PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Ocena przydatności biopsji tru-cut do określenia stopnia zaawansowania raka pęcherza moczowego. Badanie doświadczalne
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2003/56/1.

autorzy

Tomasz Szopiński 1, Piotr Chłosta 2, Tomasz Dzik 3, Grzegorz Kata 1, Artur A. Antoniewicz 1, Andrzej Borówka 1
1 Oddzial Urologii Centralnego Szpitala Kolejowego w Warszawie, Zakład Dydaktyki Urologicznej CMKP
Ordynator oddziału: prof, dr hab. Andrzej Borówka
2 Instytut Medycyny EuroMcdiCare Szpital Specjalistyczny z Przychodnią. Oddział Urologii
Ordynator oddziału: dr Piotr Chłosta FEBU
3 Zakład Patomorfologu Centralnego Szpitala Kolejowego w Warszawie
Kierownik zakładu: dr Tomasz Dzik

słowa kluczowe

pęcherz moczowy, rak pęcherza moczowego, biopsja tru-cut, ocena stopnia zaawansowania

streszczenie

Wstęp. Jednym z najważniejszych czynników warunkujących wybór metody leczenia raka pęcherza moczowego jest stopień zaawansowania nowotworu. Zasadniczym sposobem oceny stopnia zaawansowania miejscowego raka pęcherza jest elektroresekcja przezcewkowa guza pęcherza moczowego (TIJRBT) oraz badanie palomorfologiczne wyciętego materiału tkankowego. Stwierdzenie na podstawie cystoskopu przysadzistego, litego guza bez kosmków i/lub usztywnienia ściany pęcherza w obszarze zajętym przez guz są cechami makroskopowymi, które mogą świadczyć o naciekającym charakterze raka. Wykonanie rozleglej TURBT w celu diagnostycznym w przypadku dużego guza. naciekającego głęboko ścianę pęcherza, jest postępowaniem inwazyjnym, obarczonym pewnym ryzykiem powikłań. W poszukiwaniu metody mniej inwazyjnej podjęto badania nad określeniem wartości diagnostycznej przezcewkowej biopsji igłą tni-att. wykonanej pod kontrolą cystoskopową.
Cel badania. Określenie przydatności przezcewkowej biopsji tru-cut raka pęcherza moczowego wykonanej pod ki introlą cystoskopu w warunkach doświadczalnych w celu dokonania oceny naciekania mięśnia wypieracza pęcherza moczowego przez guz.
Materiał i metoda. Do badania wykorzystano 30 pęcherzy moczowych usuniętych metodą cystektomii radykalnej z powodu raka naciekającego błonę mięśniową (pT>2); 15 pęcherzy (grupa I) rozcięto podłużnie w obrębie ściany przedniej i wykonano „otwartą\" biopsję igłą tru-cut (3 nakłucia) makroskopowo widocznego guza lub miejsca po jego niedoszczętnym wycięciu przezcewkowym (TURBT), przeprowadzonym przed cystektomią; 15 pęcherzy nie rozcinano po usunięciu (grupa II) - były one przedmiotem cystoskopii wykonanej p.v vivo z użyciem cystoskopu z prostym kanałem roboczym i trzyrniejscowej biopsji igłą tru-cut, obejmującej obszar wcześniejszej Tl JRBT diagnostycznej. Z bioptatów i usuniętych pęcherzy sporządzono skrawki barwione hematoksyłiną i eozyną. Wyniki badań histopatologicznych (h-p) bioptatów i pęcherzy moczowych porównano, uwzględniając stopień miejscowego zaawansowania nowotworu i stopień zróżnicowania histopatologicznego komórek raka.
Wyniki. Wynik badania h-p bioptatów rdzeniowych we wszystkich przypadkach potwierdził naciekanie błony mięśniowej pęcherza i zawsze był zgodny pod tyto względem z wynikiem badania h-p pęcherza moczowego w obydwu grapach. W grupie I wynik dodatni tyko w jednym biop-tacie stwierdzono w czterech przypadkach (26,6%). w dwóch bioptatach w ośmiu przypadkach (53,3%) i we wszystkich trzech bioptatach w trzech przypadkach (20%). W grupie II wynik dodatni w jednym bioptacie stwierdzono w czterech przypadkach (26,6%), w dwóch bioptatach w siedmiu przypadkach (46,6%) i we wszystkich trzech bioptatach w czterech przypadkach (26.6%). Zgodność wyniku badania h-p bioptatów rdzeniowych i usuniętych pęcherzy pod względem stopnia złośliwości histologicznej guza stwierdzono w 12 przypadkach w grapie I (80%) oraz w 13 przypadkach w grupie Ii (86,6%) - dla obydwu grup łącznie w 25 przypadkach (83,3%). W pozostałych przypadkach stopień złośliwości histopatologicznej oceniony na podstawie badania bioptatów rdzeniowych był mniejszy od ocenionego na podstawie badania całego preparatu.
Przedstawione wyniki nie upoważniają jeszcze do stwierdzenia, że przezcewkowa biopsja tru-cut może zastąpić diagnostyczną TURBT u chorych, u których podejrzewa się naciekanie błony mięśniowej pęcherza przez guz. Niemniej świadczą one, że przezcewkowa biopsja tru-cut jest metodą dającą się zastosować w przypadku litego guza pęcherza, oraz że pozwala ona na uzyskanie reprezentatywnego materiału tkankowego do badania h-p. Wyniki tego badania zachęcają do wprowadzenia przezcewkowej biopsji tru-cut w warunkach doświadczenia klinicznego, w którym biopsja tru-cut będzie bezpośrednio poprzedzała TURBT u chorych, u których występują cechy nacieczenia nowotworowego błony mięśniowej pęcherza moczowego widoczne na podstawie badań obrazowych lub/i cystoskopii.
Wniosek. Endoskopowa biopsja tru-cut umożliwia uzyskanie reprezentatywnego materiału tkankowego do badania histopatologicznego w przypadku guza naciekającego błonę mięśniową pęcherza moczowego.
Wprowadzenie Rak pęcherza moczowego jest jednym z najczęściej występujących nowotworów złośliwych układu moczowego. W Polsce około 40% guzów pęcherza ma charakter naciekający w momencie rozpoznania. Na świecie odsetek ten wynosi około 25% fi]. Wybór metody leczenia raka pęcherza moczowego zależy od szeregu czynników. Jednym z najważniejszych jest stopień zaawansowania nowotworu. Naciekanie mięśnia wypieracza pęcherza przez nowotwór jest wskazaniem do leczenia radykalnego, głównie chirurgicznego (cystektomią radykalna) lub - rzadziej - napromienianiem z pól zewnętrznych [2 j. Zasadniczym sposobem oceny stopnia zaawansowania miejscowego raka pęcherza jest elektroresekcja przezcewkowa guza pęcherza moczowego (TURBT) oraz badanie patomorfo-logiczne wyciętego materiału tkankowego. Określanie zaawansowania guza na podstawie badania dwuręcznego bezpośrednio przed i po TURBT oraz na podstawie badań obrazowych, takich jak: ultrasonografia przczpowłokowa (TALIS) pęcherza i górnych dróg moczowych, przezcewkowa ultrasonografia wewnątrzpęcherzowa (TTJIJS), urografia (IVP) oraz tomografia komputerowa (TK) i obrazowanie metodą nuklearnego rezonansu magnetycznego protonów (NMR) ze wzmocnieniem za pomocą środka kontrastującego, mają w tym względzie znaczenie pomocnicze [3]. Istotne informacje na temat naciekania błony mięśniowej pęcherza przez guz można uzyskać na podstawie obrazu cystoskopowego - stwierdzenie przysadzistego, litego guza bez kosmków i/lub usztywnienia ściany pęcherza w obszar/e zajętym przez guz są niekorzystnymi cechami makroskopowymi, które mogą świadczyć o naciekającym charakterze raka [4J. Jednak metodą decydującą o dalszym postępowaniu jest TURBT i badanie histopatologiczne guza oraz materiału tkankowego pochodzącego ze ściany pęcherza w miejscu, w którym znajdował się guz oraz 2 jego sąsiedztwa i miejsc odległych od guza (mapping) z uwzględnieniem szyi pęcherza i sterczowego odcinka cewki [5]. Najważniejszym celem TURBT w przypadku podejrzenia naciekania błony mięśniowej pęcherza przez guz jest uzyskanie materiału tkankowego do badania histopatologicznego w celu potwierdzenia lub zanegowania tego faktu. Głęboka TURBT bywa zabiegiem rozległym i wiąże się z ryzykiem powikłań: krwawienia w czasie i po zabiegu, przebicia ściany pęcherza |6|. Dlatego opracowanie metody uzyskania materiału tkankowego do badania histopatologicznego w sposób mniej inwazyjny od TURBT może mieć istotne znaczenie kliniczne. W poszukiwaniu takiej metody podjęto badania nad określeniem wartości diagnostycznej przezcewkowej biopsji igłą tru-cut, wykonanej pod kontrolą cystoskopową. Cel badania Określenie przydatności przezcewkowej biopsji tru-cut raka pęcherza moczowego wykonanej pod kontrolą cystoskopii w warunkach doświadczalnych w celu dokonania oceny naciekania mięśnia wypieracza pęcherza moczowego przez guz. Materiał i metoda Badanie przeprowadzono na trzydziestu pęcherzach moczowych, usuniętych metodą cystektomii radykalnej (CR) z powodu naciekającego raka pęcherza (pT>2). Chorzy, od których uzyskano preparaty, zakwalifikowani byli do CR na podstawie standardowych badań przeprowadzonych przed operacją. Materiał badany podzielono na dwie grupy. Pęcherze grupy I (n=15) rozcięto podłużnie w obrębie ściany przedniej po ich usunięciu i wykonano „otwartą\" biopsję igłą tru-cut (ryc. 1). Do biopsji wykorzystano standardową igłę tru-cut 18 G osadzoną w pistolecie biopsyjnym Promag IT. W każdym przypadku wykonywano trzy nakłucia makroskopowo widocznego guza lub miejsca po jego niedoszczęlnym wycięciu przczccwkowym (TTTRBT). przeprowadzonym przed cystektomią. Pęcherzy grupy II (n= 15) nie rozcinano po usunięciu—były one przedmiotem cystoskopu wykonanej ex vivo z użyciem cystoskopu z prostym kanałem roboczym (cystonefroskop firmy Woli) i biopsji igłą tru--cut, wykonanej pod kontrolą cndoskopową. Cystonefroskop wprowadzano do pęcherza przez kikut sterczowego odcinka cewki, pęcherz wypełniano 0,9% roztworem NaCl i po wprowadzeniu igły tru-cut własnej konstrukcji (18 C. długość igły: 40 cm), osadzonej w pistolecie Promag n. pobierano trzy wycinki z guza lub miejsca po jego wcześniejszym wycięciu (ryc. 2). Bioptaty i usunięte pęcherze umieszczano osobno w roztworze formaliny, a następnie, po standardowym przygotowaniu z nich skrawków zabarwionych hematoksyliną i eozyną, poddawano ocenie histopatologicznej (h-p). Obrazy mikroskopowe skrawków tkankowych archiwizowano w postaci cyfrowego pliku graficznego o formacie jpg (ryc. 3). Wyniki badań histopatologicznych bioptatów i całych pęcherzy moczowych porównano, uwzględniając stopień miejscowego zaawansowania nowotworu i stopień zróżnicowania histopatologicznego komórek raka. W każdym przypadku badano, czy na podstawie biopsji możliwe było stwierdzenie naciekania mięśnia wypicracza pęcherza moczowego oraz ile, spośród trzech bioptatów. wykazało raka naciekającego mięsień wypieracz. Ponadto porównywano stopień złośliwości raka wykrytego w bioptatach ze stopniem złośliwości określonym na podstawie badania preparatu pooperacyjnego. Wyniki Wyniki badań h-p preparatów sporządzonych z usuniętych pęcherzy moczowych oraz z bioptatów tru-cut przedstawiają tabele 1 i II. Ostatecznie stwierdzono, że wynik badania histopatologicznego bioptatów rdzeniowych we wszystkich przypadkach potwierdził naciekanie błony mięśniowej pęcherza i zawsze był zgodny pod tym względem z wynikiem badania histopatologicznego pęcherza moczowego w obydwu grupach. W grupie T wynik dodatni tylko w jednym bioptacie stwierdzono w czterech przypadkach (26,6%), w dwóch bioptatach W ośmiu przypadkach (53.3%) i we wszystkich trzech bioptatach w trzech przypadkach (20%). W grupie II wynik dodatni w jednym bioptacie stwierdzono w czterech przypadkach (26,6%), w dwóch bioptatach w siedmiu przypadkach (46.6%) i we wszystkich trzech bioptatach w czterech przypadkach (26.6%). Dane te przedstawia zbiorczo rycina 4. Zgodność wyniku badania h-p bioptatów rdzeniowych i usuniętych pęcherzy pod względem stopnia złośliwości histologicznej guza stwierdzono w 12 przypadkach w grupie 1 (80%) oraz w 13 przypadkach w grupie II (86.6%) -dla obydwu grup łącznie w 25 przypadkach (8 3.3%). W pozostałych przypadkach stopień złośliwości histopatologicznej oceniony na podstawie badania bioptatów rdzeniowych był mniejszy od ocenionego na podstawie badania całego preparatu (ryc. 5). Na podstawie analizy statystycznej nie stwierdzono różnic statystycznie znamiennych pomiędzy grupą I i II w stosunku do żadnej z badanych cech. Omówienie Motywem podjęcia badań nad przydatnością diagnostyczną przczcewkowej. endoskopowej biopsji tru-cut guza pęcherza było sprawdzenie, czy biopsja tego rodzaju możestanowić minimalnie inwazyjną alternatywę TURBT u wybranych chorych na raka pęcherza moczowego, który w momencie rozpoznania sprawia wrażenie guza naciekającego błonę mięśniową pęcherza. Biopsja tru-cut jest powszechnie stosowaną metodą uzyskiwania tkanki gruczołu krokowego do badania histopatologicznego u chorych, u których występuje podejrzenie raka stercza. W dostępnym nam piśmiennictwie nie znaleźliśmy pracy, prezentującej wykorzystanie tej metody biopsji do oceny stopnia zaawansowania miejscowego i stopnia złośliwości guza pęcherza moczowego. Wyniki przedstawionej pracy badawczej świadczą, że czułość biopsji tru-cut w rozpoznawaniu naciekania błony mięśniowej pęcherza przez nowotwór jest zupełna, jeśli pobiera się nie mniej niż trzy wycinki z guza. Natomiast czułość tego rodzaju biopsji w odniesieniu do określenia stopnia złośliwości histologicznej guza ocenionej na podstawie badania h-p całego preparatu pochodzącego z cystektomii radykalnej wynosi 13.3-20% (niedoszacowanie stopnia złośliwości histologicznej raka na podstawie biopsji tru-cut stwierdzono w 20% przypadków w grupie 1 i w 13.3% przypadków w grupie II). Można przypuszczać, że dokładność oceny stopnia złośliwości histologicznej nowotworu byłaby większa. gdyby większa była liczba wycinków pobranych igłą tru-cut. Kwestia ryzyka rozsiewu komórek nowotworowych, do którego może dojść w następstwie biopsji tru-cut raka pęcherza, pozostaje nierozstrzygnięta. Stwierdzono, że biopsja tru--cut stercza u chorych na raka stercza (adenocarcinoma) może spowodować rozsiew komórek nowotworowych do krwi [7]. Ryzyko wystąpienia tych zjawisk nie powoduje jednak odstąpienia od biopsji tru-cut. W przypadku podejrzenia raka stercza można rozważać także możliwość wszczepienia komórek raka gruczołowego w obrębie kanału wkłucia igły, jednak w dostępnym piśmiennictwie nie ma takich doniesień. W przypadku raka przejściowokomórkowego nerki wykonanie biopsji tru-cut wiąże się z ryzykiem wszczepienia komórek nowotworowych w kanale wkłucia [8,9.10]. Znane są w piśmiennictwie prace, w których udowodniono, że w czasie TURBT może dość do wszczepienia komórek nowotworowych poza pęcherz [2.6]. Wydaje się. ze ryzyko to w przypadku biopsji tru-cut nie powinno bj?ć większe, niż w przypadku rozległej TURBT guza naciekającego głębokie warstwy ściany pęcherza. Uzyskane przez nas wyniki nie upoważniają jeszcze do stwierdzenia, że przezcewkowa biopsja tru-cut może zastąpić diagnostyczną TURBT u chorych, u których podejrzewa się naciekanie błony mięśniowej pęcherza przez guz. Świadczą niemniej one. że przezcewkowa biopsja tru-cut jest metodą dającą się zastosować w przypadku litego guza pęcherza, oraz że pozwala ona na uzyskanie reprezentatywnego materiału tkankowego do badania h-p. Przezcewkowa biopsja tru-cut może mieć zastosowanie do określenia stopnia zaawansowania i złośliwości wyłącznie guzów egzoiitycznych. Nie stwarza ona możliwości wykrycia raka śródnabłonkowego (ca in situ). który niekiedy towarzyszy guzom egzofitycznym pęcherza [11.12], Jeśli jednak okaże się, że przezcewkowa biopsję tru--cul można zastosować w warunkach klinicznych u chorychna raka naciekającego błonę mięśniową pęcherza, trzeba będzie jq uzupełnić pobraniem wycinków kleszczykami (cold cup biopsy) z makroskopowo niezmienionych obszarów pęcherza i ze sterczowego odcinka cewki. Zastosowanie biopsji tru-cut guza pęcherza, który sprawia wrażenie guza głęboko naciekającego ścianę pęcherza, może przyczynić się do zmniejszenia inwazy-jności zabiegu przezcewkowego, mającego na celu określenie stopnia zaawansowania raka przed cystektomią radykalną u wybranych chorych. Przedstawiona przez nas część doświadczalna projektu badawczego jest wstępnym fragmentem pracy, której celem ostatecznym będzie określenie, czy przezcewkowa biopsja tm-cut pęcherza moczowego może zastąpić diagnostyczną TURBT u wybranych chorych. Wyniki tej części pracy zachęcają do wprowadzenia przezcewkowej biopsji tru-cut w warunkach doświadczenia klinicznego, w którym biopsja tru-cut będzie bezpośrednio poprzedzała TURBT u chorych, u których występują cechy riacieczenia nowotworowego błony mięśniowej pęcherza moczowego, widoczne na podstawie badali obrazowych lub/i badania cystoskopowego. Wniosek Endoskopowe biopsja tru-cut umożliwia uzyskanie reprezentatywnego materiału tkankowego do badania histopatologicznego w przypadku guza naciekającego błonę mięśniową pęcherza moczowego.

piśmiennictwo

  1. 1. Messing EM, Young T. Hunt V, et al: Comparison of bladder can-cer outcome in men undersong hematuria home sreening versus those with standard clinical presentactions. Urology 1995; 45; 387.
  2. 2. Messing E, Catalona W: Urothelial tumors of the urinary trad:Campbell\'s Urology: W. B. Saunders Company 1997; Vol 1: 2327-2410.
  3. 3. Koss J, Arger P, Coleman 13 et al: CTstaging og bladder carcino-ma. AJR1981; 137:359.
  4. 4. Macvier A: Bladder cancer staging BJU Int 2000; 86 suppl. 1:111-122.
  5. 5. Althausen A, Prout G Jr, Daly J: Noninvasive papillary carcino-ma of the bladder associated with carcinoma in situ. J Urol 1976; 116: 575.
  6. 6. Solowcy M: Intravesical and systemic chemotherapy in menagmentof superficial bladder cancer. Urol Clin North Am 1984; 11:623.
  7. 7. Israeli RS, Fair WR: Reakcja łańcuchowa polimerazy: zastoso-wanie w urologii. AUA Upadate Series 1997; lorn XVI: lekcja 3.
  8. 8. Ferucci J, Wittenberg TJ, Margolees MN, Carrey RW: Malignantseeding of the tract after thin needle aspiration biopsy. Radiology 1979; 130: 345-346.
  9. 9. Gibbons RP, Bush WH, Burnett LL: Needle trad seeding afterfol-lowing aspiration of renal cell camnoma. J Urol 1977; 118: 865-867.
  10. 10. Goethuys H, van Poppel H, Oven R, Baert L: The case against fine-needle aspiration cytology for small solid kidney tumors. Eur Urol 1996; 29: 284-287.
  11. 11. Flamm J, Dona S: The significance of bladder quadrant biopsies in patients with primaiy superficial bladder cancer. Eur Urol 1989; 16: 81.
  12. 12. Prout Gr Jr: The surgical management of bladder carcinoma. Uro Clin North Am 1976; 3:149.

adres autorów

Tomasz Szopiński
ul. Jana Pawła II 37 m. 18
05-077 Wesoła
lei: (0...22) 77 i 51 51