english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

OPIS PRZYPADKU U chorego w wieku lat 41 (w wywiadzie: przewlekła niewydolność nerek spowodowana przcwlckh/m kłębko-wym zapaleniem, pięcioletni okres leczenia przewlekłymi hemodializami) wykonano przeszczep nerki od zmarłego dawcy, stosując w leczeniu standardową, trzylekową terapię immunosupresyjną (Prednisolon, Cyclosporyna, Azatiopryna). W 6 tygodni od wykonania zabiegu chory został przekazany w stanie ogólnym dobrym do Kliniki Nefrologii AM w Lublinie celem objęcia go dalszą opieką ambulatoryjną. Przez około 42 miesiące od zabiegu funkcja nerki przeszczepionej była stabilna, stężenie kreatyniny wahało się w granicach 1,5-1,7 mg%. Pierwsze pogorszenie stanu zdrowia po okresie wielomiesięcznej stabilizacji związane było ze wzrostem ciśnienia tętniczego krwi do 160/120 mniHg oraz podwyższeniem stężenia kreatyniny w surowicy krwi do wartości 2,8 mg%. Rozpoznane wówczas zmiany w moczu (miernego stopnia białkomocz, niewielka erytrocyturia, leukocyturia przy jałowym posiewie) sugerowały wystąpienie ostrego odrzucania przeszczepu. Dlatego zastosowano standardową terapię odrzucania przeszczepu, podając dożylnie Solu-Medrol w łącznej dawce 1,5 g. Mimo intensywnej terapii immu-nosupresyjnej, stężenie kreatyniny obniżyło się tyłko do wartości 2,2 mg%. W cztery miesiące od epizodu odrzucania przeszczepu u chorego wystąpiły obrzęki kończyn dolnych oraz cechy zakażenia układu moczowego (stany podgorączkowe, zaburzenia dyzuryczne, leukocyturia). W posiewie moczu stwierdzono obecność E. coli o mianie 107/ml. W wykonanym badaniu ultrasonograficznym nerki przeszczepionej stwierdzono obecność zastoju w miedniczce nerkowej oraz zaleganie moczu w pęcherzu po mikcji w objętości około 200 ml. Stężenie kreatyniny w surowicy krwi wzrosło do 4,5 mg%. W badaniu cystoskopowym nie stwierdzono zmian patologicznych w obrębie pęcherza; zwracała uwagę jednak wydatnie pogrubiała, sztywna szyja pęcherza (objaw zasłonowy 111°). Ze względu na powiększenie gruczołu krokowego oraz trudności mikcyjne z zaleganiem moczu, chory został zakwalifikowany do elektroresekcji stercza. W pobranych ze stercza oraz szyi pęcherza wycinkach stwierdzono w badaniu patomorfologicznym przewlekły nieswoisty proces zapalny. W wyniku leczenia zastosowanego w klinice urologii chory w stanie ogólnym dobrym, z prawidłową mikcją, został wypisany do dalszej terapii w warunkach ambulatoryjnych. Leczenie spowodowało poprawę funkcji nerki przeszczepionej (stężenie kreatyniny w chwili wypisu: 3,1 mg%). Po dwóch miesiącach obserwacji okazało się, że chory wymaga ponownego leczenia szpitalnego. Z wywiadu zebranego od pacjenta wynika, że już w okresie minionych trzech tygodni wystąpiło pogorszenie stanu zdrowia, odnotowano brak apetytu, osłabienie oraz stany podgorączkowe. W chwili przyjęcia chorego do kliniki nefrologii stwierdzono ponowny wzrost stężenia kreatyniny do wartości 4,8 mg%, zmiany w moczu (pola usiane leukocytami, erytrocytami, białkomocz); temperatura ciała utrzymywała się w granicach 38-39°C. Biorąc pod uwagę możliwość nawrotu zakażenia układu moczowego, zastosowano u chorego skojarzoną antybiotykotera-pię. Postępujący brak apetytu spowodował kilkukilogramowy ubytek masy ciała z zanikami tkanki mięśniowej w obrębie kończyn dolnych. Badaniem USG nerki przeszczepionej nie wykazano obecności zastoju moczu. Jałowy ropomocz oraz utrzymujący się stan gorączkowy budził podejrzenie obecności w układzie moczowym procesu gruźliczego. Zastosowane przez nas dostępne metody diagnostyczne w kierunku potwierdzenia procesu swoistego: wykrycie prątków w moczu metodą PCR {polymerase chain reaction), hodowla prątków w preparacie bezpośrednim, próba śród-skórna z tuberkuliną, nie potwierdziły zakażenia. Chory był ponownie konsultowany urologicznie. W badaniu per rectum stwierdzono wzmożoną konsystencję lewego płata stercza. Z tego powodu, mimo prawidłowego stężenia PSA - 1,1 ng/ml, wykonano u chorego biopsję rdzeniową stercza. Badaniem histopatologicznym rozpoznano obecność zmian charakterystycznych dla procesu gruźliczego: przewlekłe zapalenie z włóknienicm i martwicą serowatą zlewającą się ogniskowo. W nacieku zapalnym obecne były liczne limfocyty, fibroblasty oraz typowe ziarniniaki złożone z komórek nablonkowanrvch i olbrzymich. W miąższu prostaty widoczne były również pojedyncze kamienie sterczowe (ryc. 2). W pierwszym etapie leczenia zastosowano trzy leki przeciwprątkowe (Rifampicyna, Hydrazyd, Etambutol). Podawano je w codziennej rannej porcji, dostosowując dawki do upośledzonej funkcji nerki przeszczepionej. Ze względu jednak na utrzymujące się nadal stany gorączkowe, po konsultacji pulmunologicznej dołączono do terapii Pyrazynamid. Po dwóch tygodniach od rozpoczęcia leczenia stan chorego uległ zdecydowanej poprawie. Powrócił apetyt, temperatura ciała uległa normalizacji. Poprawie uległa również funkcja nerki przeszczepionej, a stężenie kreatyniny w surowicy krwi osiągnęło wartość 3,5 mg%. Ze względu na interakcję Rifampicyny z Cyclospory-ną, powodującą istotne obniżenie stężenia terapeutycznego leku immunosupresyjnego (wspólny metabolizm w wątrobie), zachodziła konieczność zmiany dotychczasowego leczenia immunosupresyjnego. Po wycofaniu Cyclosporyny w terapii zastosowano Mecofelan Mofetilu (CellCept). Po trzech miesiącach zmieniono również dawki leków przeciwprątkowych; zmiany tej dokonano po konsultacji urologicznej, przeprowadzonej na oddziale gruźlicy urogenitalnej w Tuszynku. Uzyskując dobry stan kliniczny chorego, nie udało się jednak zahamować przyspieszonego procesem gruźliczym przewlekłego odrzucania przeszczepu nerki. W cztery miesiące od rozpoczęcia leczenia przeciwprątkowego, przy braku objawów klinicznych zakażenia Mycobacterium tuberculosis, chory powrócił do leczenia w programie przewlekłych hemodializ. DYSKUSJA Z powodu przewlekle stosowanej immunosupresji ryzyko rozsiewu procesu swoistego u chorego po przeszczepieniu narządu jest wysokie [3,7]. Uważa się, że do rozwoju gruźlicy dochodzi głównie wskutek uaktywnienia się ogniska pierwotnego zakażenia, do którego doszło w przeszłości [7,8]. Wywiad w kierunku procesu swoistego był w przypadku naszego chorego negatywny. Zarówno zjadliwość prątków, jak i stan odporności decydują o powstawaniu różnego stopnia zmian morfologicznych i patomorfologicznych w obrębie zakażonego narządu [8]. W przypadku stwierdzonego procesu gruźliczego nie bez znaczenia na losy czynności przeszczepu ma również wpływ leczenie immunosupresyjne [5,6].Gruźlica stercza u chorego po przeszczepie nerki występuje niezwykle rzadko i jest związana z zakażeniem swoistym układu moczowo-płciowego [9]. W ogólnej populacji stwierdza się również sporadycznie obecność ziarniny gruźliczej w obrębie stercza [8]. Typowy obraz gruźlicy narządów moczowo-płcio-wych, to: nerka kitowa (tygrysia), objaw „kołnierza i pachy\\\", roponercze gruźlicze w układzie kielichowo-mie-dniczkowym, objaw Mussianiego i Sgalitzera w pęcherzu moczowym, a także cienie nieregularnych zwapnień w polu stercza, pęcherzyków nasiennych lub zwężenie miednicznego odcinka moczowodu [10]. Stosowane metody diagnostyczne, konieczne dla wykrycia procesu swoistego, mimo swojej czułości nie zawsze rozstrzygają jednoznacznie o rozpoznaniu [4]. Wykorzystana przez nas między innymi metoda amplifikacji DNA in vitro na obecność Mycobacterium tuberculosis -zarówno w moczu, jak i we krwi - nie potwierdziła obecności zakażenia. W piśmiennictwie panuje pogląd, że u chorych po przeszczepieniu nerki, przy dużym prawdopodobieństwie procesu swoistego, oraz przy wykluczeniu innych przyczyn stanu gorączkowego, konieczne jest rozpoczęcie terapii przeciwprątkowej [4,7,11]. Biorąc pod uwagę wpływ gruźlicy na życia chorego, losy przeszczepionego narządu oraz uwzględniając częste trudności diagnostyczne, postępowanie takie jest w pełni uzasadnione. U chorych po przeszczepieniu nerki obserwuje się częściej, niż w ogólnej populacji występowanie nowotworów złośliwych [12]. Mogą to być nowotwory rozwijające się de novo lub powstające z rakowych komórek dawcy przeniesionych w przeszczepionej nerce. Mając na uwadze fakt, że mimo prawidłowego stężenia PSA powiększony, twardy lewy płat stercza budził podejrzenie procesu rozrostowego, ustalenie wskazań do wykonania biopsji było zasadne. Interesująca jest obserwacja, że w materiale tkankowym, uzyskanym podczas uprzednio wykonanej elektroresekcji stercza, nie stwierdzono w badaniu patomorfologicznym zmian o typie tbc. Wynik badania histopatologicznego był zaskoczeniem, zważywszy na rzadkość występowania ziarniny gruźliczej w obrębie stercza. Uzyskanie po zastosowanym leczeniu przeciwprątkowym zdecydowanej poprawy ogólnego stanu zdrowia chorego potwierdziło trafność postawionego rozpoznania

1. 1. Manitius J: Przewlekła niewydolność nerek; w Orłowski T: Choroby nerek, Warszawa, PZWL, 1997; 258-279.
2. 2. Rogowski R, Imiela J, Braszkiewicz B, Kidawa E: Gruźlica u chorych przewlekle leczonych dializom. Pol Arch Med Wew 1993; 89: 18-21.
3. 3. Rowińska D: Zakażenia niewirusowe u choiych po przeszczepieniu nerki, w Orłowski T: Przeszczepienie nerki, PZWL, 1995; 265-285.
4. 4. Vachharajani T, Abreo K, Phadke A, Oza U, Kirpalami A: Diagnosis and treatment of tuberculosis in hemodialysis and transplant patients, Am J Nephrol 2000; 20: 273-277.
5. 5. Biz E, Pereira CA, Moura LA, Sesso R, Vaz ML: The use of cyclospońne modifies the clinical and hisiopaiologicalpresentation of tuberculosis after renal transplantation. Rev Inst Med Trop Sau Paulo 2000; 42: 225-230.
6. 6. Lalles R, Radisic M, Rial M, Argento J, Casadei D: Tuberculosis in renal transplant recipients. Transpl Infect Dis 1999; 1: 99-104.
7. 7. Perlin DV, Davenkow SP. Starostenko M: Generalized tuberculosis after kidney trasplantation. Uroiogija 1999; 5: 26-28.
8. 8. Zieliński J, Borowski J, Mazurek L, Brzezińska-Rubisz J: Zakażenia nerek i dróg moczowych oraz męskich narządów płciowych; w Zieliński J, Lenko J:Urologia, Warszawa,1993, t II; 245-264.
9. 9. Dowody L, Ramgopol M, Hoffman T. Ciancio G, Burke G, Roth D:Genitourinary tuberculosis after renal transplantation: report cases and review. Clin Infect Dis 2001; 15:662-666.
10. 10. Salska Z: Rozpoznanie givzlicy urogenitalnej. Przeg Urol 2001;2:58-61.
11. 11. Apaydin S, Altiparmak MR, Serdengecti K: Mycobacterium tuberculosis infections after renal transplantation, Scand J Infect Dis 2000; 32: 501-505.
12. 12. Rowińska D: Powikłania internistyczne u biorców przeszczepu nerkowego; w Orłowski T. Przeszczepienie nerki, Warszawa, PZWL, 1995; 247-264.

Anna Bednarek-Skublewska
Katedra i Klinika Ncfrologii AM w Lublinie
ul. Jaczewskiego 8
20-940 Lublin
fax: (0-81) 742 53 .U