english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

WSTĘP Siatkowe protezy UroLume, używane pierwotnie w chirurgii naczyniowej, po raz pierwszy zastosował w urologii Millroy w 1988 roku [1,2]. Od tego czasu znalazł}\\\' one stałe miejsce w chirurgii endoskopowej cewki moczowej. W Polsce po raz pierwszy zastosowane zostały przez autora w 1992 r. na Oddziale Neuro-Urologii Centrum Rehabilitacji w Konstancinie [3]. Na początku wykorzystywane były przede wszystkim w leczeniu nawrotowych zwężeń cewki moczowej i niekiedy w gruczolaku stercza, następnie również w leczeniu dyssynergii pęchc-rzowo-zwieraczowej oraz raka stercza. Ponieważ wczesne wyniki leczenia chorych z zastosowaniem protez UroLume były bardzo obiecujące, kontynuowano stosowanie tej metody w celu likwidacji zarówno anatomicznej, jak i czynnościowej przeszkody podpęcherzowej. Dość liczne powikłania, polegające na migracji protezy do światła pęcherza lub jej niewłaściwej lokalizacji w świetle cewki moczowej, opisywane przez różnych autorów we wczesnym okresie stosowania protez UroLume, obecnie praktycznie nie występują, ponieważ protezy siatkowe im-plantowane są prawie wyłącznie w ośrodkach wyspecjalizowanych w ich stosowaniu, co eliminuje błędy w technice implantacji. Pojawiające się sporadycznie innego rodzaju powikłania są takie same, jak powikłania opisywane przez innych autorów specjalizujących się w implantacji protez. Należy pamiętać, iż protezy siatkowe UroLume mogą być stosowane jedynie u mężczyzn, w części sterczowej, błoniastej oraz opuszkowej cewki moczowej. Implantacja protezy w części wiszącej powodowałaby silne bóle związane ze zmienną długością tej części cewki (wzwody). CEL PRACY Celem pracy jest dokonanie oceny odległych wyników leczenia przeszkody podpęcherzowej z zastosowaniem stentów wewnątrzcewkowych UroLume, jak również analiza powikłań związanych z omawianą metodą leczenia. METODA PROTEZY I TECHNIKA IMPLANTACJI Protezy Urolume dostarczane są przez firmę w postaci sterylnej, skompresowane do rozmiaru 16F wewnątrz specjalnego jednorazowego instrumentu przeznaczonego do ich implantacji. Instrument ten, podobny do resekto-skopu, posiada dwie blokady zabezpieczające przed niekontrolowanym uwolnieniem protezy. Taki system pozwala również, przy stwierdzeniu niewłaściwego położenia częściowo uwolnionej protezy, na jej ponowne skompresowanie poprzez wciągnięcie do instrumentu i uwolnienie po zmianie pozycji. Zmniejsza to ryzyko implantacji protezy w niewłaściwym miejscu. Technika implantacji jest stosunkowo prosta w przypadkach stosowania protez w celu zapobiegania nawrotowym zwężeniom oraz w dyssynergii pęcherzowo-zwieraczowej. Po dokonaniu pomiaru długości rozciętego odcinka cewki wybieramy protezę odpowiedniej długości i im-plantujemy ją, rozpoczynając rozprężanie w zdrowej części cewki, kilka milimetrów przed początkiem odcinka uprzednio rozciętego lub rozszerzonego. Należy pamiętać, iż proteza nigdy nie rozpręża się całkowicie w świetle cewki, co powoduje, że jest ona nieco dłuższa niż podano na opakowaniu. Przy zastosowaniu protezy w przypadkach dyssynergii rozprężanie rozpoczynamy tuż poza wzgórkiem nasiennym, stosując protezy o długości 2 lub 2,5 cm. Zastosowanie nieco dłuższych protez nie stanowi w tych przypadkach problemu, ponieważ nie powoduje powikłań. Zupełnie inna jest sytuacja w przypadku implantacji protezy w części sterczowej cewki. Rozprężanie protezy należy rozpocząć kilka milimetrów od ujścia wewnętrznego, aby umożliwić jej dobre zakotwiczenie, zapobiegające migracji do pęcherza, jak również tworzeniu się kamienia na metalu sterczącym do światła pęcherza. Proteza powinna być co najmniej o 10 mm krótsza od części sterczowej, ponieważ należy uwzględnić konieczne odstępy zarówno od pęcherza, jak i od zwieracza zewnętrznego. Umiejscowienie protezy zbyt blisko zwieracza może powodować jego niedomykalność, a tym samym powikłanie w postaci nietrzymania moczu. Proteza UroLume wgaja się w ścianę cewki moczowej poprzez pokrycie warstwą śluzówki przerastającej poprzez oczka siatki oraz napełzającej od strony jej brzegów. Czas trwania tego procesu jest różny i zależy od długości protezy oraz od stanu ściany cewki przed implantacją. Najczęściej jednak całkowite pokrycie protezy śluzówką cewki następuje po upływie od 3 do 6 miesięcy od implantacji (fot. 1). MATERIAŁ KLINICZNY W latach 1992-2001 siatkowe protezy UroLume im-plantowano u 46 mężczyzn w wieku od 17 do 87 lat (tab. I). Jak wynika z tabeli dwie trzecie stanowili chorzy, u których stenty implantowano z powodu nawrotowych zwężeń cewki moczowej, które występowały prawie wyłącznie w odcinku opuszkowym cewki i niekiedy (12%) w połączeniu cewkowo-pęcherzowym. Po jednej trzeciej stanowili chorzy, u których protezy implantowano w odcinku sterczowym (adenoma lub Ca) oraz w odcinku błoniastym (dyssynergia). Okres obserwacji pacjentów wynosił od 1,5 roku do 9 lat (średnio: 4 lata). WYNIKI LECZENIA Odległe wyniki leczenia chorych, u których zastosowano protezy UroLume, oceniono oddzielnie u trzech grup pacjentów w zależności od wskazań do zabiegu, a tym samym - od lokalizacji protezy w poszczególnych odcinkach cewki moczowej. W połączonej grupie 10 chorych z gruczolakiem lub rakiem stercza, u których występowały przeciwwskazania do leczenia chirurgicznego, a protezy siatkowe zastosowano w celu umożliwienia oddawania moczu przez cewkę bez konieczności cewnikowania, dobre odległe wyniki uzyskano u 9 chorych (90%). Kolejną grupą 11 chorych, u których uzyskano dobre odległe wyniki leczenia, byli pacjenci z dysfunkcją neurogenną dolnych dróg moczowych i stwierdzoną urodynamicznic, radiologicznie oraz endoskopowo czynnościową przeszkodą na poziomie zwieracza zewnętrznego. W tej grupie pacjentów wskazaniem do implantacji protez w części błoniastej cewki, czyli na okolicę zwieracza zewnętrznego, było występowanie pojedynczo lub w kombinacjach trzech groźnych dla zdrowia czynników, takich jak: zastój w górnych drogach moczowych, spowodowany przeszkodą podpęcherzową; duże zaleganie moczu, powodujące stałą infekcję u chorych, którzy z powodu porażenia kończyn górnych nie mogli stosować samocewnikowania oraz nasilone objawy autonomicznej dysrefleksji, stwarzającej ogromny dyskomfort i ryzyko kolejnych powikłań. W tej grupie chorych nie stwierdzono powikłań po implantacji protez i u wszystkich chorych uzyskano znaczną poprawę lub całkowite ustąpienie dolegliwości. Ta metoda leczenia dyssynergii pęcherzowo-zwieraczowej, chociaż droższa, może być alternatywą dla sfinkterotomii, ponieważ nie powoduje powikłań i wymaga krótszego pobytu w szpitalu [4,5]. Ostatnią, największą, bo 25-osobową grupą chorych byli pacjenci, u których protezy UroLume zastosowano z powodu nawrotowych zwężeń cewki moczowej, najczęściej w części opuszkowej cewki. Analiza odległych wyników leczenia tej grupy chorych wykazała wyraźną zależność wyniku leczenia zarówno od przyczyny zwężenia, jak i od lokalizacji oraz długości zwężenia. W omawianej, najliczniejszej grupie chorych wystąpiła niestety większość opisanych powikłań. U trzech chorych, u których zwężenie po urazowym uszkodzeniu cewki zlokalizowane było w bezpośredniej okolicy zwieracza zewnętrznego, doszło po implantacji protezy do pełnego nietrzymania moczu. Musieli oni więc przejść kolejny etap leczenia, polegający na implantacji sztucznych zwieraczy. U kolejnych trzech chorych, u których protezy założono po uprzednim endoskopowym udrożnieniu cewki, całkowicie zarośniętej po jej urazowym rozerwaniu z dużym przemieszczeniem, wystąpiło ponowne zarastanie światła cewki wewnątrz protezy tkanką ziarninową oraz tkanką bliznowatą na brzegach protezy. Kilkakrotnie wykonywane elektroresekcje patologicznej tkanki ze światła protez nie dały trwałych wyników; konieczne więc było zastosowanie innych metod leczenia. DYSKUSJA U jednego chorego z gruczolakiem stercza doszło do powikłań, ponieważ z powodu braku doświadczenia zlekceważono przeciwwskazania (stosunkowo młody wiek - 67 lat, obecność trzeciego płata) do zastosowania protezy. Mimo resekcji trzeciego płata przed implanta-cją protezy, w trzy lata po zabiegu doszło do odrostu tegoż trzeciego płata, co nasiliło dolegliwości dysuryczne, zmuszając do ponownej jego elektroresekcji poprzez światło protezy. Zabieg ten pozwolił choremu funkcjonować względnie dobrze przez następne pięć lat. Po tym jednak okresie doszło u niego do tak wyraźnego wzrostu objętości gruczołaka, iż proteza okazała się wyraźnie za krótka i nastąpiło zatrzymanie moczu, co przesądziło o decyzji wykonania adenomektomii. Sprawą dyskusyjną pozostaje, czy odsunięcie konieczności adenomektomii o 8 lat można uznać za częściowy sukces, czy też nie. Wydaje się, że najważniejsza jest w tej kwestii opinia chorego. Okazało się, że urazowe rozerwanie cewki moczowej z przemieszczeniem jej końców względem siebie, powodujące długie, ciężkie zwężenia, prowadzące często do całkowitego zarastania światła cewki, pomimo perfekcyjnego endoskopowego odtworzenia światła cewki, skutkuje ogromną tendencją do wczesnego ponownego zarastania. Również, mimo implantacji protez całkowicie pokrywających nieprawidłową powierzchnię cewki, w tej grupie chorych przypadki zarastania światła protezy tkanką ziarninową lub bliznowatą są dość częste i ryzyko niepowodzenia jest największe. Znaczenie ma także długość zwężonego odcinka cewki. Im dłuższe zwężenie, tym większe jest prawdopodobieństwo niepowodzenia. Do ostatniego czynnika ryzyka należy lokalizacja zwężenia. Zwężenie w okolicy zwieracza zewnętrznego grozi nietrzymaniem moczu po implantacji protezy, a jatro-genne bliznowate zwężenia cewki tylnej w okolicy szyi pęcherza mogą być przyczyną niepowodzenia z powodu ograniczonych możliwości implantacji protezy (nie może ona wnikać do światła pęcherza) oraz szczególnych skłonności do bliznowatego zarastania połączenia cew-kowo-pęcherzowego. WNIOSKI 1. Zastosowanie protez UroLume u chorych z gruczolakiem lub rakiem stercza, u których istnieją istotne przeciwwskazania do poważniejszej interwencji chirurgicznej, pozwala na wyraźną poprawę komfortu życia poprzez uwolnienie chorych od cewnika. 2. Wydaje się, iż implantacje protez UroLume winny być wykonywane w wyspecjalizowanych ośrodkach, dysponujących pełnym zestawem różnej długości stentów. 3. Największe ryzyko powikłań istnieje u tych chorych po endoskopowym odtworzeniu ciągłości cewki zarośniętej po jej urazowym rozerwaniu z przemieszczeniem, u których bez implantacji protezy istnieje prawie stuprocentowa pewność ponownego zarośnięcia cewki. W tej grupie tylko połowa pacjentów ma szanse na uzyskanie trwałych, pozytywnych wyników leczenia.

1. 1. Millroy EJG, Chappie CR, Cooper JE i wsp: A new treatment for urethral strictures. Lancet 1988; I: 1424-1427.
2. 2. Milroy EJG, Chappie CR, Eldin A i wsp: A new stent for the treatment of urethral strictures. Br J Urol 1989: 63; 392-396.
3. 3. Buczyński AZ: Siatkowe protezy urologiczne. UroLume w leczeniu nawrotowych zwężeń cewki moczowej. Uroi Pol 1993; 46 (4): 300-304.
4. 4. Chancellor M, Gajewski J, Ackman D i wsp: Long-term follow-up of the North-American multicenter Urolume trial for the treatment of detrusor - external sphincter dyssynergia. J Urol 1999; 161:1545-50.
5. 5. Chancellor M, Bennett C, Simonean A i wsp: Sphincteric stent versus external sphincterotomy in spinal cord injured men: prospective randomized multicenter trial. J Urol 1999; 161:1893-98.

Andrzej Zbigniew Buczyński
Specjalistyczne Centntin Rehabilitacji im. Prof. M. Weissa w Konstancinie Oddział Neur-Urologii
ul. Mierzejewskiego 12
05-511 Konstancin
tel.: (0-22) 754 1783