english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

WSTĘP Rozpowszechnienie badań ultrasonograficznych jamy brzusznej znacznie zwiększyło wykrywalność torbieli nerek i przestrzeni pozaotrzewnowej. Częstość ich występowania zdaniem różnych autorów waha się od 1,5% do 5% badanych chorych [4,8,10,12]. Diagnostyka i leczenie większości torbieli nerek należą do standardów urologicznych i z reguły nie są źródłem problemów. Metody leczenia endoskopowego, laparo-skopowego, operacyjnego i przezskórna punkcja z podaniem środków obliteracyjnych zaliczane są do rutynowego postępowania urologicznego [1,2,7,9,11]. Może się jednak się zdarzyć, że torbiel - określona badaniem ultrasonograficznym i arteriograficznym jako torbiel nerki - wywodzi się z innych narządów, np. trzustki, krezki, jelita, tkanek okolicy zaotrzewnowej, i w rzeczywistości nie ma związku z miąższem nerki. OPIS PRZYPADKU Chora B. O. lat 37 (nr historii choroby ICH 388/01) została przyjęta do Kliniki Urologii Akademii Medycznej w Lublinie 8.01.2001 r. z powodu przypadkowo wykrytej w badaniu USG torbieli bieguna dolnego nerki lewej o średnicy około 9 cm. USG wykonano z powodu powtarzających się dolegliwości bólowych w lewej okolicy lędźwiowej. Urografia wykazała prawidłowe wydzielanie obydwóch nerek z wyraźnym poszerzeniem obrysu bieguna dolnego nerki lewej. Obraz urograficzny był zgodny z badaniem USG (ryc. 1). Ze względu na wielkość i obraz torbieli w badaniu USG oraz na podejrzenie toczącego się w niej procesu ropnego chorą zakwalifikowano do lumbotomii zwiadowczej. Chorą operowano w dniu 16.01.2001 r. w ułożeniu na prawym boku z cięcia lędźwiowego. Pozaotrzewnowo odsłonięto biegun dolny nerki lewej. Stwierdzono twór torbielowaty w sąsiedztwie bieguna dolnego nerki o grubej ścianie, przechodzący w kierunku aorty i wnęki nerki. W związku z objęciem przez zmianę aorty, szypuły nerkowej oraz bardzo dużymi trudnościami z oddzieleniem jej od naczyń, odstąpiono od próby usunięcia torbielowatego tworu i zlecono wykonanie tomografii komputerowej określającej charakter guza i jego zasięg. W dniu 19.01.2001 r. wykonano TK jamy brzusznej (ryc. 2), w której stwierdzono w okolicy przykręgosłupo-wej lewej obszar hypodensyjny o gęstości około 20j. H, nie ulegający wzmocnieniu kontrastowemu, ze ścianą o grubości około 1 cm, o wymiarach ok. 8x10 cm, odcinkowo przylegający do aorty brzusznej i przemieszczający ją na stronę prawą. Przemieszczeniu uległa również żyła główna dolna. Opisywana zmiana wykazuje cechy torbielowatego guza przestrzeni zaotrzewnowej. Brak wzmocnienia po podaniu środka cieniującego, mimo bezpośredniego kontaktu z aortą brzuszną, wydaje się wykluczać jego związek ze strukturami naczyniowymi, np. o cechach tętniaka. Powiększona lewa nerka nie wydzieliła w czasie badania dożylnie podanego środka cieniującego. Na podstawie obrazu wyżej przedstawionej tomografii komputerowej chorą zakwalifikowano do ponownej operacji usunięcia torbieli. Zabieg przeprowadzono dnia 22.02.2001 r. z udziałem chirurga naczyniowego. W ułożeniu na plecach dotarto przezotrzewnowo z cięcia przyprostnego lewego do guza wielkości 5x10 cm w okolicy aorty brzusznej, leżącego pod naczyniami nerkowymi nerki lewej (dwa naczynia łączyły guz z lewą żyłą nerkową). Obejmował on aortę, tworząc z jej ścianą litą strukturę. W trakcie preparowania podwiązano pojedyncze naczynia żylne dochodzące od żyły nerkowej lewej. Od tyłu podwiązano tętnicę lędźwiową wrośniętą w guz. Następnie nakłuto torbiel i ewakuowano podbarwioną na zielono zawartość. Ścianę torbieli grubości 1 cm (miejscami do 2 cm) wycięto. Pozostawiono śladową część przyrośniętą do ściany aorty i kręgosłupa. Moczowód i nerkę lewą pozostawiono w stanie nienaruszonym. Przebieg pooperacyjny był bez powikłań. W dziewiątej dobie po zabiegu chora została wypisana do domu: bez dolegliwości i w stanie ogólnym dobrym. W badaniu patomorfologicznym nr 5453 usunięty torbielowaty guz opisano jako ścianę torbieli bez wyściółki nabłonkowej w stanie przewlekłego nieswoistego zapalenia z rozległym ziarninowaniem. Podczas sześciomiesięcznej kontroli w przyklinicznej poradni urologicznej stan zdrowia i funkcja układu moczowego operowanej nie budziły zastrzeżeń. OMÓWIENIE Przypadek ten przedstawiamy ze względu na znaczne trudności, z którymi zetknęliśmy się w trakcie diagnostyki i leczenia na pozór prostej torbieli nerki. W diagnostyce torbieli najczęściej stosuje się badanie USG ze względu na dużą wiarygodność badania, jego małą inwazyjność i niskie koszty. Często stosowanym badaniem uzupełniającym jest urografia. Tomografia komputerowa (TK), rezonans magnetyczny (MR) czy też aortonefrografia należą do badań wiele wnoszących w diagnostykę schorzeń nerek, ale ich dostępność oraz koszt powodują, że stosowane są w przypadkach trudnych do zdiagnozowania oraz przy podejrzeniu obecności procesu nowotworowego w torbieli lub jej lokalizacji w okolicy wnęki nerki i bieguna górnego [3,6,8,12]. W opisywanym przypadku rozpoznanie oparto na badaniu USG, uzupełnionym urografią wykonaną przez wzgląd na wielkość torbieli i jej lokalizację. Badanie TK i aortonefrografię wykonano po pierwszym zabiegu operacyjnym celem precyzyjnego określenia lokalizacji torbieli i podjęcia właściwego leczenia zabiegowego. Wyniki tych badań nie dały jednoznacznej odpowiedzi dotyczącej punktu wyjścia torbieli, unaczynienia zmiany i jej zasięgu. W leczeniu torbieli nerek wykorzystywanych jest wiele metod o różnym stopniu inwazyjności. Powszechnie stosuje się punkcję z podaniem do opróżnionej torbieli środka obliteracyjnego (np. etanolu, vibramycyny). Wielu zwolenników ma także laparoskopowe wycięcie ścian torbieli, leczenie endoskopowe oraz leczenie operacyjne [1,2,5,9,11]. Wybór leczenia operacyjnego w opisywanym przypadku wynikał z wielkości torbieli, grubości jej ściany oraz podejrzenia, że toczy się w niej proces ropny. Wynik leczenia operacyjnego po sześciu miesiącach obserwacji jest bardzo dobry. Dolegliwości bólowe ustąpiły. Nerka w badaniu USG nic wykazuje istotnych odchyleń od normy. Mimo zastosowania wszechstronnych badań diagnostycznych, oceny śródoperacyjnej i badania patomorfolo-gicznego usuniętej guzowatej torbieli, nie udało się ustalić jej pochodzenia i morfologicznego charakteru.

1. 1. Bednarz W, Doliński J, Balcerzak W: Zwyrodnienie torbielowate nerek jako przyczyna interwencji chirurgicznych w trybie pilnym. Przeg Chir 1993; 65, 11:1108-1113.
2. 2. Burzyński K, Prelich A, Jeromin L:Ocena porównawcza skuteczności obliteracyjnego działania wihramycyny i etanolu podanych do wnętrza opróżnionych przezskómie torbieli nerek. Uroi Pol, 1990: 43, 3: 177-180.
3. 3. Eilenberg SS, Lee JK, Brown JJ, Mirowitz SA, Tartar VM: Renal Masses: Evaluation with gradient-echo Gd-DTPA enhanced dynamic MR imaging. Radiology 1990; 176: 333-338.
4. 4. Einstein DM, Herts BR, Weaver R, Obuchowski N, Zepp R, Singer A:Evaluation of renal masses detected by excretory cost-effectiveness of sonography versus CT. Am J Roentgenol 1995; 164 (2): 371-375.
5. 5. Jeromin L, Burzyński K: Pizezskóma elektroresekcja dużych prostych torbieli nerek. Urol Pol 1995; 48: 4, 284-287.
6. 6. King BF, Reed JE, Bergstralh EJ, Sheedy PF, Torres VE: Quantification and longitudinal trends of kidney, renal cyst, and renal parenchyma volumes in autosomal dominant polycystic kidney disease. J Am Soc Nephrol 2000; 11 (8):1505-1511.
7. 7. Liatsikos EN, Srablis D,Karnabatidis D, Kalogcropoonlon C, Triadopoulos A, Pestas T, Tsota I, Ravazoula P Barbalias GA: Percutaneous treatment of large symptomatic renal cysts. J Endoruol 2000; 14 (3): 257-261.
8. 8. McHugh K, Stringer PA, Hebert D, Babiak CA: Simple renal cysts in children: diagnosis and follow - up with US. Radiology 1991; 178: 383-385.
9. 9. Paananen J, Hellstrom P, Leinonen S, Merikanto J, Perala J, Paivansalo M, Lukkarinen O: Treatment of renal cysts with single-session percutaneous drainage and ethanol sclerotherapy long-term outcome. Urology 2001; 57 (1):30-33.
10. 10. Piątkowski J: Proste torbiele nerkowe. Nowa Klin 1997; 4, 7: 382-385.
11. 11. Rubenstein SC, Hulbert JC, Pharand P, Schuessler WW, Vancaillie TG, Kavoussi LR: Laparoscopic ablation of symptomatic renal cysts. The J of Urology 1993; 150: 1103-1106.
12. 12. Tsuboi N, Horiuchi K, Kimura G, Kondoh Y, Yoshida K, Nishimura T, Akimoto M, Miyashita T, Subosawa T:Renal masses detected by general health checkup, lnt J Urol 2000; 7 (11):404-408.

Jerzy Michalak
Klinika Urologii Akademii Medycznej
ul. Jaczewskiego 8
20-954 Lublin