PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Ocena wpływu trójwymiarowej rekonstrukcji gruczołu krokowego na wyniki przezcewkowej igłowej ablacji gruczolaka stercza (TUNA) u chorych na łagodny rozrost gruczołu krokowego
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2003/56/1.

autorzy

Grzegorz Kata 1, Artur A. Antoniewicz 1, Piotr Chłosta 2, Tomasz Szopiński 1, Andrzej Borówka 1
1 Zespół Dydaktyki Urologicznej Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego Oddział Urologii Centralnego Szpitala Kolejowego w Warszawie
Kierownik zespołu i ordynator oddziału: prof, dr hab. Andrzej Borówka
2 Oddział Urologii Szpitala Kolejowego we Wrocławiu

słowa kluczowe

stercz, łagodny rozrost gruczołu krokowego, przczcewkowa ablacja igłowa, ultrasonografia przezodbytnicza, trójwymiarowa rekonstrukcja stercza

streszczenie

Wstęp. Przezcewkowa ablacja igłowa stercza (TUNA) jest jedna z minimalnie inwazyjnych metod leczenia łagodnego rozrostu stercza (BPH). Polega ona na spowodowaniu ognisk martwicy w obrębie gruczołu krokowego w wyniku oddziaływania nań ciepła powstającego w obszarze miejscowej emisji fal radiowych, wysyłanych przez anteny wkłule do płatów bocznych gruczolaka stercza pod kontrola urelroskopii. W czasie zabiegów wykonywanych w sposób powszechnie przyjęty, anteny wkłuwa się w określonych miejscach, a liczbę wkłuć uzależnia się od długości stercza. Jednak ukształtowanie przestrzenne gruczołu krokowego zmienionego w następstwie BPH bywa u różnych chorych odmienne. Wydaje się zatem, że uzasadnione jest uzależnienie głębokości i kierunku wkłuwania anten od tego ulaztałtowania, określonego na podstawie ultrasonografii przezodbytniczej (TRUŚ).
Cel pracy. Zbadanie, czy poznanie przestrzennego ukształtowania stercza na podstawie wirtualnej rekonstrukcji trójwymiarowej (3D), wykonanej za pomocą TRUŚ, wpływa na skuteczność i bezpieczeństwo TUNA.
Materiał i metoda. Badaniem objęto 22 chorych na BPH w wieku 51-70 lat (średni wiek: 66 lat), u któiych występowały względne wskazania do leczenia zabiegowego. Chorych podzielono losowo na dwie równe grupy: A i B. W grupie A (n=l 1) dokonano rekonstrukcji 3D-TRUS stercza metodą opracowaną przez autorów: a następnie przeprowadzono TUNA, wkłuwając igły z uwzględnieniem ukształtowania stercza. W grupie B (n= 1 ]) \'11) NA wykonano w sposób standardowy po przeprowadzeniu zwykłej TRUŚ.
Wyniki TUNA w obu grupach oceniono na podstawie następujących mierników: stopień nasilenia dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych (LUTS): jakość życia (Qol.). mierzona na podstawie kwestionariusza I-PSS; maksymalne tempo przepływu cewkowego (Qmax); objętość moczu zalegającego w pęcherzu po mikcji (Rv); jakość życia płciowego (u mężczyzn aktywnych seksualnie), mierzona na podstawie kwestionariusza ITEF-5; objętość stercza (Pi\'). Mierniki określano przed zabiegiem i po upływie 14. 30 i 60 dni od zabiegu.
Wyniki. U dziewięciu chorych Z grupy A. uwzględniwszy ukształtowanie przestrzenne stercza określone na podstawie rekonstrukcji 3D-TRUS. zmodyfikowano sposób wkłucia anten (głębokość i nachylenie wkłucia w stosunku do osi sterczowego odcinka cewki) w obręb płatów bocznych gruczolaka stercza. Średni czas zabiegu w grupie A byl dłuższy o 17,3 minuty niż w grupie B (43,3 min.). Zupełne zatrzymanie moczu po pierwszym usunięciu cewnika z pęcherza wystąpiło u czterech chorych z grupy A i u trzech chorych z grupy B. Zmiany II\'SS i OoL po dwóch miesiącach od \'DINA były większe w grupie A (zmniejszenie LUTS o 62% w grupie A i o 55,6% w grupie B, poprawa QoL o 2,73 punktów w grupie A i o 1 punkt w grupie B). Poprawa Qmax była większa w grupie A (34,5%) niż w grupie B (16,4%). natomiast zmniejszenie Rv było porównywalne w obydwu grupach (grupa A o 74.2%, grupa B o 76,4%). U aktywnych seksualnie mężczyzn z obydwu grup nie stwierdzono pogorszenia jakości życia seksualnego, u żadnego z nich nie doszło do wstecznego wytrysku nasienia. Nie stwierdzono istotnych powikłań w obu grupach chorych.
Wnioski. Zastosowanie rekonstrukcji komputerowej 3D-TRI !S gruczołu krokowego przed wykonaniem TlJ.NA nie przyczynia się do zwiększenia skuteczności ani bezpieczeństwa zabiegu. TUNA jest bezpieczną, minimalnie inwazyjną metodą zabiegowego leczenia BPH. Wyniki TUNA, ocenione na podstawie obserwacji krótkolenninowych. można uznać za zadowalające.
Wstęp Istotą przezcewkowej ablacji igłowej stercza (TIJNA- transurethral needle dilation) jest spowodowanie ognisk martwicy w obrębie gruczołu krokowego w wyniku oddziaływania nań ciepła powstającego w obszarze miejscowej emisji fal radiowych (460-490 ki Iz), wysyłanych przez anteny wkłute pod kontrolą uretro-skopii od strony sterczowego odcinka cewki do miąższu gruczołu krokowego. TUNA umożliwia podgrzanie tkania w okolicy anten do temperatur}\\\' około 100°C [1,2]. Metoda jest jednym z najnowszych, minimalnie inwazyjnych sposobów leczenia zabiegowego łagodnego rozrostu stercza (BPH). Energia cieplna oddziałuje na obszar tkanki o średnic}\\\' 2-4 cm, znajdujący się wokół igły wprowadzonej do gruczolaka stercza [1.2]. Można zatem przypuszczać, że znajomość przestrzennego ukształtowania stercza i zawartego w nim gruczolaka może ułatwić dokonanie właściwego wyboru miejsc, liczby i kierunku oraz głębokości wkłuć igieł do gruczolaka. tym samym korzystnie wpływając na odległy wynik TONA. Jedną z najdoskonalszych metod odzwierciedlających budowę przestrzenną gruczołu krokowego jest ultrasonografia przczodbyuiicza (TRUŚ). TRUŚ umożliwia ponadto trójwymiarowe zrekonstruowanie bryły gruczołu krokowego. Autorzy opracowali do tego celu własny system komputerowy przetwarzania obrazów kolejnych przekrojów poprzecznych stercza uzyskanych z TRUŚ [3.4].Cel pracy Porównanie skuteczności i bezpieczeństwa TtJNA u chorych, u których zabieg wykonano po poznaniu ukształtowania stercza na podstawie rekonstrukcji dokonane) z użyciem TRUŚ oraz u chorych u których znane były jedynie trzy największe wymiary stercza (W - szerokość, H - wysokość. L - długość). określone również na podstawie TRUŚ. Materiał Badaniem objęto 22 chorych na BPH w wieku 51-70 lat (średni wiek: 66 lat), zakwalifikowanych do leczenia przezcewko-wego na podstawie następujących przesłanek: nasilenie dolegliwości ze strony dolnj\\\'ch dróg moczonych {liczba punktów Inter-nalional Prostate SymptomScore—I-PSS>12), jakość życia (liczba punktów w skali Quality of Life-OoL > 3). badanie stercza palcem przez odbytnicę (DRE) sugerujące BPH. objętość stercza (Pv: 30-60 ml) oceniona metodą TRUŚ. maksymalny przepływ cewkowy (Qmax: 5-15 ml/s) i/lub objętość moczu zalegającego w pęcherzu po mikcji (Rv) >100 ml. określone na podstawie ultrasonografii przczpowłokowej jamy brzusznej (TAUS). stężenie PSA w surowicy według metody Hybritech (sPS A< 10 ng/ml - w przypadku sPSA 4-10 ng/ml określano gęstość PSA: jeśli wynosiła ona <0.15. wykonywano biopsję stercza pod koni rok.) TRUŚ). Kryteriami wyłączającymi próby były: wiek poniżej 50 lat, obecność piata środkowego gruczolaka stercza, zupełne zatrzymanie moczu, kamica pęcherza, zwężenie cewki moczowej. krwiomocz, rak gruczołu krokowego, guz pęcherza moczowego, choroby mogące wpływać na czynności mięśnia wypieracza nic mające związku zBPII (np. cukrzyca), przebyty zabieg na cewce moczowej, gruczole krokowym lub pęcherzu moczowym, przebyty uraz narządów miednicy mniejszej. Chorych podzielono losowo (randomizacja) na dwie grupy: A. 11 chorych, u których sposób wykonania Tli NA (liczba i kierunek oraz głębokość wkłuć anten igłowych) zmodyfikowano na podstawie wyniku rekonstrukcji przestrzennej gruczołu krokowego, wykonanej metodą TRUŚ przed zabiegiem. B. 11 chorych, których poddano TUNA po określeniu jedynie wymiarów stercza (II. W. L) na podstawie TRI.\\\'S. Metody Metoda rekonstrukcji przestrzennej stercza TRUŚ wykonano głowicą przezodbytniczą (typ 8551. 7 MHz) ultrasonografu Bruel&Kjacr 3535. osadzoną na prowadnicy z własnym napędem (silnik krokowy, prędkość przesuwu głowicy 2,5 mm/s) i zintegrowaną z komputerem PC (układ PBL 3775/1). Układ umożliwiał zebranie 200 obrazów gruczołu krokowego w płaszczyźnie poprzecznej w czasie 20 sekund. Dane otrzymane w postaci 200-klatkowych serii monochromatycznych obrazów rastrowych przekazywane byty do komputera (środowisk) Win32). Każdy z tych obrazów poddawano kolejnym etapom obróbki komputerowej w celu wyznaczenia konturu gruczołu krokowego. Elementami obróbki były: filtracja za pomocą splotu z dwuwymiarową funkcją Gaussa (usunięcie szumowi wysokich częstotliwości), normalizacja i kwantowanie oraz zmniejszenie rozdzielczości do 100x100 pikseli. Przygotowane w ten sposób obrazy analizowane były przez sieć neuronową, „nauczoną\\\" uprzednio przez autorów rozpoznawania obrazów stercza. W razie potrzeby korygowano kontury stercza zidentyfikowane przez komputer, który następnie przedstawiał na ekranie monitora pełny, trójwymiarowy model stercza z przebiegiem cewki moczowej zaznaczonym w jego obrębie [3], Komputer stwarzał możliwość obejrzenia modelu z dowolnej strony i pod dowolnym kątem oraz dokonania precyzyjnych pomiarów odległości zewnętrznych granic stercza od światła cewki (ryc. 1). Metoda wykonania TUNA W obu grupach chorych wykorzystano zestaw do przezce w-kowej ablacji igłowej TUNA III (VidaMed (r) Inc.. Menlo Park. CA. USA), składający się z generatora fal radiowych o częstotliwości 482+1 kHz. który dostarczał energię o małej mocy (15 ± 3 W) do aplikatora - uretrocystoskopu długości 24.7 cm i średnicy 22 F z optyką 0° (Circon). Generator ustawiano w standardowym układzie automatic dual needle, zapewniającym automatyczne nastawy parametrów dla obu igieł (anten): temperatura docelowa - 53°C, czas narastania do temperatury maksymalnej, mierzonej na końcu igieł - 4 minuty, czas utrzymania temperatury maksymalnej -1.5 minuty. Długość (L) igieł, wkłuwanych do stercza pod kątem 90\\\" w stosunku do osi cewki u chorych grupy B. obliczano na podstawie wzoru opartego jedynie na wymiarze poprzecznym (W) stercza, zmierzonym metodą TRUŚ: L = 0,5 x (W- 6). natomiast głębokość i kierunek wkłucia igieł u chorych grupy A modyfikowano wykorzystując znajomość obrazu stercza zrekonstruowanego w pełni metodą przedstawioną wyżej. Długość osłon nasuwanych na igły w celu zapobieżenia uszkodzeniu termicznemu cewki uzależniona była od głębokości wkłucia igieł, i wynosiła 5 mm dla wkłuć na głębokość < 18 mm i 6 mm dla wkłuć na głębokość >18 mm. Liczba równoległych wkłuć igieł w grupie A w obręb każdego piata bocznego gruczolaka stercza zależała od długości części sterczowej cewki, jej ukształtowania i od szerokości gruczołu w danej płaszczyźnie przekroju poprzecznego, wynosząc od 2 do 4. W grupie B wykonywano dwa wkłucia po każdej stronie, jeśli długość sterczowego odcinka cewki wynosiła <4 cm. trzy wkłucia, jeśli długość wynosiła 4-5 cm oraz cztery wkłucia, jeśli długość wynosiła >5 cm. Po połączeniu anten z generatorem fal i ustawieniu funkcji auto dual wprowadzano aplikalor pod kontrolą wzroku do cewki moczowej. Pierwszych dwóch wkłuć igieł, najpierw do jednego płata, następnie symetrycznie do drugiego, dokonywano w obu grupach pod kontrolą wzroku w odległości około 7-10 mm dogłowowo od wzgórka nasiennego. Procedurę powtarzano, postępując w kierunku szyi pęcherza moczowego co 7-10 mm. Zabieg kończono uretroskopią i pozostawieniem cewnika w pęcherzu, który usuwano w pierwszej dobie po TUNA. Jeśli chory nie mógł samodzielnie oddać moczu, cewnik wprowadzano ponownie. Każdy zabieg przeprowadzano w znieczuleniu przewodowym. Dobę przed TUNA włączono osłonową antybiolykotera-pię (Cipropol 2x500 mg doustnie), którą kontynuowano do 7. doby. Skuteczność leczenia oceniano na podstawie całkowitego czasu utrzymywania cewnika w pęcherzu po zabiegu oraz określeniu następujących mierników w 14., 30. i 60. dobie po zabiegu: • nasilenie LUTS oraz jakość życia (QoL) mierzone według International Prostate Symtom Score (I-PSS). «! jakość życia płciowego mierzoną według International Index of Erectile Function (DEF-5). • maksymalny przepływ cewkowy (Qmax), • objętość moczu zalegającego w pęcherzu po mikcji (Rv), • zmiana objętości stercza (Pv) określona jako odsetek objętości sprzed zabiegu. Bezpieczeństwo zabiegu oceniono na podstawie następujących cech i mierników: • przebieg zabiegu. *\\\' krwawienie w czasie i po zabiegu. ® częstość zatrzymania moczu. • wystąpienia zakażenia dróg moczowych. • częstość zwężeń cewki moczowej. Wyniki U siedmiu chorych z grupy A zmodyfikowano długość części aktywnych igieł, skracając ich osłony o 2 mm (czterech chorych) lub o 3 mm (trzech chorych), co powodowało zbliżenie obszaru przegrzania tkanki stercza do ściany cewki moczowej. U dwóch chorych z tej grupy zmieniono kąt wkłucia igieł z 90° do około 12 5°, ze względu na asymetrię przedniej części stercza. Temperatura maksymalna osiągnięta w obrębie stercza była jednakowa w obu grupach (100-110°C), tylko u jednego chorego z grupy A nie udało się w żadnym wkłuciu osiągnąć temperatury > 100°C (max. 9 5-99°C). Średnia liczba wkłuć w przeliczeniu na 1 cm długości odcinka sterczowego cewki była większa w grupie A niż w grupie B (odpowiednio 1.3 oraz 1,0). Średni czas zabiegu w grupie A wynosił 60,6 minuty, zaś w grupie B -43.3 minuty (różnica: 17,3 min.). Zupełne zatrzymanie moczu po pierwszym usunięciu cewnika z pęcherza wystąpiło u czterech chorych z grupy A i u trzech chorych z grupy B. Żadnego z tych chorych nie kwalifikowano do TURĘ W przypadku całkowitego zatrzymania moczu po usunięciu cewnika choremu standardowo wytwarzano cystostc-mię i wprowadzano dzienniczek mikcji. W przypadku uzyskania samoistnej mikcji (w grupie A - 4, w grupie B - 2 chorych) cy-stostomię usuwano po dwóch tygodniach. Dane obrazujące zmiany poszczególnych mierników przedstawiają ryciny 2-6. Stopień zmniejszenia LUTS i poprawy jakości życia był wyższy w grupie A. U chorych obydwu grup nie stwierdzono pogorszenia jakości życia seksualnego mierzonego w skali HEF-5. Żaden z chorych aktywnych seksualnie (grupa A - 8 chorj\\\'ch. grupa B -10 chorych) nie zgłosił zmniejszenia libido ani wystąpienia wytrysku wstecznego po zabiegu. Również u żadnego chorego, mimo niewielkich zmian punktacji DEF ((2 punkty), nie doszło po TUNA do poprawy jakości życia płciowego. Większa poprawę Qmax po dwóch miesiącach od TUNA stwierdzono w grupie A (wzrost wartości średniej Qmax z 9,3 ml/s do 14.21 ml/s. tj. o 34.5%) niż w grupie B (wzrost wartości średniej Qmax z 11.09 ml/s do 13.27 ml/s, tj. o 16.4%). Po dwóch miesiącach od TUNA w obydwu grupach doszło do zmniejszenia średniej Rv o 74.2% (grupa A: ze 146,5 ml do 3 7.71 ml; grupa B: z 84.9 ml do 20 ml). Z powodu krótkiego czasu obserwacji nie można jednoznacznie traktować zmniejszenia objętości stercza po zabiegu, wynoszącego w grupie A 4,7% i w grupie B 1,2%, tym bardziej że nie ma sposobu, aby ocenić, jaki wpływ na Pv wywierał prawdopodobnie utrzymujący się obrzęk gruczołu krokowego. U żadnego chorego nie stwierdzono istotnego klinicznie krwiomoczu, zwężenia cewki moczowej, nietrzymania moczu, zakażenia dróg moczowych, ani wstecznego wytrysku nasienia. Jedynym, nie mającym znaczenia klinicznego powikłaniem, był znikomy krwiomocz w pierwszej dobie po zabiegu. Obserwowano go u wszystkich chorych z grupy A i u trzech chorych (2 7%) z grupy B. Omówienie Rekonstrukcja trójwymiarowa bazująca na TRUŚ została szeroko wykorzystana w chirurgii gruczołu krokowego. Metoda ta odgrywa istotną rolę w dokładnej identyfikacji i celowaniu zmian ogniskowych raka stercza podczas planowania i przeprowadzenia brachyterapii [4J. Innym uznanym wskazaniem do rekonstrukcji 3D jest ocena objętości stercza przed wyborem metody leczenia zabiegowego chorych na BPH [5.6]. W tym przypadku rekonstrukcja oparta na ultrasonografii przewyższa inne dostępne metody obrazowania. Tendencją wiodącą we współczesnej urologii jest maksymalizacja skuteczności i bezpieczeństwa minimalnie inwazyjnych metod zabiegowych. Kierując się tą przesłanką rozpoczęto badania oceniające wpływ rekonstrukcji 3D na bezpieczeństwo i przebieg dostępnych metod leczenia BPH. Na ich podstawie wykazano, że znajomość objętości i przestrzennego ukształtowania stercza umożliwia uzyskanie większej skuteczności TURP, mierzonej masą wyciętej tkanki w jednostce czasu, oraz zwiększenie bezpieczeństwa zabiegu [7]. Mimo udowodnionej wartości rekonstrukcji 3D dla planowania i przebiegu zabiegów, w czasie których natychmiast dochodzi do zmniejszenia masy gruczołu krokowego (np. TURP). nie przeprowadzono dotychczas żadnego badania oceniającego wpływ tej metody na przebieg zabiegów, polegających na spowodowaniu martwicy tkanki bez jej usuwania, do których należy TUNA. Oceniając wartość rekonstrukcji przestrzennej gruczołu krokowego w planowaniu TONA, należy uwzględnić następujące parametry, oceniane na podstawie TRUŚ: • szerokość stercza w płaszczyźnie, w której zaplanowano wkłucie igieł (głębokość wkłucia anten). • ukształtowanie płatów bocznych stercza w płaszczyźnie. w której zaplanowano wkłucie igieł (kąt. wkłucia anten), • długość i ukształtowanie sterczowego odcinka cewki (liczba wkłuć). Przezccwkową ablację igłową, przeprowadzaną bez uwzględnienia tych mierników, można wykonać skutecznie jedynie u chorych, u których stercz jest symetryczny. Asymetria bryły powstała w następstwie zróżnicowania objętości płatów gruczolaka stercza, może spowodować nieprawidłowe wprowadzenie anten do tkanki gruczolaka. Skuteczność TONA u leczonych przez nas chorych odpowiada skuteczności przedstawionej przez innych autorów [8.9J. Poznanie konfiguracji stercza u chorych, u których dokonaliśmy rekonstrukcji 3D. skłoniło do zmodyfikowania wkłucia igieł u dziewięciu z nich. Niezależnie od tego, wyniki TUNA okazały się podobne w obu grupach chorych, i nie potwierdzają założenia wstępnego, że znajomość ukształtowania stercza przyczynia się do zwiększa skuteczności zabiegu. Trzeba jednak podkreślić, że wykorzystując opracowaną przez nas metodę rekonstrukcji 3D całego stercza, nie dokonywaliśmy rekonstrukcji gruczolaka i jego torebki chirurgicznej. Nie można zatem wykluczyć, że dokładniejsze zrekonstruowanie wirtualne gruczołu krokowego z uwzględnieniem jego budowy wewnętrznej stworzy możliwość bardziej precyzyjnego określenia miejsc, kierunku i głębokości wkłuć anten w obręb płatów bocznych gruczo-laka stercza, a tym samym pozwoli na zwiększenie skuteczności TUNA. Rozstrzygnięcie tej kwestii powinno być celem dalszych badań. Wnioski Zastosowanie opracowanej przez nas metody trójwymiarowej rekonstrukcji komputerowej gruczołu krokowego przed wy- konaniem TUNA nic przyczynia się do zwiększenia skuteczności ani bezpieczeństwa zabiegu. TUNA jest bezpieczną, minimalnie inwazyjną metodą zabiegowego leczenia BPH. Wyniki TUNA, ocenione na podstawie obserwacji krótkoterminowych, można uznać za zadowalające.

piśmiennictwo

  1. I. Chappie ChR, Issa MM, Wbo II: Transurethral Needle Ablation (TUNA(tm)). Kur Uroi 1999: 35:119-128. 2.NaslundMJ: Transurethral needle ablation of the prostate. Urology 1997: 50(2): 167-172.
  2. 3. Antoniewicz AA, Kata SG. Szopiński T. Chłosta P. Buraczcwski A. Borów-ka A: Komputerowa rekonstrukcja trójwymiarowa gruczołu krokowego na podstawie, analizy sekwencji obmzmvultrasonairafukomputerowejiichprze-iwarzank przez system ARWJRO-WEW. Urologia Polska 2000; 23, (2A): 36.
  3. 4. Gewanter RM. Wim CS. I .agima JL, Katz AE, Ennis RD: Intraoperative pre-planmny for transpeiinealultrasnund-guidedix\\\'rmanent prostatę bmchyiera-py. International Journal ol\\\'Radiation Oncology, Biology. Physics 2000; 48 (2); 377-380.
  4. 5. Elliot TL, Downey DB. Tong S. McLean CA, Fensler A: Accuracy of prostate volume measurements in vitro using three-dimensional ultrasound. Acad Radiol 1996; 3 (5); 401-406.
  5. 7. Crivianu-Gaita D. Miclea E Caspar A. Marginealu D, Holban S: ?D reconstruction of prostate from ultrasoundimages. kit J Med InT 199 7:4 5 (1 -2): 43-51.
  6. 8. Antoniewicz AA, Szopiński \\\'l\\\', Kata SG. Buraczewski A. Borówka A: Influ-ence of three dimension (3D) \\\'IKUS prostatę reconstruction in planning and performing TLTIP. Eur Urol 2000: 37 (suppl 2): 40-
  7. 9. Rosario DJ, Woo II. Potts PE, Cutinha KJ. Chappie CR: Safety andefjicacyoftransurethral needle ablation of the prostate for symptomatic outlet obstruc-ffon.BJU1997; 80:579-586.
  8. 10. Ramon J. Lynch Til, Eardley I. Ekman P, Prick P, Jungwirth A. Pillai M. Wiklund P, Goldwasser B. Fitzpalrick JA4: Tmnsurethml needle ablation of the prostate for the treatment of benign prostatic hyperplasia: a coMwrative multicentre study. Br) Urol 1997: 80:128-135.

adres autorów

Sławomir Grzegorz Kata
Oddział Urologii
Centralnego Szpitala Kolejowego w Międzylesiu
ul. Bursztynowa 2
04-749 Warszawa
tel./fax: (0-22) 815 68 61