugerowali, że uaktywnienie gruźlicy jest zjawiskiem wtórnym do obniżenia odporności spowodowanego rozwojem raka [4]. Opisano również przypadek raka nerkowokomórkowego współistniejącego z imitującą przerzut pojedynczą, guzowatą formą gruźlicy wątroby [5]. Mimo że, teoretycznie rak nerkowokomórkowy może dawać przerzuty do wszystkich narządów, to jednak niektóre z nich bardzo rzadko bywają siedliskiem przerzutów. Opisywano pojedyncze przypadki przerzutów do trzustki, jąder czy tarczycy [6,7,8]. Podobnie rzadko występują przerzuty do moczowodu. Kinetoh i wsp. opisali przypadek raka nerkowokomórkowego w kikucie moczowodu po nefrektomii radykalnej, który wystąpił 8 lat po zabiegu. W dokonanym przez autorów przeglądzie piśmiennictwa znalazło się 26 podobnych przypadków [9]. Przegląd literatury, dołączony do nieco późniejszej publikacji, zawierał ich już 47 [10]. W omawianym przez nas przypadku radykalne leczenie raka nerkowokomórkowego podjęto z blisko pięciomiesięcznym opóźnieniem, które spowodowane było pierwotnym rozpoznaniem gruźlicy układu moczowego. Przyczynił się do tego przede wszystkim bardzo młody wiek pacjentki oraz nietypowy obraz w USG, tomografii komputerowej i badaniu naczyniowym, co - przy jałowym ropomoczu i pozytywnym wyniku posiewu moczu w kierunku gruźlicy - utrudniło rozpoznanie raka nerkowokomórkowego.

piśmiennictwo

  1. 1. Atzpodien J, Buer J, Sel S, Janssen J, Oevermann K: Che-moimmunotherapie des fortgeschrittenen Nierenkarzinoms. Urologe [A] 1999; 38 (5): 474-478
  2. 2. Atzpodien J, Kirchner H, Illiger HJ, Metzncr B, Ukena D, Schott H, Funke PJ: IL-2 in combination with IFN-alpha and 5-t\\\\\\\'ll versus tamoxifen in metastatic renal cell carcinoma: long term results of a controlled randomized clinical trial. B J Cancer 2001,19; 85 (8): 1130-6.
  3. 3. Fernandez Arjona M, Ladron Gil C, De Castro Barbosa F, Cortes Arangues I: Tuberculosis renal a adenocarcinoma renal: una asociacion poco frecuente. Actas Urol Esp 1998; 22 (9): 794-6.
  4. 4. Conde Redondo C, Estebanez Zarranz J, Rodriguez Toves A, de Castro Olmedo C, Camacho Perejo J, Sanz Santacruz J, Martinez Sagarra Oceja JM: Tuberculosis y cancer renal. Actas Urol Espl999; 23 (7): 617-620.
  5. 5. Hlawatsch A, Sturer A, Schirmacher P: Isolierte Tuberkulo-se der Leber in Koinzidenz mit einem Nierenzellkarzinom. Ak-iuelle Radiol 1997; 7 (2): 93-5
  6. 6. Abbas MA, Collins JM, Mulligan DC:Renal cell carcinoma metastatic to pancreas. Am J Surg 2001; 182 (2):183-184.
  7. 7. Datta MW, Ulbright TM, Young RH: Renal cell carcinoma metastatic to the testis and its adnexe:a report of five cases including three that accounted for the initial clinical presentation. Int J Surg Pathol 2001; 9 (1): 49-56.
  8. 8. Ambrosiani L, Declich P, Bellonę S, Tavani E, Pacilli P, Guarnieri A, Rovellini R Bianchi A:Thyroid metastases from renal clear cell carcinoma: a cyto-histological study of two cases. Adv Clin Path 2001, 5 (1-2):11-16.
  9. 9. Kanetoh H, Irisawa C, Katoh H, Orikasa S: Residual stump metastasis from renal cell carcinoma. Eur Urol 1985; 11 (4): 273-276.
  10. 10. Leonard AM, Lefevre A, Lagrange W:Ureteral stump metastasis from renal adenocarcinoma: case report and literature review. Acta Urol Belg 1996; 64 (4): 23-25.

adres autorów

Wojciech Kołaczyk
ul. Kanadyjska 22
54-402 Wrocław