english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

WSTĘP Stężenie testosteronu we krwi mężczyzn zmniejsza się wraz z wiekiem, a proces ten zaczyna się już prawdopodobnie około 30. roku życia. Indywidualne zróżnicowanie spadku jego produkcji przez jądra rodzi pytanie, kiedy zastosować testo-steronową terapię zastępczą (TRT). W procesie starzenia dochodzi do obniżenia masy mięśniowej, osłabienia mięśni, wzrostu masy tłuszczowej, zmniejszenia mineralizacji kośćca, następuje spadek libido i nastroju. Zmiany te określane są mianem andropauzy [1,2,3,4]. Obecnie brak jest hormonalnych i klinicznych kryteriów wskazujących, kiedy mężczyźni powinni zostać zakwalifikowani do TRT Badania epidemiologiczne wykazały, że poziom wolnego testosteronu, czyli niezwiązanego z białkami wiążącymi sterydy płciowe (SHBG -sex hormone, binding globulin), najlepiej koreluje chociażby z gęstością mineralną kości, ale jego oznaczanie jest znacznie droższe niż frakcja całkowita, i nie zawsze dostępne. Również oznaczenie poziomu gonadotropin (FSH i LH) w surowicy nie jest pomocne w diagnostyce andropauzy, gdyż występuje on w normie, nawet przy dość niskim stężeniu testosteronu. Jeżeli „ubytek testosteronu\\\\\\\" u starszych mężczyzn definiuje się jako jego niższy poziom w porównaniu z wartościami u młodych osobników, to 25% mężczyzn rasy białej powyżej 65. roku życia.byłaby nią objęta. Badania dotyczące tego problemu są nieliczne. Potencjalne korzyści i ryzyko, wynikające ze stosowania TRT, określono głównie na podstawie wyników leczenia młodych ludzi z hypogonadyzmem [5,6,7,8] (tab. 1). LIBIDO I NASTRÓJ Niski poziom całkowitego testosteronu może powodować obniżenie nastroju [9]. Terapia tcstosteronowa zdaniem różnych autorów wpływa na poprawę libido u mężczyzn w podeszłym wieku, co potwierdzono kilkoma kontrolowanymi placebo badaniami klinicznymi [6,10]. UKŁAD SERCOWO-NACZYNIOWY W przeszłości zdecydowanie twierdzono, że androgeny są potencjalnym czynnikiem rozwoju chorób układu serco-wo-naczyniowcgo, tym bardziej, że mężczyźni są bardziej na nie podatni niż kobiety w tym samym wieku. Obecne dane epidemiologiczne świadczą o częstszej zapadalności na chorobę wieńcową mężczyzn z obniżonym poziomem testosteronu [11]. Podawanie go we wlewie dożylnym lub bezpośrednio do naczyń wieńcowych miało działać na nie rozsze-rzająco. Nie potwierdzono jednak tego skutku badaniami długoterminowymi [12,13]. Ponadto stwierdzono jego wpływ na wydłużenie czasu fibrynolizy i obniżenie poziomu trójgli-cerydów. Z drugiej strony, liczne badania, przeprowadzone u młodych mężczyzn wykazały, że testosteron obniża poziom frakcji HDL cholesterolu i, w niektórych przypadkach, podwyższa stężenie frakcji LDL. Natomiast u starszych mężczyzn jego działanie miało być bardziej korzystne poprzez zmniejszenie poziomu całkowitego cholesterolu i jego frakcji LDL lub tylko jednego z tych parametrów. Jednakże stosowanie TRT może wiązać się z ryzykiem zatrzymania płynów ustrojowych i wzrostem ciśnienia tętniczego oraz wystąpieniem zastoinowej niewydolności krążenia [14], UKŁAD KOSTNO-MIĘŚNIOWY Obniżonemu poziomowi testosteronu towarzyszy zmniejszenie masy kostnej; jest to jeden z powodów występowania osteoporozy u mężczyzn [15]. U dorosłych kastratów (chirurgicznych lub farmakologicznych) stwierdzono wyraźne zmniejszenie mineralnej gęstości kości (BMD - bone mineral density) i zwiększanie się z wiekiem ryzyka złamania szyjki kości udowej [16,17]. Badania skuteczności terapii testosteronowej na BMD u starszych mężczyzn potwierdziły wzrost gęstości w densytometru lędźwiowej (obserwacje prowadzono przez okres od 6 do 60 miesięcy) [18]. Z powodu przemiany testosteronu do estradiolu in vivo i wzrostu jego poziomu u chorych otrzymujących TRT nie jest jasne, czyjej wpływ na układ kostny wynika z bezpośredniego działania testosteronu, estradiolu lub obu tych hormonów. Obecnie brak jest jednoznacznych danych, wskazujących na korelację między TRT a występowaniem złamań [19]. W procesie starzenia organizmu dochodzi do zmniejszenia masy mięśniowej, osłabienia siły i nadmiernego rozwoju warstwy tłuszczowej górnej połowy ciała [4]. Zastosowanie TRT u mężczyzn w podeszłym wieku prowadzi do zmniejszenia wspomnianych zaburzeń, szczególnie do wzrostu masy mięśniowej, której zmiany są podobne jak u młodych osobników leczonych z powodu hy-pogonadyzmu [20]. NIEPOŻĄDANE OBJAWY TERAPII TESTOSTERONOWEJ TRT może pogłębiać nocne okresy bezdechu u niektórych chorych z obniżonym poziomem testosteronu; z kolei leczenie bezdechu powoduje niekiedy wzrost tego hormonu we krwi [21,22]. Chociaż epizody bezdechu występują raczej rzadko, należy o nich pamiętać przy zalecaniu TRT. Mężczyźni poddani tej terapii sporadycznie zgłaszają tkliwość piersi oraz ginekomastię, co zazwyczaj związane jest z podwyższonym poziomem estrogenów u tych chorych, i wymaga zmiany dawek testosteronu [10]. Androgeny stymulują produkcję krwinek czerwonych oraz erytropoetyny. Znaczny wzrost hemoglobiny i erytrocytów powoduje czerwienicę, która zmusza do zaniechania TRT lub obniżenia dawek testosteronu [23]. Zarówno powstanie łagodnego rozrostu gruczołu krokowego, jak i raka tego narządu mogą mieć związek z działaniem androgenów. Z drugiej strony nie ustalono, czy wzrost poziomu testosteronu u mężczyzn z TRT zwiększa ryzyko rozwoju tych chorób. Z wielu krótkoterminowych obserwacji wynika, że ta terapia nie wpływa na statystycznie znaczący wzrost poziomu PSA, i że pozostaje on w normalnym zakresie rocznej zmiany u mężczyzn bez TRT. U osób z objawami BPH stosowanie testosteronu nie wpływało na takie parametry, jak wielkość stercza, IPSS, przepływ cewkowy i objętość zalegającego moczu. Jednakże wykluczenie raka stercza i zaawansowanych objawów jego rozrostu jest konieczne przed wdrożeniem TRT, która nie powinna trwać dłużej niż 3 lata z uwagi na możliwość wystąpienia wspomnianych wcześniej powikłań [8,10]. WNIOSKI 1. Testosteronowa terapia zastępcza u mężczyzn w podeszłym wieku przynosi pozytywne rezultaty, poprawiając jakość życia (nastrój, libido, siłę mięśniową iBMD). 2. Zagadnienie wpływu TRT na rozwój chorób układu sercowo-naczyniowego i gruczołu krokowego wymaga dalszych wieloośrodkowych i długoterminowych badań.

1. 1. Vermeulen A: Clinical Review 24: Androgens in the aging male. J Clin Endocrinol Melab 1991; 73: 221-224.
2. 2. Harman SM, Mctter EJ, Tobin JD: Longitudinal effects of aging on serum total and free testosteron in healthy men. J Clin Endocrinol Melab 2001; 86: 724-731.
3. 3. Tenover JL: Male hormone replacement therapy including andropause. Endocrinol Melab Clin North Am 1998:27; 969-987.
4. 4. Forbes GB, Rcina JC: Adult lean body mass declines with age: some longitudinal observations. Metabolism 1970:19; 653-663.
5. 5. Gary A, Berlin JA, McKinlay J: An examination of research design effects on the association of testosterone and male ageing: results of a meta-analysis. J Clin Epidemiol 1994; 44: 671-684.
6. 6. Tenover JS: Effects of testosterone supplementation in the aging male. J Clin Endocrinol Metab 1992: 75; 1092-1098.
7. 7. Morley JE, Perry HM, Kaiser FE: Effects of testosterone replacementtherapy in hypogonadal males: a preliminary study. J Am Geriatr Soc 1993; 41:149-152.
8. 8. Sih R, Morley JE, Kaiser FE: Testosterone replacement in olderhypogonadal men: a 12-month randomized controlled trial. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82: 1661-1667.
9. 9. Barret-Connor E, Von Muhlen DG, Kritz-Silverstcin D: Bioavailable testosterone and depressed mood in older men: the Rancho Bernardo Study. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 573-577.
10. 10. Hajjar RR, Kaiser RE, Morley JE: Outcomes of long-term testosterone replacement in older hypogonadal males: a retrospective analysis. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82: 3793-3796.
11. 11. Philips GB, Pinkernell BH, Jing TY: The association of hypotestosteronemia with coronaty artery disease in men. Artcriosclcr Thromb 1994; 14: 701-706.
12. 12. Webb CM, Adamson DL, de Zeigler D:Effect of acute testosterone on myocardial ischemia in men with coronary arteiy disease. Am J Cardiol 1999; 83:437-439.
13. 13. Webb CM, McNeill JG, Hayward CS:Effects of testosterone on coronaty vasomotor regulation in men with coronary heart disease. Circulation 1999; 100:1690-1696.
14. 14. Crook D: Androgens and the risk of cardiovascular disease. Aging Male 2000; 3:190-195.
15. 15. Orwoll ES, Klein RF: Osteoporosis in men. Endocr Rev 1995; 16: 87-116.
16. 16. Jackson JA, Riggs MW. Spiekerman AM:Testosterone deficiency as a risk factor for hipfractures in men: a case-control study. Am J Med Sci 1992; 304: 4-8.
17. 17. Goldray D, Wcisman Y, Jaccard N:Decreased bone density in elderly men treated with the gonadotropin-releasing hormone agonist decapeptyl. J Clin Endocrinol Metab 1993; 76: 288-290.
18. 18. Snyder PJ, Peachey H, Hannoush P:Effect of \\\\\\\'testosterone treatment on bone mineral density in men over 65 years of age. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84:1966-1972.
19. 19. Behre HM, Kliesh S, Lcifkc E:Long-term efeel of testosterone therapy on bone mineral density in hypogonadal men. J Clin Endocrinol Metab 1997;82:2386-2390.
20. 20. Marin P, Holmang S, Gustafsson C:Androgen treatment of abdominally obese men. Obesity Res 1993; 1: 245-251.
21. 21. Matsumoto AM, Sandblom RE, Schocnc RB: Testosterone replacement in hypogonadal men: effects of obstructive sleep apnoea, respiratory drives and sleep. Clin Endocrinol 1985; 22:713-721.
22. 22. Santamaria JD, Prior JC, Flectham JA: Reversible reproductive dysfunction in men with obstructive sleep apnea. Clin Endocrinol 1988; 28:461-470.
23. 23. Krauss DJ, Taub HA, Lantinga LJ:Risks of blood changes in hypogonadal men treated with testosterone enanthate for erectile dysfunction. J Urol 1991; 146: 1566-1570.

Andrzej Łęcki
ul. Sosnowiecka 4/4
02-496 Warszawa
tel.: 0-503 92 65 90