english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

WPROWADZENIE Radykalna cysteklomia jest leczeniem z wyboru naciekającego raka pęcherza moczowego. U kobiet radykalne wycięcie pęcherza obejmuje również wycięcie przedniej ściany pochwy, macicy, jajowodów, jajników, cewki moczowej oraz regionalnych węzłów chłonnych. Wobec stwierdzenia w ostatnich latach małego prawdopodobieństwa występowania lub wznowy raka cewki moczowej zrezygnowano z rutynowego wycinania cewki moczowej u kobiet, podobnie jak i u mężczyzn [1]. Takie postępowanie stworzyło możliwość wytwarzania u wybranych kobiet funkcjonalnie czynnego zastępczego pęcherza moczowego [1,2,3,4]. Wybór metody nadpęchc-rzowego odprowadzenia moczu zależny jest zarówno od stadium miejscowego zaawansowania nowotworu, jak i od rozprzestrzeniania się raka pęcherza. Stadium, stopień złośliwości komórkowej oraz obecność przerzutów są również podstawowymi czynnikami rokowniczymi u chorych z rakiem pęcherza moczowego. Dotychczas tylko w niewielu pracach podjęto próbę oszacowania ryzyka rozprzestrzeniania się raka pęcherza do narządu rodnego i ryzyka wznowy raka w pochwie po cystektomii [5,6,7,8,9,10].\\\' Nie określono dotychczas wskazań do ewentualnego pozostawienia narządu, a zwłaszcza jajników w trakcie wycięcia pęcherza. CEL PRACY Celem pracy jest ocena częstości i zakresu naciekania narządu rodnego przez raka pęcherza moczowego u kobiet poddanych radykalnej cystektomii oraz ich zależności od wybranych cech nowotworu. MATERIAŁ I METODA Od stycznia 1995 r. do lipca 2001 r. wykonano u 45 kobiet w wieku 44-80 lat radykalną cystektomię z powodu raka pęcherza moczowego. Średni wiek pacjentek wynosił 58 lat. Wskazaniami do radykalnego wycięcia pęcherza moczowego był rak śródnabłonkowy u jednej chorej, gruczolakorak również u jednej oraz naciekający warstwę mięśniową rak przejściowokomórkowy u 43 chorych. Rozpoznanie nowotworu pęcherza ustalono na podstawie badania histopatologicznego wycinków pobranych podczas przezcewkowej elektroresekcji guza. U 43 pacjentek wykonano radykalne wycięcie pęcherza moczowego wraz z przednią .ścianą pochwy, macicą i przydatkami oraz okolicznymi węzłami chłonnymi. U 32 kobiet wytworzono zastępczy pęcherz jelitowy, pozostawiając cewkę moczową długości 3 cm oraz 1/3 obwodową przedniej ściany pochwy i ściany boczne; u pozostałych wykonano nadpęcherzowe odprowadzenie moczu metodą Brickera. U trzech czterdziestoletnich kobiet pozostawiono podczas operacji jeden z jajników. W pooperacyjnym badaniu histopatologicznym określono stadium T, stopień złośliwości G, oceniono wycięty narząd rodny i węzły chłonne (Katedra i Zakład Patomorfologu\\\" Klinicznej AMB, kierownik: prof, dr hab. Jan Domaniewski). WYNIKI Badanie mikroskopowe usuniętych podczas cystekto-mii narządów pozwoliło stwierdzić u jednej pacjentki raka śródnabłonkowego pTcis (2,2%), u siedmiu (15,5%) pT2, u ośmiu (17,7%) pT3a, u 20 (44,4%) pT3b, u 9 (20%) pT4 (tab. I). Stopień zło.śliwości G2 rozpoznano u 23 (51%), G3 u 22 (49%) pacjentek. Przerzuty do okolicznych zasłonowych lub/i biodrowych węzłów chłonnych rozpoznano u 21 (46,6%) chorych (tab. I). U 7 pacjentek z 45 ocenianych (15,5%) stwierdzono raka pęcherza moczowego w obrębie narządu rodnego. U 2 kobiet stwierdzono raka w wyciętej pochwie, u 2 w macicy, u jednej w przymaciczach, u 2 naciek nowotworowy obejmował pochwę, macicę i/lub przydatki. Wśród tych 7 pacjentek 5 (71%) miało przerzuty do węzłów chłonnych (tab. III). Porównano grupę I (7 pacjentek z naciekiem narządu rodnego) z grupą II (38 chorych bez zmian nowotworowych w narządzie rodnym). Zmian w narządzie rodnym nie stwierdzono u żadnej chorej z rakiem pTcis, 2-3a. Naciekanie narządu rodnego stwierdzono u jednej chorej (5,5%) wśród 20 z pT3b oraz u 6 (77%) spośród 9 z pT4 (tab. IV). Stwierdzono, iż najwyższy stopień złośliwości komórkowej G3 występował u 71% pacjentek grupy I (z naciekaniem narządu rodnego) i u 47% grupy II (bez naciekania narządu rodnego). Przerzuty do węzłów chłonnych rozpoznano u 71% pacjentek grupy I i u 42% grupy II (tab. V).Wśród kobiet grupy I z naciekaniem narządu rodnego 18 miesięcy żyje jedna pacjentka ze wznową nowotworu w obrębie miednicy mniejszej stwierdzoną od 4 miesięcy. Pozostałych 6 kobiet zmarło po upływie od kilku do kilkunastu miesięcy z powodu rozsianej choroby nowotworowej. Wśród pacjentek z grupy II bez objawów choroby nowotworowej żyje od 1 miesiąca do 6 lal 20 kobiet (53%), w tym 7 (18,4%) ponad 3 lata. DYSKUSJA W ostatnich latach stwierdzono statystycznie znamienną zależność występowania raka cewki oraz jego wznowy w zależności od lokalizacji pierwotnego guza szyi pęcherza moczowego. Jednak 60% pacjentek z guzem położonym w szyi nie ma zmian nowotworowych w cewce moczowej [1,2,7]. Obecnie badaniem decydującym o pozostawieniu cewki i wytworzeniu ortotopowgo odprowadzenia moczu jest ocena mikroskopowa wycinków pobranych z cewki podczas cystektomii. Ryzyko wznowy w pochwie, częstość, zakres rozprzestrzeniania się raka pęcherza do narządu rodnego nie zostały oszacowane. Opublikowano tylko kilka prac przedstawiających odmienne wyniki i wnioski [5,6,7,8,9,10]. Dokonanie tego rodzaju oszacowania jest konieczne nie tylko w kontekście określenia czynników ryzyka nawrotu raka czy przeżycia, ale również wyboru najkorzystniejszego po cystektomiii sposobu odprowadzenia moczu. Wytworzenie bowiem zastępczego pęcherza jelitowego celem odprowadzania moczu również u kobiet stało się w ostatnich kilku latach postępowaniem z wyboru [1,2,3,4]. J. L. Chin w swojej pracy z 1985 roku po raz pierwszy ocenił ryzyko wznowy raka pęcherza w pochwie po radykalnej cystektomii [5]. W opisanej przez niego grupie 44 kobiet u 9 (20%) stwierdzono wznowę raka, która ujawniła się od 3 do 48 miesięcy po operacji. Oceniając łącznie 14 pacjentek Chin zwrócił uwagę na wysoką częstość występowania nawrotu raka w pochwie u kobiet z rakiem o najwyższym stopniu złośliwości komórkowej G3 (86%) oraz z rakiem w stadium T3b (64%). Pojawienie się raka w pochwie obserwował również u 4 pacjentek z rakiem T2, jednak tylko przy równoczesnym zajęciu cewki moczowej. Do czynników zwiększonego ryzyka ujawnienia się raka w pochwie po radykalnej cystektomii zalicza on: uprzednie operacje ginekologiczne, napromienienie pooperacyjne, lokalizację pierwotnego guza w cewce i szyi pęcherza, raka nie-przejściowokomórkowego, przerzuty do węzłów chłonnych. W celu uniknięcia miejscowego nawrotu raka pęcherza zaleca wycięcie en bloc pęcherza wraz z cewką i przednią ścianą pochwy. S. Maralani stwierdził u 5 chorych (11,6%) zmiany nowotworowe w pochwie, a u 7 (16,3%) raka cewki wśród 43 pacjentek poddanych radykalnej cystektomii [8]. U 5 pacjentek zmiany nowotworowe ujawniono nie w błonie śluzowej cewki, ale w tkankach okołocewko-wych. Autor ten stwierdził znamiennie statystyczną korelację występowania raka cewki moczowej z naciekiem raka w pochwie. Zaleca pobieranie podczas operacji pełnej grubości wycinki do badania mikroskopowego z szyi pęcherza i cewki w celu ostatecznej kwalifikacji do wytworzenia zastępczego pęcherza jelitowego. Chen w swojej pracy z 1997 roku poddał ocenie największą grupę 115 pacjentek [7]. Stwierdził u 5,2% z nich zmiany nowotworowe w narządzie rodnym, a u 8% w cewce moczowej. Zajęcie narządu rodnego przez raka pęcherza korelowało z stadium T3b i T4. U 50% pacjentek z naciekiem raka pęcherza w narządzie rodnym opi- sano zmiany nowotworowe w cewce moczowej. Autor zaleca przed- i śródoperacyjną ocenę histopatologiczną wycinków pobranych z cewki, szyi pęcherza oraz przedniej ściany pochwy. W kolejnej pracy, oceniając częstość występowania zmian nowotworowych cewki u 71 kobiet z rakiem pęcherza, Stein stwierdził je u 19%. Jednakże aż u 60% kobiet z pierwotnym rakiem umiejscowionym w szyi pęcherza nie stwierdzono zmian nowotworowych w cewce moczowej. Autor nie opisał przy tym częstości i zakresu zajęcia narządu rodnego przez raka pęcherza moczowego [2]. Prace Schoenberga i Groutza z 1999 roku wskazują natomiast na małe prawdopodobieństwo rozprzestrzeniania się raka pęcherza moczowego do narządu rodnego [6,10]. Schoenberg wśród 46 leczonych i obserwowanych w ciągu 13 lat ujawnił tylko u 2 (4%) z nich zajęcie narządu rodnego - pochwy i szyjki macicy. U 15% obserwował natomiast współistniejące zmiany nowotworowe w cewce. Autor uważa więc, iż u większości kobiet możliwe jest zachowanie cewki i pochwy podczas cystektomii. W pracy nie podano jednak opisu ocenionej grupy pacjentek, zwłaszcza stadium T, stopnia G nowotworu [6]. Podobnego zdania jest Groutz, który w ocenianej grupie 37 pacjentek z rakiem pęcherza tylko u jednej stwierdził (3%) zajęcie macicy przez nowotwór. Na podstawie takich obserwacji stwierdza, iż możliwe jest u kobiet podczas radykalnej cystektomii zachowanie pochwy i jajników [10]. Porównując opisywaną przez nas grupę pacjentek z grupą pacjentek obserwowaną przez Groutza można stwierdzić, że są one liczebnie podobne. Jednakże opisywana przez nas grupa zawiera znacznie liczniejszy odsetek chorych z rakiem przekraczającym ścianę pęcherza T3b, T4 (64,4% v. 32%), jak również raka w stopniu G3 (49% v. 32%). Inni autorzy nie uwzględnili w ocenie obserwowanych pacjentek klasyfikacji TNMG. W żadnej z prac nie oceniono wpływu zajęcia narządu rodnego przez raka pęcherza moczowego na przeżycie odległe. Wyniki naszych obserwacji wskazują, iż jest ona bardzo złym czynnikiem rokowniczym. Znaczny odsetek (15,5%) rozprzestrzeniania się raka pęcherza do narządu rodnego skłania nas do utrzymania zalecenia wycięcia znacznej części przedniej ściany pochwy i macicy wraz z przydatkami. Stwierdziliśmy, że największe ryzyko zajęcia narządu rodnego występuje u pacjentek z rakiem T4 (77%) i w stopniu G3 (71%), i przy zajęciu węzłów chłonnych (71%); wyraźnie zaś mniejsze w T3b (5,5%), przy braku zagrożenia w T2 i T3a. Biorąc pod uwagę wysoki odsetek występowania w Polsce raka pierwotnie przekraczającego ścianę pęcherza, uważamy że zachowanie narządu rodnego, a zwłaszcza przedniej ściany pochwy i macicy, nie jest możliwe wobec znacznego ryzyka rozprzestrzeniania się raka pęcherza do tych narządów. W przypadku planowania wykonania ortotopowego odprowadzenia moczu wskazana jest wnikliwa przedope-racyjna ocena stadium raka, poparta śródoperacyjnym badaniem mikroskopowym wycinków pobranych z cewki moczowej, pochwy i węzłów chłonnych. Możliwe jest zachowanie jajników podczas radykalnej cystektomii, zwłaszcza u młodych kobiet z rakiem w stadiach T2-3a i brakiem przerzutów węzłach chłonnych. WNIOSKI Wysoki odsetek naciekania narządu rodnego przez raka pęcherza moczowego nie pozwala na rutynowe zachowanie podczas radykalnej cystektomii macicy i przedniej ściany pochwy. 1. Naciekanie narządu rodnego jest złym czynnikiem ro-kowniczym u chorych na raka pęcherza moczowego. 2. Największe czynniki ryzyka szerzenia sic raka pęcherza na narząd rodny, to: stadium T4 nowotworu, stopień G3, zajęcie węzłów chłonnych. 3. U kobiet kwalifikowanych do wytworzenia zastępczego pęcherza jelitowego lub/i zachowania narządu rodnego winna być przeprowadzona wnikliwa przed-i śródoperacyjna ocena cewki moczowej oraz ewentualnego zajęcia narządu rodnego i węzłów chłonnych.

1. 1. Stenzl A, Draxl 11, Posch B, Colleselli K, Falk M, Bartsch G: The risk of urethral tumors in female bladder cancer: can the urethra be used for orthotopic reconstruction of lower urinary tract? J Urol 1995; 153: 950.
2. 2. Stein JP, Esrig D, Freeman JA, Grossfeld GD, Ginsberg DA, Cote RJ, Groshen S, Boyd SD, Lieskovsky G, Sinner DG: Prospective pathologic analysis of female cystectomy specimens: risk factors for orthotopic diversion in women. Urology 1998; 51 (6): 951-5.
3. 3. Wolski Z, Siekiera J, Szymański A:Zastępczy pęcherz jelitowy u kobiet po radykalnej cystektomii. Uroi Pol 1997; 50, 4: 419-429.
4. 4. Wolski Z, Siekiera J, Szymański A, Wronczewski A: Reinforcement of the support of ileal neobladder by duplication of the anterior vaginal wall - a method of prevention of hyperconti-nence after cystectomy in women. Eur Urol 2000; 37, S2: 567.
5. 5. Chin JL, Wolf RM, Hubcn RP, Pontes JE: Vaginal reccuren-ce after cystectomy for bladder cancer. J Urol 1985; 134 (1): 58-61.
6. 6. Schoenberg M, Hortopan S, Schlossenberg L, Marshall FF: Anatomical anterior exenteration with urethral and vaginal preservation: ilustrated surgical method. J Urol 1999; 161 (2): 569-72.
7. 7. Chen Me, Pisters LL, Malpica A, Pettaway CA, Dinney CP: Risk of urethral, vaginal, and cervical involvement in patients undergoing radical cystectomy for bladder cancer:results of a contemporary cystectomy series from M. D. Anderson Cancer Center. J Urol 1997; 157 (6): 2120-3.
8. 8. Maralani S, Wood DP Jr, Grignon D, Banerjcc M, Sakr W, Pontes JE: Incidence ofutethral involvement in female bladder cancer: an anatomic pathlogic study. Urology 1997; 50 (4): 537-41.
9. 9. Wolski Z, Łapuć A, Siekiera J, Skok Z: Lesion of the vagina, uterus and adnexis in women with invasive bladder cancer treated by radical cystectomy. Polish Jour of Pathology 1998; 3: 241.
10. 10. Groutz A, Gillon G, Koniechczky M, Shimonov M, Winkler H, Livne PM, Baniel J: Ivolvement of intmal genitalia in female patints undeigoing radical cystectomy for bladder cancer: a clinicopathologic study of 37 cases. Int J Gynecol Cancer 1999; 9 (4): 302-6.

Zbigniew Wolski
Katedra i Klinika Urologii AM
id. Sklodowskiej-Curie 9
85-094 Bydgoszcz
IcUfax: (0-52) 585 40 45
e-mail: klurol@oci.amb.bydgoszcz.p