english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

WSTĘP Częstość występowania uszkodzeń narządów układu moczowego podczas operacji ginekologicznych ocenia się na 0,5%-2%. W krajach europejskich i USA większość przetok pęcherzowo-pochwowych (p. p. p.) powstaje w następstwie uszkodzenia pęcherza w czasie wycięcia macicy [1,2,3]. Wybór metody leczenia p. p. p. zależy od umiejscowienia, rozmiarów oraz ogólnego stanu pacjentki [2,3,4]. Leczenie chirurgiczne polega na zamknięciu p. p. p. na drodze pochwowej, przezpęcherzowej, kombinowanej po-chwowo-przezbrzusznej [3,4,5,6,7]. Przetoki niewielkich rozmiarów mogą ulec samoistnemu wygojeniu podczas długotrwałego drenażu pęcherza moczowego cewnikiem lub/i w czasie koagulacji albo skaryfikacji kanału przetoki [3,8,9]. Opisano również nieoperacyjne zamknięcie przetoki po zerwaniu nabłonka pokrywającego jej kanał i wstrzyknięciu fi-brynogenu na drodze przezpochwowej [10,11]. Celem pracy jest przedstawienie metody endoskopo-wego leczenia przetoki pęcherzowo-pochwowych przy użyciu fibrynowego kleju tkankowego. MATERIAŁ I METODA. WYNIKI Do zamknięcia przetoki pęcherzowo-pochwowej zastosowano dwuskładnikowy fibrynowy klej tkankowy Be-riplast. Preparat produkuje firma Behring w zestawach zawierających 0,5,1 i 3 ml. kleju. Klej używany jest w wielu dyscyplinach zabiegowych do łączenia tkanek przy pomocy naturalnej substancji - fibrynogenu. Mechanizm działania polega na klejeniu tkanek podczas ostatniej fazy procesu krzepnięcia krwi. Połączenie dwóch składników - substratu, którym jest fibrynogen, i czynnika XIII oraz startera-trombiny w obecności jonów wapnia oraz aprotyniny - pozwala na wytworzenie trwałej siateczki fi-bryny. Wołowa aprotynina konieczna jest do opóźnienia działania fibrynolitycznego plazminy. Pasteryzowanie osocza zapewnia eliminację czynników chorobotwórczych. W Klinice Urologii Akademii Medycznej w Bydgoszczy leczono dwie pacjentki z przetokami pęcherzowo-p-ochwowymi, powstałymi w następstwie uszkodzenia pęcherza moczowego podczas wycięcia macicy. U obu chorych wyciek z pochwy ujawnił się w wczesnym okresie pooperacyjnym. Przetokę pęcherzowo-pochwową usiłowano bez powodzenia wygoić długotrwałym drenażem pęcherza. Pierwsza chora L. J. lat 44 (nr historii choroby 349/97) skarżyła się na stały, niewielki wyciek moczu z pochwy od czasu wycięcia w 1996 roku macicy z powodu mięśniaków. Urografia wykazała prawidłową czynność nerek i prawidłowy obraz dróg moczowych. Kanał przetoki nie uwidocznił się. Podczas cystoskopii stwierdzono na ścianie tylnej, powyżej trójkąta, otwór przetoki, do którego wprowadzono cewnik moczowodowy 7 F. Cewnik ułatwił dostrzeżenie otworu przetoki w szczycie przedniej ścianie pochwy. 13.05.1997 r. w znieczuleniu dożylnym, używając podczas cystoskopii dwukanałowego cystoskopu 24F, wprowadzono dźwignią Albarrana do kanału przetoki dwa cewniki moczowodowe 3F z jednym otworem na końcu i podano jednocześnie dwa składniki fibrynowego kleju tkankowego w ilości 3 ml (ryc. 1). W pęcherzu pozostawiono na okres 6 dni cewnik Foley\\\'a. Po usunięciu cewnika nie obserwowano wycieku moczu z pochwy. Czas obserwacji pacjentki wynosi 4 lata. Chora II F. S. lat 59 (nr historii choroby 93/98) skarżyła się na stały, niewielki wyciek moczu z pochwy od czasu wycięcia macicy w 1995 roku z powodu mięśniaków. Urografia wykazała prawidłową czynność nerek i prawidłowy obraz dróg moczowych. Kanał przetoki nie uwidocznił się. Podczas cystoskopii stwierdzono na ścianie tylnej pęcherza (powyżej trójkąta) otwór przetoki, do którego - ze względu na jego małe rozmiary - udało się wprowadzić jedynie cewnik moczowodowy 5 F. Podczas wziernikowania pochwy uwidoczniono otwór przetoki położony w szczycie na ścianie przedniej. Wobec braku możliwości podania kleju przez dwa cewniki (otwór pęcherzowy miał średnicę mniejszą niż 2 cewniki moczowodowe po 3 F), jeden składnik kleju podano przez cewnik 5 F wprowadzony przez cystoskop, a drugi - od strony pochwy. Podano 3 ml kleju i pozostawiono w pęcherzu cewnik Foley\\\'a. Po usunięciu cewnika z pęcherza w 6. dobie po zabiegu stwierdzono utrzymywanie się wycieku moczu z pochwy. Wobec niepowodzenia, 7.01.1998 roku ponownie podjęto próbę endoskopowego leczenia przetoki, modyfikując tym razem drogę podania dwóch składników kleju tkankowego. W tym celu w połowie długości cewnika moczowodowego 5 F wycięto otwór obejmujący 1/2 jego obwodu. Cewnik wprowadzono do kanału przetoki za pomocą cystoskopu, tak że jeden koniec wprowadzono przez pochwę, a drugi pozostał w cystoskopie. Otwór położony w połowie cewnika umieszczono pod kontrolą wzroku dokładnie w kanale przetoki pęcherzowo-pochwowej. Dwa składniki kleju tkankowego (łącznie 3 ml) podano jednocześnie z obu końców cewnika (ryc. 2). Natychmiast po podaniu kleju cewnik rozerwano i usunięto przez pociągnięcie obu końców: pochwowego i cewkowego. Cewnik bez trudności rozerwano w połowie jego długości w miejscu uprzednio wyciętego otworu. W pęcherzu pozostawiono cewnik Foley\\\'a. Po usunięciu cewnika w 21. dobie po zabiegu nie obserwowano wycieku moczu z pochwy. Czas obserwacji pacjentki wynosi 3,5 roku. OMÓWIENIE Kleje tkankowe używane są do klejenia tkanek, miejscowej hemostazy, wzmocnienia szwów, osłony ran, zamykania jam ciała. Zastosowano je z powodzeniem w otolaryngologii, neurochirurgii, ginekologii, okulistyce, ortopedii, chirurgii jamy brzusznej i naczyniowej (12,13,14,15,16]. W urologii stwierdzono ich skuteczność podczas opanowania krwawienia u chorych na hemofilię poddanych obrzezaniu oraz po adenomektomii, jak również po częściowym wycięciu nerki [17,18,19]. W trakcie badań na zwierzętach doświadczalnych wykazano użyteczność kleju tkankowego do zespolenia nasieniowodu i moczowodu [20,21]. Z powodzeniem użyto kleju tkankowego do zamknięcia endoskopowego przetok oskrzelowych [22]. Skuteczność leczenia operacyjnego przetok pęcherzowo-pochwowych ocenia się na 67%-100% [3,4,5,6]. U większości pacjentek dostęp pochwowy jest najdogodniejszy [6,7]. U części pacjentek nieskuteczne leczenie operacyjne może spowodować powiększenie się kanału przetoki i nasilenie wycieku moczu przez pochwę. Z tego powodu p. p. p. małych rozmiarów nie są leczone lub są leczone nieoperacyjnic, długotrwałym drenażem pęcherza, lub/i koagulacją skaryfikacją kanału przetoki [3,8,9]. Opisano również zamknięcie p. p. p. podczas laparoskopii oraz zeszycie na drodze przezcewkowej [23,24]. W 1979 roku Petterson i Hedelin opisali zamknięcie p. p. p. u dwóch pacjentek po wstrzyknięciu przezpo-chwowym fibryny do skaryfikowanego kanału przetoki [10]. Zalety tej metody nie zostały potwierdzone na większej liczbie pacjentek [10,11]. W przypadkach p. p. p. małych rozmiarów, które charakteryzuje długotrwały przebieg, u wybranych pacjentek można rozważyć możliwość nieoperacyjnego, mało inwazyjnego leczenia zabiegowego, tym bardziej że obecnie dysponujemy doskonalszymi klejami tkankowymi, wytworzonymi z pasteryzowanego osocza ludzkiego. Jedyne niebezpieczeństwo stosowania tych preparatów związana jest z objawami uczuleniowymi, występującymi u nielicznych chorych z nadwrażliwością na białko zwierzęce lub po ich wielokrotnym wprowadzeniu. Fibrynowy klej tkankowy w przypadku wprowadzenia go do przetoki pęcherzowo-pochowowej nie tylko wypełnia kanał zamykający jego światło, ale stanowi fizjologiczne rusztowanie dla regenerującego nabłonka dróg moczowych. Warunkuje to trwałe zamknięcie przetoki. Przedstawioną nową endoskopową metodę leczenia p. p. p. można łatwo zastosować, używając dostępnego na każdym oddziale urologicznym sprzętu endoskopowego. W pracy przedstawiono, w zależności od rozmiarów przetoki, dwie różne drogi podania składników kleju tkankowego podczas cystoskopii. Zaproponowano podanie dwóch składników kleju z obu końców cewnika z otworem umieszczonym w kanale przetoki, co zapewnia dokładne ich wymieszanie i wytworzenie fibryny w pożądanym miejscu. Jest to szczególnie przydatne w przypadkach małych rozmiarów przetok, gdy nie jest możliwe wprowadzenie podczas cystoskopii do kanału przetoki dwóch cewników moczowodowych najmniejszych rozmiarów, tj. 3 F. Rozerwanie natomiast cewnika w miejscu wyciętego otworu ułatwia jego usunięcie od strony pochwy i cewki, bez niebezpieczeństwa ewakuacji kleju. Czas zabiegu jest krótki, pod warunkiem dobrej widoczności otworu przetoki podczas wziernikowania pęcherza moczowego. Podanie kleju tkankowego nie powinno w przyszłości utrudnić wykonania operacji na drodze pochwowej lub brzusznej. Zastosowanie z powodzeniem u dwóch pacjentek fibrynowego kleju tkankowego do endoskopowego zamknięcia p. p. p. nie upoważnia jeszcze do wyciąniecia jednoznacznych wniosków o znacznej skuteczności tej nowej metody leczenia. Konieczna jest ocena większej liczby leczonych pacjentek. Kilkuletnie obserwacje obu pacjentek upoważniają natomiast do stwierdzenia, iż jest to metoda, która pozwala na trwałe zamknięcie p. p. p. małych rozmiarów. WNIOSKI 1. Przedstawiono nową skuteczną metodę leczenia przetok pęcherzowo-pochwowych na drodze endoskopowej. 2. Wskazaniem do endoskopowego leczenia p. p. p. z użyciem kleju tkankowego są przetoki małych rozmiarów.

1. 1. Mattingly RF, Borkof H: Acute operative injury to the urinary tract. Clin Obst Gynecol 1978; 5: 123-149.
2. 2. Goodwin W, Scardino P:Vesicovaginal and uterovaginal fistulas: A summary of 25 years of experience. J Urol 1980; 123: 370.
3. 3. Derek J, Rosario and Christofer R Chaple: Fistulae and gynaecological injury to the urinary tract. Current Opinion in Urology 1995; 5: 191-194.
4. 4. Woo HH, Rosario DI, Chaple GR: The Treatment ofvesiva-ginal fistulae. Eur Uro 1996; 29: 1-9.
5. 5. Bazzed M, Nabceh A, El-Kenawy M, Ashamallah A: Uro-vaginalFistulae: 20 Years\\\' Experiences. Eur Urol 1995; 27:34-38.
6. 6. Iselin Ch, Asian P, Wehsier G:Transvaginal repair of vesicovaginal fistulas after hysterectomy by vaginal cuff excision. J Urol 1998; 160:728-730.
7. 7. Leng W, Amundsen C, Mc Guire E:Management of female genitourinary fistulas: transvesical or transvaginal approach. J Urol 1998; 160: 1995-1999.
8. 8. Davits R, Miranda S: Conseivative Treatment of Vesicovaginal fistlas by bladder drainage alone. Brit J Urol 1991; 68: 155-156.
9. 9. Stovsky M, Ignatoff J, Blum M, Nanninga JO, Conor V, Kursh E: Use of electrocoagulation in the treatment of Vesicovaginal fistulas. J Urol 1994,152,1443-1444.
10. 10. Pettersson S, Hedelin H, Jansson J, Tager-Nilsson A: Fibrin occlusion of a vesicovaginal fistula (Letter). Lancet 1979; 1: 933.
11. 11. Hedelin H, Nilson A, Tager-Nilson A, Thorsen G, Petter-son S: Fibryn occlusion of fistulas postoperatively. Gynecology and Obstetrics 1983; 154:366-368.
12. 12. Sloll W: Operationen in Hals-Nasen und Ohrenbereich mil Fibrinklebung. Die Gelben Hafte 1984; 24: 68-72.
13. 13. Lee K, Park S, Lee KS: Neurosurgical aplication of fibrin adhesive. Yousei Med J 1991; 32: 53-57.
14. 14. Friess H, Hessels: Fibinklebug in der Ophtalmochirurgie. Wicn Klin Wochenschr 1998; 98: 342-346.
15. 15. Visuri T, Kusscha T: Fixation of large fractures of the patella with fibrin adhesive Sytem. A report of two operative cases. Am J vSport Med 1989; 17: 842-845.
16. 16. Athanasiadis S, Kuhlgatz C, Girona J: Erfahrung mit Fi-brincleber im Bereich der Recteum und Kolonchiruigie. Zen-trabl Chir 1994; 109: 1107-1111.
17. 17. Martinowitz, Varon D, Jonas P, Bar-Maor A, Brenner B, Leibovitch I, Heim M: Circumcision in hemophilia: the use of fibrin glue for local hemostasia. J Urol 1992; 148: 855-857.
18. 18. Marino V, Coopens R: Our experience with fibrin glue in urologie surgery, gynecology and obstetrics urology. Berlinger Springer 1994; 67-92
19. 19. Levinson A, Swenson D, Jonson D, Greshovoch F, Sto-phenson R, Lichtinger B: Fibrin glue for partial nephrectomy. Urology 199; 38: 314.
20. 20. Shekarrilz B, Thomas A, JR Sabanegh E, Kononov A, Levin H: Fibrin-glueassisted vasoepididymostomy:A comparison to standard end-to side microsurgical vasoepididymostomy in the rat model. J Urol 1997; 158: 1602-1605.
21. 21. McKay T, Akbala D, Gehrian B, Gastelli M: Laparoscopic ureteral reanastomosis usinge fibrin glue. J Urol 1994; 152: 1637-1640.
22. 22. Orłowski T: Endoskopie closure of the broncho-pleural fistula. Pol Przegl Chir 1994; 66: 449-456.
23. 23. Nezhal Ch, Neshat F, Nczhat C, Rottenberg H: Laparoscopic repair of vesicovaginal fistula: a case report. Obstet Gynecol 1994; 83: 899-901.
24. 24. Hunter A, Mc Kay: Vesicovaginal and vesicocutaneous fistulas: transurethral suture cystorrhaphy as a new closure technique. J Urol 1997; 158: 1513-1516.

Zbigniew Wolski
Kalwini i Kliniku Urologii AMB
ul. Sklodowskiej-Curie 9
85-094 Bydgoszcz
tcUfitx: (0-52)585 40 45
e-mail- klurol@aci.amh. bydgoszcz.pl