english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

WSTĘP Leczenie złamań patologicznych i zagrażających złamań kości długich w przebiegu pierwotnego raka nerki w znacznym stopniu poprawia komfort życia i umożliwia wykonywanie codziennych czynności przez pacjentów dotkniętych chorobą nowotworową. Warunkiem sukcesu operacyjnego jest wczesna diagnostyka procesu przerzutowego, a w sytuacji dokonanego złamania - wybór najkorzystniejszej metody leczenia. Pierwszymi objawami, które zmuszają chorego z chorobą nowotworową do poszukiwania pomocy ortopedycznej, są dolegliwości bólowe nasilające się w czasie obciążania kończyn dolnych lub podczas posługiwania się kończyną górną. Ból jest zlokalizowany najczęściej w przynasadzie kości długiej, rzadziej w trzonie. Nierzadko wykonane rutynowe radiogramy we wczesnym stadium choroby przerzutowej nic dają jednoznacznego potwierdzenia przerzutu. Badaniem, które może potwierdzić rozpoznanie przerzutu do kości, jest scyntygrafia kośćca. Rozwój techniki operacyjnej, wprowadzenie do praktyki łączników metalowych, sztucznych stawów oraz cementu kostnego, a także odejście od konserwatywnego spojrzenia na leczenie chorych z przerzutami nowotworowymi do kości, w ostatnim trzydziestoleciu XX wieku znacznie rozszerzyło możliwości postępowania operacyjnego [1,2,3,4,5,6]. Konwencjonalna stabilizacja zmienionej patologicznie kości obarczona jest niepowodzeniem u 14-70% operowanych [7,8]. Aby uzyskać korzystniejsze warunki stabilności zespolenia złamań patologicznych i zagrażających złamań kości długich, Harrington i wsp. zastosowali do wypełniania litycznego ubytku cement kostny [2,3]. Kolejnym krokiem w poszukiwaniu najskuteczniejszego sposobu leczenia zmian przerzutowych do kości jest dodanie do cementu kostnego leków antymitotycznych [9,10,11,12]. Naświetlanie miejsca przerzutu, zmniejszające w znacznym stopniu dolegliwości bólowe, nie zapobiega jednak dalszej destrukcji tkanki kostnej, co w konsekwencji prowadzi do złamania patologicznego. Celem pracy jest przedstawienie naszych spostrzeżeń w leczeniu przerzutów pierwotnego raka nerki do kości długich. MATERIAŁ I METODA W latach 1998-2001 leczyliśmy 16 chorych w wieku od 37 do 68 lat (średnia: 53 lata), siedem kobiet i dziewięciu mężczyzn, w tym: sześciu pacjentów ze złamaniem patologicznym i 10 z zagrażającym złamaniem kości długich. U sześciu, spośród 16 operowanych, przerzut do kości był pierwszym objawem pierwotnego raka nerki, a u 10 miejsce przerzutu do kości rozpoznano w okresie od 13 do 69 miesięcy (średnia: 47 miesięcy) po resekcji pierwotnego guza nerki. W omawianej grupie przerzut był zlokalizowany u dziesięciu w kończynie dolnej, a u sześciu w kończynie górnej. W kończynie dolnej u siedmiu chorych przerzut umiejscowiony był w 1/3 bliższej, a u dwóch w trzonie kości udowej oraz u jednego chorego w 1/3 bliższej kości piszczelowej. W kończynie górnej u czterech pacjentów przerzut umiejscowiony był w 1/3 bliższej, a u dwóch - w trzonie kości ra-miennej. Radioterapię miejsca przerzutu przed zabiegiem operacyjnym przeprowadzono u dziewięciu operowanych, a u siedmiu naświetlanie ogniska przerzutowego zastosowano 14 dni po operacyjnym usunięciu ogniska litycznego. Przerzut do kości był jedynym przerzutem w przebiegu raka nerki u 13 operowanych, u trzech zaś współistniały pojedyncze przerzuty do płuc i wątroby. Z omawianej grupy 16 operowanych, u 13 pacjentów zabieg operacyjny usunięcia ogniska litycznego w kości przeprowadziliśmy jeden raz, u dwóch dwukrotnie, a u jednego operowanego - trzykrotnie. Wszyscy, u których przerzut był pierwszym objawem raka nerki, po usunięciu ogniska litycznego w kości, mieli usunięty guz pierwotny. Leczenie operacyjne polegało na radykalnym usunięciu ogniska litycznego i wypełnieniu ubytku w kości plombą z cementu kostnego z dodatkiem 2 g metotreksatu (MTX) oraz stabilnym zespoleniu. W sytuacji, gdy przerzut był zlokalizowany w głowie, szyjce lub okolicy podkrętarzowej kości udowej albo panewce stawu biodrowego montowaliśmy endoprotezę cementową z dodatkiem 2 g MTX. Po zabiegu operacyjnym w pierwszej dobie zlecaliśmy ćwiczenia izome-tryczne mięśni kończyny operowanej, a pacjentom, u których przerzut był zlokalizowany w obrębie kończyny górnej, zezwalaliśmy na posługiwanie się operowaną kończyną. Pionizację operowanych z lokalizacją zmiany litycznej w kończynie dolnej rozpoczynaliśmy w 3-4 dobie po zabiegu operacyjnym, a obciążanie z asekuracją lasek operowanej kończyny możliwe było po wygojeniu rany operacyjnej. Badania kontrolne przeprowadzaliśmy po 6 tygodniach, po 3,6,12 miesiącach oraz po 2,3 i 4 latach (w razie potrzeby - częściej). Okres obserwacji wynosił od 3 do 48 miesięcy (średnio: 42 miesiące). Podczas kontroli każdorazowo wykonywaliśmy radiogramy miejsca operowanego, a co sześć miesięcy lub częściej, gdy wymagała lego sytuacja, scyntygrafię kośćca. Na wykonanych radiogramach ocenialiśmy stabilność zespolenia, ewentualny proces wznowy w miejscu operowanym, który był weryfikowany badaniem scyntygraficznym. Wbadaniu klinicznym zwracaliśmy uwagę na dolegliwości bólowe (ocenii wg. skali Habennanna i Behra) [9,13], na sposób i zasięg poruszania się po schodach i w terenie płaskim, a u operowanych z lokalizacją przerzutu w kończynie górnej - na możliwości samoobsługi (samodzielne jedzenie, czesanie, ubieranie się). WYNIKI W całej omawianej grupie operowanych uzyskaliśmy pełną stabilność zespolenia złamania patologicznego i zagrażającego złamania kości drugich (ryc. 1 a,b). W okresie obserwacji nie stwierdziliśmy badaniem radiologicznym i scyntygraficznym wznowy procesu przerzutowego w miejscu operowanym, u trzech zaś pacjentów, których operowaliśmy kilkakrotnie, kolejne przerzuty były umiejscowione w innym rejonie narządu ruchu. Wszyscy operowani z lokalizacją przerzutu w kończynie górnej bez ograniczeń posługiwali się operowaną kończyną i wykonywali wszystkie czynności dnia codziennego oraz samoobsługi (iyc. 2 a,b). W grupie operowanych z lokalizacją przerzutu w kończynie dolnej siedmiu pacjentów poruszało się samodzielnie i bez ograniczeń z asekuracją lasek w terenie płaskim i po schodach, jeden poruszał się z ograniczeniem do 2 km w terenie płaskim i po schodach do II piętra oraz dwóch pacjentów (ze współistniejącymi przerzutami do płuc i wątroby) poruszało się tylko w obrębie mieszkania (ryc. 3 a,b). W całej omawianej grupie 16 operowanych okres przeżycia w czasie obserwacji wynosił od 12 do 48 miesięcy (średnio: 39 miesięcy); u 10 z 16 operowanych, u których przerzut do kości rozpoznano w różnym okresie po usunięciu guza pierwotnego, okres przeżycia wynosił od 24 do 48 miesięcy (średnio: 42 miesiące), u 6 z 16, u których zmiana przerzutowa do kości była pierwszym objawem choroby nowotworowej nerek, okres przeżycia wynosi! od 12 do 36 miesięcy (średnio: 24 miesiące), a trzech pacjentów - z mnogimi przerzutami do narządów wewnętrznych w chwili rozpoczęcia leczenia przerzutu do kości - zmarło w okresie od 6 do 17 miesięcy (średnio: 12 miesięcy). Trzej operowani dwu- i trzykrotnie przeżyli od 24 do 36 miesięcy (średnio: 31 miesięcy) (ryc. 4 a,b,c). W okresie pooperacyjnym i w czasie pierwszych sześciu miesięcy obserwacji całkowite ustąpienie dolegliwości bólowych w miejscu operowanego ogniska przerzutowego zgłaszało dziesięciu pacjentów, a czterech podawało, że dolegliwości bólowe wyraźnie ustąpiły, i że nieregularnie lub okazyjnie przyjmują nienarkotyczne leki przeciwbólowe; u dwóch zaś dolegliwości bólowe nie ustąpiły, i nadal kilka razy wciągu doby przyjmują oni narkotyczne środki przeciwbólowe. W dalszych okresach obserwacji zwiększa się liczba operowanych, przyjmujących narkotyczne środki przeciwbólowe. OMÓWIENIE Przedstawiony materiał 16 operowanych, u których lityczny ubytek zlokalizowany był w kościach długich, pozwala stwierdzić, że wykonana stabilizacja złamania patologicznego lub zagrażającego złamania łącznikiem metalowym lub wszczepieniem endoprotez)\\\' stawu biodrowego z jednoczesnym wypełnieniem ogniska litycznego plombą cementową z dodatkiem metotreksatu, poprawia komfort życia chorego, prowadzi do zmniejszenia dolegliwości bólowych, przywraca zdolność ruchów operowanej kończyny, umożliwia poruszanie się i samodzielne wykonywanie codziennych czynności oraz związanych z samoobsługą. W omawianej grupie nie stwierdzono destabilizacji zespolenia ani obluzowania endoprotezy stawu biodrowego w miejscu zabiegu operacyjnego, przeprowadzonego z powodu dalszej destrukcji tkanki kostnej. Harrington i inni autorzy podkreślają natychmiastową stabilność tak wykonanego zespolenia ogniska przerzutowego, co pozwala na szybkie uruchomienie po zabiegu operacyjnym, bez stosowania dodatkowego unieruchomienia zewnętrznego |l,3,14j. Doniesienia wielu autorów potwierdzają nasze obserwacje o możliwości wczesnego po zabiegu operacyjnym obciążania kończyny dolnej z asekuracją lasek [14,15,16]\\\' Dodanie do cementu kostnego 2 g metotreksatu nie spowodowało u operowanych omawianej grupy ujemnych objawów ogólnoustrojowych, a także nie miało wprywu na właściwości biomechaniczne cementu kostnego, wypełniającego ognisko lityczne. Także wielu autorów, po przeprowadzeniu badań laboratoryjnych i doświadczalnych na zwierzętach, nic stwierdza ujemnego ogólnoustrojowego działania miejscowo podanego z cementem metotreksatu i osłabienia mechanicznych właściwości zespolenia [10,17,18]. W prezentowanym materiale średni czas przeżycia w całej grupie od chwili rozpoczęcia leczenia ogniska przerzutowego wynosił 39 miesięcy. Tongaonkar i wsp. (a także inni autorzy) podają w swoich opracowaniach zbliżony średni okres przeżycia po leczeniu pojedynczych ognisk przerzutowych [19,20,21]. Najdłuższy, wynoszący średnio 42 miesiące, okres przeżycia obserwowaliśmy w grapie, w której przerzuty pojawiły się w różnym okresie po resekcji guza pierwotnego nerki. Wielu autorów po przeprowadzeniu retrospektywnych badań klinicznych stwierdza, że im dłuższy jest okres, jaki upływa od chwili resekcji guza pierwotnego do chwili pojawienia się pierwszego przerzutu, tym czas przeżycia po operacyjnym leczeniu ogniska przerzutowego jest dłuższy [20,22,23,24,25]. Najkrótszy, średnio 12-miesięczny okres przeżycia obserwowaliśmy w grupie operowanych, u których w chwili leczenia ogniska litycznego w kości współistniały przerzuty do płuc i innych narządów wewnętrznych. Nasze obserwacje są zgodne z doniesieniami O\\\'Dea, który podaje, że średni czas przeżycia pacjentów, u których ognisko przerzutowe jest pierwszym objawem raka nerki, wynosi 24 miesiące [21]. Trzej operowani kilkakrotnie przeżyli średnio 31 miesięcy. W grupie tej wielomiejscowe zlokalizowanie procesu przerzutowego w czasie obserwacji klinicznej było możliwe za pomocą badania scyntygraficznego kośćca. Doniosłość badania scyntygraficznego w monitorowaniu procesu przerzutowego podkreślają liczni autorzy [19,25,26]. Wśród 10 pacjentów, operowanych z powodu lokalizacji ogniska przerzutowego w kości kończyny dolnej, stabilizacja ogniska przerzutowego łącznikiem metalowym, a także en-doprotezoplastyka stawu biodrowego po wypełnieniu ubytku plombą cementową z dodatkiem metotreksatu, pozwoliła ośmiu chorym w 7. dobie po zabiegu operacyjnym na opuszczenie łóżka i samodzielne poruszanie się w terenie płaskim i po schodach z asekuracją lasek, dwóch zaś, u których współistniały przerzuty do narządów wewnętrznych, po leczeniu operacyjnym poruszało się tylko w obrębie mieszkania. W grupie sześciu operowanych, u których lityczny ubytek był zlokalizowany w kości ramiennej, stabilizacja - wykonana łącznikiem metalowym po wypełnieniu litycznego ubytku cementem z dodatkiem metotreksatu - umożliwiła wszystkim sprawne samodzielne wykonywanie czynności codziennych i związanych z samoobsługą. W okresie obserwacji w całej omawianej grupie nie stwierdzono badaniem klinicznym, radiologicznym i scyntygraficznym wznowy procesu przerzutowego w miejscu wykonanej stabilizacji. Także Wang i wsp. wskazują na podstawie badań doświadczalnych na zwierzętach, że dodany do poli-mctylmetakrylatu metotreksat działa niszcząco na komórki nowotworowe guza przerzutowego i zapobiega miejscowej osteolizie tkanki kostnej [27]. Nasze, oparte na niewielkim materiale, doświadczenia w leczeniu przerzutów do kości długich w przebiegu pierwotnego raka nerki z użyciem wewnętrznej stabilizacji po wypełnieniu ogniska litycznego plombą cementową z dodatkiem metotreksatu są zachęcające, co potwierdzają doniesienia innych autorów [10,28]. Jednocześnie zwracamy uwagę na fakt, że leczenie operacyjne przerzutów do kości długich jest jedną z metod w kompleksowym leczeniu choroby nowotworowej. Prognoza długości życia pacjentów z przerzutami do kości w przebiegu choroby nowotworowej nerek zależy od histologicznej postaci nowotworu pierwotnego, intensywności kompleksowego leczenia i klinicznego zaawansowania choroby nowotworowej [11,28]. WNIOSKI 1. Resekcja litycznego ogniska, wypełnienie ubytku w kości cementem z dodatkiem MTX i stabilne zespolenie złamania patologicznego lub zagrażającego złamania, pozwala chorym na sprawne poruszanie się z asekuracją lasek. Samodzielne wstawanie z łóżka i wykonywanie czynności codziennych oraz związanych z samoobsługą, zwiększa komfort życia i ułatwia pielęgnację pacjentów z chorobą nowotworową. 2. Najdłuższy okres przeżycia po resekcji ogniska przerzutowego pierwotnego raka nerki obserwowano w grupie, w której przerzuty do kośćca ujawniły się najpóźniej po nefrektomii, krótszy zaś w grupie, w której przerzut do kośćca był pierwszym objawem raka nerki; współistniejące przerzuty do płuc i narządów wewnętrznych zdecydowanie skracają okres przeżycia. 3. Spostrzeżenia kliniczne wykazały, że podanie MTX w plombie cementowej w miejsce po resekowanym przerzucie do kości może być jednym z elementów kompleksowego leczenia złamań patologicznych i złamań zagrażających w przebiegu choroby nowotworowej. 4. Badanie scyntygraficzne kośćca jest pomocne w diagnostyce i monitorowaniu przerzutów do kości, jednocześnie pozwala na wczesną interwencję operacyjną. 5. Zastosowanie miejscowe w plombie cementowej cyto-statyku nie powoduje ujemnych objawów ogólnoustrojowego i miejscowego działania, charakterystycznych dla dożylnej i doustnej terapii lekami antymito-tycznymi.

1. 1. Carlson DH, Adams R: The use methylmethacrylate in repair ofneoplastic lesions in bones. Radiology 1974; 112; 43-46.
2. 2. Harrington KD: New trends in the managemnet of lower extremitymetastases. Clin Orthop 1982; 169; 3-59.
3. 3. Harrington KD, Johnston JD, Turner RH, Grean DJ: The usemethylmethacrylate as an adjunct in the interna!fixation ofnuili-gnet neoplastic fiactures. J Bone Joint Surg 1972; 54-A:1665-1676.
4. 4. Lane JM, Sculco TP, Zolan S: Treatment of pathological fractures
5. of the hip by endoprothetic replacement. J Bone Joint Surg 1980; 62-A: 954-961.
6. 5. Ryan JR, Rowe DE, Salciccioli GE:hophilactic internal fixationof the femur for neoplastic lesion. J Bone Joint Surg 1976; 58-A: 1071-1078.
7. 6. Sanlori FS, Ghera S, De Palma F, De Chiara N: Treatment of pathological fractures and independing pathological fractures of the femur with Ender nails. Orthopaedics 1984; 7; 269-273.
8. 7. Habermann ET, Suchs R, Stem RE, Hirsh DM, Anderson WJ jr:Tlie pathology and treatment of metastatic disease of the femur. Clin Orthop 1982: 169; 70-82.
9. 8. Koskinen EVS, Nieminen RA: Swgical treatment of metastaticpathological fracture of major long bones. Acta Orthop Scand 1983; 44:539-543.
10. 9. Parrish FF, Murray JA: Surgical treatment for secondary neoplasticfractures. A retrospective study of ninety-six patients. J Bone Joint Surg 1970; 52-A: 665-672.
11. 10. Decel S, Wasserlaui\\\'S, Salama R, Warshawsky A, Mazor Y: The relase of antineoplastic drug from aciylic bone cement. J Bone Joint Surg 1985; 67-B:845-853.
12. 11. Herniou Ph, Thiery JP, Benoit J, Voisin MC, Lernox P, Hagcgc G, Delepine G, Gontaillcr D: Methotrexate diffusion from aciylic cement. J Bone Joint Surg 1989; 71-B: 804-811.
13. 12. Król R, Gusta A: Zastosowanie cementu kostnego z dodatkiem metotreksatu do stabilizacji złamań patologicznych i wypełniania ubytków kości długich w przypadku pizcrzutów nowotworowych. Chir Narz Ruchu Ortop Pol 1998; 63: 73-80.
14. 13. Behr JT, Dobozi \\\\VR, Badrineth K:Tratment of pathologic and impending pathologic fiactures of the proximal femur in the elde-ry. Clin Orthop 1985:198; 173-178.
15. 14. Bieniek J, Zynda J, Szczucki R:Operacyjne leczenie przeizuto-wych ognisk nowotworowych do kości. Chir Narz Ruchu Orlop Pol 1989; 55:81-84.
16. 15. Harrington KD, Sim FH, Enis JE, Johnston JO, Dick HM, Gri-stina AG:Methylmcthocrylatc as an adjunct in interna!fixation of pathological fractures. J Bone Joint Surg 1979; 58-A:1047-1054.
17. 16. Voggenreiter G, Assenmacher S, Klaes W, Schmidt-Neurburg KP: Pathological fractures of the proximal femur with impending shaft fractures treated by THR and cemented intramedullary nailing. J Bone Joint Surg 1996; 78-B: 400-403.
18. 17. Decker S, Winkelmann W, Nies B, van Valen F: Cytotoxic effect of methotrexate and its solvent on osteosarcoma cell in vitro. J Bone Joint Surg 1999; 81-B: 545-551.
19. 18. Wu YG, Wang TY, Ma YZ, Sun SZ:Experimental research on the use of an antineoplastic drug with a bone implant. Inter Orthop 1990; 14: 387-391.
20. 19. Yazawa Y, Frassica FJ, Chao EYS, Pitchard DJ, Sim FH, Shires TC: Metastatic bone disease. A study of the surgical treatment of 166 pathologic humeral and femoral fractures. Clin Orthop 1990; 251: 213-219.
21. 20. Tongaonkar HB, Kulkami JH, Kamat MR:Solitary metastases form renal cell carcinoma. A review. J Surg Oncol 1992; 49:45-48.
22. 21. O\\\'Dca MJ, Zincke H, Ulz DC, Bernatz PE: The tratment of renal cell carcinoma with solitaiy metastasis. J Urol 1978; 120:540-542.
23. 22. Tolia BM, Whilmore WFjr: Solitary metastasis from renal cell carcinoma. J Urol 1975; 114: 836-838.
24. 23. Skinner DG, Colvin RB, Vermillion CD, Plister RC, Leadbet-tcr WF:Diagnosis and managemnt of renal ceil carcinoma; a clinical and pathological study of309 caese. Cancer 1971; 28:1155-1177.
25. 24. Talley RW, Moorhead EL, Tucker WG, San Diego EL, BrennanMJ: Trealment of metastatic hypernephroma. JAMA 1969; 207: 322-328.
26. 25. Johnson DE, Kaesler KE, Samuels ML:Is nephrectomy justified in patients with metastatic renal carcinoma? i Urol 1975: 114; 27-29.
27. 26. Stener B, Henriksson Ch, Johansson B, Pettcrsson S: Surgical removal of bone and muscle metastases of renal cancer. Acta Orthop Scan 1984; 55:491-500.
28. 27. Wang MM, Crank S, Oliver G, Galasko CSB: The effect of me-thotrexate-loaded bone cement on local deslructio by the VX2-tu-mor. J Bone Joint Surg 1996; 78-B: 14-17.
29. 28. Wang HM, Galasco CSB, Crank S, Oliver G, Word CA: Methotrexate loaded acrylic cement in the management of skeletal metastases biomechanical, biological and systemic effect. Clin Orthop 1995; 312: 173-186.

Roman Król
Spółdzielcza 2
71-393 Szczecin
Ki: (0-91) 422-31-20