PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Ocena zespolenia moczowodowo-jelitowego (ZMJ) wykonanego sposobem Le Due w zastępczym pęcherzu jelitowym (ZPJ) u chorych z rakiem pęcherza moczowego
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2002/55/4.

autorzy

Mieczysław Fryczkowski, Jacek Huk, Andrzej Paradysz, Zofia Krauze-Balwińska
Katedra i Klinika Urologii w Zabrzu Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach Kierownik kliniki: prof, dr hab. Mieczysław Fryczkowski

słowa kluczowe

pęcherz moczowy, rak, zastępczy pęcherz jelitowy, zespolenie moczowodowo-jelitowe sposobem Le Due

streszczenie

Cel pracy. Celem pracy jest ocena ZMJ wykonanego sposobem Le Due u chorych z ZPJ, u których wykonano cystektomię z powodu raka pęcherza moczowego.
Materiał i metoda. Od 1991 do 2001 roku u 72 chorych (średni wiek: 59,1 roku) wykonano radykalną cystektomią z wytworzeniem ZPJ, w którym wykonano ZMJ sposobem Le Due. Badaniom kontrolnym poddano 55 chorych po upływie od 6 do 115 miesięcy (średnio: 41,9 miesiąca) od operacji. U każdego z nich wykonano mtynowe badania laboratoryjne, radiologiczne, a u 28 również urodynamiczne.
Wyniki. Ogółem odsetek powikłań związanych z ZMJ wynosił 25,4%, w tym 16,5% stanowiły zwężenia, a 9,1% odpływ pęcherzowo-moczowo-dowy (opm). Większość tych powikłań (86%) wystąpiła przed upływem 12 miesięcy po operacji. Dobry wynik reoperacji uzyskano u 80% chorych. Odsetek powikłań ZMT w analizowanych typach ZPJ nie wykazywał Istotnej różnicy z wyjątkiem pęcherza Pagano. Stopień zaawansowania klinicznego i złośliwości histologicznej nie wykazywały również istotnego wpływu na liczbę powikłań ZMJ.
Wnioski.
1. U chorych z ZPJ wykonanie ZMJ sposobem Le Due jest częstą przyczyną zwężenia i opm.
2. Powikłania te występują najczęściej do 12 miesięcy po operacji, przy czym zwężenie ZMJ wymaga często pilnej reoperacji, która nie jest konieczna w opm.
3. Zaawansowanie kliniczne i stopień złośliwości histologicznej nie mają istotnego wpływu na odsetek powikłań.
4. Nie stwierdzono zależności pomiędzy powikłaniami ZMJ, a typem ZPJ, z wyjątkiem pęcherza typu Pagano, w którym nie stwierdzono żadnych powikłań.
WSTĘP Wytworzenie ZPJ u chorych z rakiem pęcherza po jego radykalnym wycięciu wiąże się ciągle z dość dużym odsetkiem powikłań. Zależy to nie tylko od zaawansowania zmian nowotworowych, ale również od sposobu technicznego rozwiązania problemu nadpęcherzowego odprowadzenia moczu [1,2]. Obok przetok kałowych i moczowych, nietrzymania moczu i zaburzeń we współżyciu płciowym, najczęstszymi powikłaniami są: opm i zwężenie (zamknięcie) ZMJ. W zależności od sposobu operacji niedrożność ZMJ obserwuje się u 3,1-29% (średnio: 13%) operowanych, zaś odpływ pęcherzowo-moczowodowy (opm) 2,6-20% (średnio: 5%) [3,4,5,6]. Nie wszystkie powikłania związane z ZMJ są objawowe i nie wszystkie z nich są zagrożeniem dla życia chorego. Część może być leczona en-doskopowo, jednak większość powikłań objawowych w ostateczności musi być doraźnie operowana [7,8,10]. MATERIAŁ I METODYKA w okresie 6-115 miesięcy po operacji (średnio: 41,9 miesiąca), u 55 chorych (110 moczowodów). Obejmowały one rutynowe badania laboratoryjne (elektrolity krwi, gazy krwi i kreatynina oraz posiew moczu), radiologiczne (USG i TK dróg moczowych, cystografia i urografia) oraz cystoskopie. U 28 z nich wykonano również badania uro-dynamiczne (aparat ETIUDA firmy DANTEC). Techniczne wykonanie ZMJ nie różniło się od oryginału [14J. Dwu- trzycentymetrowy odcinek obwodowy moczo-wodu wprowadzano przez 3-4 mm nacięcie ściany do światła ZPJ. Moczowód ten układano w nacięciu 2-3 cm śluzówki pęcherza, zszywając pojedynczymi szwami boczne brzegi moczowodu z rozciętą śluzówką ZPJ. U chorych z wąskim moczowodem rozcinano jego obwodowy koniec na 0,5 cm odcinku, a rozcięte płatki zszywano ze śluzówką ZPJ. Badania statystyczne wykonano korzystając z programu STATISTICA, wersja 6 firmy STAR SOFT. Zastosowano test FISHERA oraz CHI - kwadrat z poprawką YATESA. Wśród 88 chorych, u których wykonano ZPJ w okresie od marca 1991 do października 2001 roku, było 72 chorych z wykonanym ZMJ sposobem Le Due. Badania kontrolne przeprowadzono systematycznie co 3-6 miesięcy WYNIKI Pośród 55 chorych w wieku 34-73 lat (średni wiek: 59,1 roku), poddanych kontroli, było 10 (18,2%) kobiet i 45 (81,8%) mężczyzn. Ogółem zwężenie ZMJ rozpoznano u dziewięciu chorych, w tym u dwóch obustronnie, zaś opm u pięciu chorych, w tym u jednego z jednoczesnym drugostronnym zwężeniem. U wszystkich chorych był to opm III0, bezobjawowy. W całej analizowanej grupie żyje nadal 42 (76,3%) chorych, w tym 38 (90,5%) bez wznowy. U wszystkich chorych badanie histopatologiczne wykazało obecność raka przejściowokomórkowego o następującym stopniu złośliwości histologicznej: G! - 13 (23,6%), G2 - 26 (47,3%) i G3 - 16 (29,1%). Oceniono związek złośliwości histologicznej z częstością występowania omawianych powikłań (tab. I). Nie stwierdzono statystycznej zależności pomiędzy porównywanymi czynnikami: G1-G2 (p=0,228), G1-G3 (p=0,062) i G2-G3 (p=0,47). Podobnie oceniono zależność pomiędzy odsetkiem powikłań ZMJ a stopniem zaawansowania klinicznego nowotworu (tab. II). Nie stwierdzono statystycznej różnicy pomiędzy analizowanymi czynnikami: T1-T2 (p=0,967), T1-T3 (p=0,59), T1-T2.4 (p=0,99), T2-T3 (p=0,45), T2-T2-4 (p=0,64). Pęcherz zastępczy z jelita krętego wykonano u 46 (83,6%), a esiczy u 9 (16,4%) chorych. Analiza statystyczna wpływu czterech sposobów wytwarzania ZPJ na odsetek powikłań ZMJ (tab. Ill) nie wykazały istotnych różnic: Camcy II - Hautman (p=0,7), Camey II -esiczy (p=0,9), Hautman - esiczy (p=0,52). W pęcherzu typu Pagano nie stwierdzono żadnych powikłań ZMJ. Do 12 miesięcy od operacji rozpoznano powikłania u 12 (21,9% powikłań) operowanych. W grupie tej zmiany ZMS dotyczyły 16 moczowodów, w tym 12 (75%) ze zwężeniem. U trzech chorych ze zwężeniem ZMJ wytworzono w trybie pilnym przezskórne przetoki nerkowe. U jednego z nich po udanej reoperacji zlikwidowano je, u drugiego wycięto nieczynną nerkę, u trzeciego działają nadal. Chory ten z zaawansowaną niewydolnością nerek jest na dializoterapii. Łącznie u pięciu (55,5%) chorych na dziewięciu ze zwężeniem ZMJ rozpoznano mocznicę rzędu 164-366 umol/1, u czterech (44,4%) posocznicę (urosepsis). Re-operacje przeprowadzono u 10 chorych (18,1%/) w tym siedmiokrotnie w trybie pilnym. U żadnego z 9 chorych ze zwężeniem nie stwierdzono badaniem hist.-pat. wznowy nowotworowej w ZMJ. U wszystkich chorych ze zwężeniem ZMJ i u dwóch z opm, tj. łącznie uli (20%) chorych, stwierdzono uro-graficzne cechy odmiedniczkowego zapalenia nerek. Dobre wyniki reoperacji uzyskano u 8 z 10 chorych. Zakażenie dróg moczowych w rozpatrywanej grupie chorych z powikłaniami ZMJ stwierdzono u 10 (71,4%), podczas gdy w całej badanej grupie u 34 (61,9%). Nietrzymanie moczu pełne spostrzegano w grupie powikłań ZMJ, u dwóch (14,3%), zaś nocne u trzech (21,4%), podczas gdy w całej grupie odpowiednio: 9,1% i 20%. U 28 chorych kontrolne badania urodynamiczne wykazały czynnościową pojemność pęcherza rzędu 360-670 ml (średnio: 430 ml), ale w pęcherzach esiczych tylko 390 ml. Q max - 8,6 ml/s, Q aver 3,6 ml/s. Ciśnienie śródpęcherzowe wynosiło średnio 13,7 cm/H20, i było nieco wyższe w esiczym 17,0 cm/H20. Podatność ścian pęcherza wynosiła średnio 37 ml/cm; w pęcherzu esiczym 28 ml/cm. Średnia liczba mikcji w dzień: 7 w nocy: 3. Zaleganie pomikcyjne wynosiło średnio 27 ml. Różnica statystyczna pomiędzy pęcherzem esiczym a krętniczym (p=0,04) była istotna statystycznie. DYSKUSJA Liczne opisane dotychczas techniki ZMJ, zarówno z jelitem cienkim, jak i z grubym, nie spełniły pokładanych w nich nadziei pełnego zabezpieczenia górnych dróg moczowych przed wsteczną falą moczu z pęcherza i przed zakażeniem [5,6,9]. Prace doświadczalne na zwierzętach i kliniczne obserwacje pozwoliły w okresie paru ostatnich lat wyodrębnie kilka technik wytwarzania ZMJ [10,11,12]. Od wielu lat najpopularniejszym sposobem wykonywania ZMJ jest podany w 1986 roku przez Le Due, Cameya i Teillaca. Prostota wykonana tego zespolenia i mały odsetek powikłań spostrzegany przez jej twórców sprawiły, że technika jest nadal bardzo popularna [13,14]. W konfrontacji z rzeczywistością ostatnich 15 lat sposób ten okazał się zbyt często niewydolny, a ze wzrostem liczby operowanych wzrosła liczba powikłań. Odsetek zwężeń ZMJ wykonanych metodą Le Due sięga 4,9-29%, a opm 2,6-20% [3,4,15,17]. Shaban podaje, że na 20 chorych operowanych sposobem Le Due 29% miało zwężenie, a tylko 3% opm. Podobne spostrzeżenia podają Hautman i Roth [2,4,15]. Dla zmniejszenia liczby powikłań opisano liczne modyfikacje tej metody, na przykład Schwaibalda, Wenderotha, Staira czy Mu-raishi [1,7,16]. Wykonywany przez nas sposób ZMJ nie różnił się od oryginalnego podanego przez jego twórców. Jednak 25,4% powikłań związanych z ZMJ, w tym 16,3% zwężeń i 9,1% opm, nakazuje zastanowić się nad przyczyną tak wysokiego odsetka powikłań. Jest zrozumiałe, że ostateczną przydatność metody Le Due ocenić można po upływie kilku lat od operacji. Nasze obserwacje obejmują średnio okres 3,5 roku, który wydaje się być miarodajnym czasem obserwacji, zgodnie ze spostrzeżeniami innych autorów [17]. Powikłania typu zwężenia rozpoznaje się często we wczesnym okresie pooperacyjnym z powodu szybko narastających objawów zastoju w górnych drogach moczowych, zagrażających nierzadko życiu chorego. Późne powikłania, pojawiające się po roku lub po dwóch latach, obserwowane są rzadko [4,17]. Potwierdzeniem istnienia dużego zagrożenia życia jest fakt wystąpienia w analizowanej grupie mocznicy u 55,5% chorych, posocznicy (urosepsis) u 44,4%; u 33,3% zachodziła konieczność założenia przezskórnych przetok nerkowych. Leguage stwierdził, że we wczesnym okresie po operacji często nie ma możliwości odróżnienia obrzęku zespolenia od jego zwężenia [17]. Wielu autorów podkreśla, że powikłania te są następstwem niedopełnienia pryncypiów tej metody. Są nimi: pozostawienie co najmniej 3 cm odcinka moczo-wodu bez napięcia, umiejscowionego w świetle ZPJ oraz dokładne szczelne zespolenie moczowodu ze śluzówką pęcherza jelitowego. Niedokrwienie końcowego odcinka moczowodu, jego duża szerokość i sztywność pozapalna są najczęstszymi przyczynami złego wyniku operacji. Zapalna ziarnina w miejscu nieszczelnego zespolenia, pobudzana przez mocz, potrafi bez wznowy nowotworowej doprowadzić do zupełnego zamknięcia światła moczowodu [7]. W badanej grupie chorych sytuacja taka miała miejsce u wszystkich dziewięciu chorych ze zwężeniem ZMJ. Przesłanki teoretyczne przemawiają za małym zagrożeniem opm w niskociśnieniowym ZPJ, szczególnie przy jego dużej pojemności [5,9,17]. Jednak liczne spostrzeżenia kliniczne, jak i nasze obserwacje wskazują, że odsetek ten nie jest mały. W analizowanej grupie chorych najwyższy odsetek opm (22,2%) spostrzegano w pęcherzu esiczym. W tym typie pęcherza badania urodynamiczne wykazały najwyższe ciśnienie śródpę-cherzowe i najmniejszą pojemność czynnościową, jak i podatność ścian ZPJ. Odmiennie od chorych ze zwężeniem ZMJ kształtowały się losy chorych z opm. Spośród pięciu chorych (6 moczowodów) operowano jedynie jeden moczowód i to niejako „przy okazji\\\" likwidacji drugostronnego zwężenia ZMJ. Wszystkie opm były bezobjawowe [5,9,18]. Niektórzy autorzy zwracają uwagę na ukształtowanie jelita w ZPJ, wiążąc z tym faktem wysokość odsetka powikłań ZMJ. Nasze obserwacje nie potwierdziły tego spostrzeżenia w stosunku do trzech najczęściej stosowanych sposobów operacji, jednak w ZPJ typu Pagano nie stwierdzono żadnych powikłań [4,12,18]. Większość autorów nie łączy ze sobą liczby powikłań związanych z ZMJ ze stopniem zaawansowania klinicznego raka pęcherza [4,17,18]. Również w analizowanej przez nas grupie chorych nie stwierdzono takiej zależności. Podobnie nie stwierdzono wzajemnej zależności ze stopniem złośliwości histologicznej. Wyniki operacji naprawczych zależne są od długości zwężenia. W krótkich zwężeniach zabiegi endoskopowe mogą okazać się wystarczające. Zwykle jednak ich wyniki są przejściowe. Operacje otwarte dają wyższy odsetek dobrych wyników, i są one długotrwałe. Z całą stanowczością podkreślić trzeba, że opóźnienie interwencji chirurgicznej w niedrożności ZMJ kończy się nierzadko wycięciem nerki, zawsze stanowiąc zagrożenie życia chorego [4,19]. WNIOSKI 1. ZMJ, wykonane sposobem Le Due u chorych z ZPJ, jest często przyczyną jego zwężenia i opm. 2. Powikłania związane z ZMJ występują najczęściej do 12 miesięcy po operacji, przy czym zwężenie ZMJ wymaga najczęściej pilnej reoperacji, która nie jest konieczna w opm. 3. Stopień zaawansowania klinicznego, jak i złośliwości histopatologicznej raka pęcherza, nie mają istotnego wpływu na odsetek powikłań związanych z ZMJ. 4. ZPJ typu Pagano w odróżnieniu od innych analizowanych nie wykazuje omawianych powikłań.

piśmiennictwo

  1. 1. Fujisawa M, Isotani S, Ishimura T, Yamanaha Y, Arakawa S, Kamidono S; A Novel antireflux uretero-ileal anastomosis for urinary diversion an experimental study. BJU Int 2000; 80:1064-1067.
  2. 2. Roth S, Von Ahlen H, Semjonow A, Oberpenning F, Hertle L: Does the success of ureterointerstitial implantation in orthotopic substi-tion depend more on surgeon level of experience or choice of technique. J Urol 1997; 157: 56-59.
  3. 3. Fraizer HA, Robertson JE, Paulson DF: Complication of radical cy-stectomy and urinary diversion; A retrospective review of 675 cases in 2 decades. J Urol 1992; 148:2001-2005.
  4. 4. Hautman RE, De Pelriconi R, Gottfried EW, Klcinschmidt K, Mattes R, Paiss T: The ileal neobladder complications and functional results in 363patients after 11 years offollowup. J Urol 1999; 161:422-428.
  5. 5. Kristjansson A, Abol-Enein I-I, Alm P, Makktor AA, Ghoneim MA,Mansson W: Longterm renal morphology and function following en-leroplasty (reflux or antirefluxing anastomosis); an experimental study. BJU Int 1996; 678:840-844.
  6. 6. Studer UE, Danuscr H, Thalman GN, Springer JP, Turner VM: Antireflux nipple or afferent tubular segment in 70patients with ileal low pressure bladder substitutes. Long-term results of a prospective ron-domized trial. J Urol 1996; 156:1113-1117.
  7. 7. Muraishi O, Yamaschita T, Ishikawa S, Hara Y, Kakue A: Impmvement of ureleroileal anastomosis in orthotopic ileal neobladder with modified Le Due procedure; short submucosal tunnel technique. J Urol 2001; 165:798-801.
  8. 8. Sagalowsky A: Further experience with spirt-cuff nippel ureteral reimplantation in urinary diversion. J Urol 1998; 159: 1843-1847.
  9. 9. Minerrini R, Morelli G, Fontana N, Nminervini A, Fiorenlini L:Functional evolution of different ileal neobladder and ureteral reimplantation technique. Eur Urol 1998; 34:198-200.
  10. 10. Abol-Encin H, Ghoncin MA: A novel uretero-ileal reimplantation technique; The serous lined extramural tunel. A preliminary report. J Urol 1994; 151:1193-1195.
  11. 11. Shaker AA, El Hammady S:Extravesical semmucosa tunnel. A newtechnique of ureteroneocystostomy. BJU Int 1998; 81: 749-751.
  12. 12. Studer UE, Casanowa GA, Ackermann DK, Zingg EJ: Real bladder substitute; Antireflux nipple or afferent tubular segment. J Urol 1990: 143, supl. 2:abstr. 837.
  13. 13. Carney M, Le Due A:L\\\'enlero-cysto-plastic apres cystoprostatecto-mie totalepour cancer de vesice. Ann Urol 1979; 13:117-123.
  14. 14. Le Due A, Carney M, Tcillac P:An orginal antireflux ureteroikal implantation techniques; Long term followup. J Urol 1986; 137:1156-1158.
  15. 15. Shaaban AA, Gaballah M, El Diasty TA, Ghoneim MA: Urethral controled bladder substitution. A comparison between the intussu-scepted nipple valve and the technique of\\\'Le Due as antireflux procedure. J Urol 1992; 148:1156-1161.
  16. 16. Schwaibold H, Friedrich MG, Ferenandez S, Conrad S, Huland H:Improvement of ureteroikal anastomosis in continent urinaiy diversion with modified Le Due procedure. J Urol 1998; 160: 718-721.
  17. 17. Lugagae PM, Herre JM, Leber! P, Barre R Mollier S, Botto R: Ureleroileal implantation in orthotopic neobladder with the Le Due - Carney mucosal through technique. Risk of stenosis and long-term followup. J Urol 1997; 158:765-767.
  18. 18. Lippert MC, Theodoreseu D: 77ii? Hautmann neobladder with Chimney a Versatile modification. J Urol 1997; 158:1610-1612.
  19. 19. Pi Marw DS, Le Roy AJ, Thicling S, Bcrgstralh-Scgura JW: Long--term results of treatment for ureteroenteric strictures. J Urol 2001; 58: 909-913.

adres autorów

Mieczysław Fryczkowski
Katedra i Klinika Urologii w Zabrzu
Śląskiej Akademii- Medycznej w Katowicach
ul. 3 Maja 13/15
41-800 Zabrze