PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Ocena przydatności laparoskopowej limfangiektomii biodrowo-zasłonowej dla ustalenia stopnia zaawansowania klinicznego raka gruczołu krokowego
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2002/55/4.

autorzy

Piotr Marczyński
Klinika Nowotworów Układu Moczowego Centrum Onkologii - Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie Kierownik kliniki: doc. dr hab. Tomasz Demkow

słowa kluczowe

stercz, rak gruczołu krokowego, laparoskopia, limfangiektomia

streszczenie

Wstęp. Leczenie radykalne raka gruczołu krokowego możliwe jest jedynie u chorych z nowotworem ograniczonym do narządu. Przed wykonaniem radykalnej prostalektomii załonowej rutynowo śródopcracyjnie ocenia się regionalne węzły chłonne. Pobranie tych węzłów do oceny przed radykalną teleradioterapią umożliwia laparoskopowa limfangiektomia.
Cele pracy.
1. Ocena przydatności laparoskopowej limfangiektomii biodrowo-zasłonowej jako metody diagnostycznej dla określenia zajęcia regionalnych węzłów chłonnych u chorych na raka gruczołu krokowego kwalifikowanych do radykalnej radioterapii.
2. Ocena przydatności podawania do gruczołu krokowego barwnika Patentblau V
3. Ustalenie prawdopodobieństwa występowania przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych u chorych na griiezolakoraka stercza, w zależności od PSA, PSA density, cechy T oraz stopnia złośliwości histologicznej w skali Mostofi\'cgo i Gleasona.
4. Próba wyodrębnienia chorych, u których, ze względu na duże ryzyko zajęcia regionalnych węzłów chłonnych, konieczna jest laparoskopowa limfangiektomia.
Materiał i metoda. U 60 pacjentów przed planowaną teleradioterapią wykonano laparoskopowa limfangiektomię biodrowo-zasłonową. U 17 z nich podjęto próbę śródoperacyjnego wybawienia „węzła strażnika*\'.
Przeprowadzono analizę skuteczności identyfikacji węzła wartowniczego oraz zależności stanu węzłów chłonnych od: stopnia histologicznej złośliwości w skali Gleasona i Mostofi\'cgo, PSA, PSAD, cechy T.
Wyniki. Na 60 operowanych chorych u 9 stwierdzono zajęcie węzłów chłonnych przez nowotwór. Stwierdzono brak skuteczności wybar-wiania węzła wartowniczego. Przeprowadzono analizę powikłań pooperacyjnych. Stwierdzono znamiennie statystyczne skracanie się czasów kolejnych zabiegów i znamienną statystycznie zależność miedzy poziomem PSA a stanem węzłów chłonnych.
Wnioski.
1. Laparoskopowa limfangiektomia biodrowo-zasłonową jest metodą umożliwiającą pobranie węzłów chłonnych u ponad 98% pacjentów.
2. Laparoskopowa limfangiektomia biodrowo-zasłonową jest metodą bezpieczną.
3. Stwierdzono brak przydatności podawania do gruczołu krokowego barwnika Patentblau V
4. Stwierdzono znamienną statystycznie zależność między poziomem PSA a częstością zajęcia przez nowotwór regionalnych węzłów chłonnych.
5. Wydaje się, że laparoskopowa weryfikacja węzłów chłonnych przed wdrożeniem radioterapii w dawkach radykalnych jest szczególnie wskazana u chorych z poziomem PSA w surowicy powyżej 40 ng\'ml. U chorych na raka gruczołu krokowego z poziomem PSA do 40 ng/ml, z uwagi na niskie ryzyko zajęcia węzłów chłonnych, można odstąpić od weiyfikaq\'i regionalnych węzłów chłonnych przed rozpoczęciem leczenia.
WSTĘP Stwierdzenie przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych u chorych na raka gruczołu krokowego jest złym czynnikiem prognostycznym i świadcz)\\\' o uogólnieniu choroby nowotworowej [1,2,3]. U chorych kwalifikowanych do radykalnej radioterapii z pól zewnętrznych, brachyterapii lub radykalnej prostatektomii kroczowej brak oceny histologicznej regionalnych węzłów chłonnych uniemożliwia określenie faktycznego stopnia zaawansowania choroby. Naraża to grupę chorych z zajętymi regionalnymi węzłami chłonnymi na nieuzasadnione radykalne leczenie, obarczone możliwością wystąpienia powikłań. Niemożliwe jest również dokonanie precyzyjnej oceny wyników leczenia i obiektywne porównanie poszczególnych sposobów leczenia [ 1,4,5]. W Centrum Onkologii - Instytucie w Warszawie od 1998 roku u chorych z rakiem stercza kwalifikowanych wstępnie do radykalnej radioterapii z pól zewnętrznych wykonuje się diagnostyczną laparoskopową limfangiektomię biodrowo-zasło-nową. Radioterapię wdraża się jedynie u chorych bez przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych. CEL PRACY 1. Ocena przydatności laparoskopowej limfangiektomii biodrowo-zasłonowej jako metody diagnostycznej dla określenia zajęcia regionalnych węzłów chłonnych u chorych na raka gruczołu krokowego kwalifikowanych do radykalnej radioterapii. 2. Ocena przydatności podawania do gruczołu krokowego barwnika Patentblau V dla znalezienia węzła wartowniczego. 3. Ustalenie prawdopodobieństwa występowania przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych u chorych na gruczolakoraka stercza, w zależności od poziomu specyficznego antygenu sterczowego (prostate specific antigen, PSA), gęstości PSA (PSA density) i od stopnia klinicznego zaawansowania miejscowego (cecha T) oraz stopnia złośliwości histologicznej w skali Mostol\\\'i\\\'ego i Gleasona. 4. Próba wyodrębnienia chorych, u których ze względu na duże ryzyko zajęcia regionalnych węzłów chłonnych konieczna jest laparoskopową limfangiektomia. MATERIAŁ Do prospektywnego badania klinicznego włączono wszystkich (60) chorych z gruczolakorakiem stercza, kwalifikowanych do limfadenektomii biodrowo-zasłonowej przed planowaną radioterapią radykalną z pól zewnętrznych od 29 lipca 1998 roku do 16 sierpnia 2000 roku. Kryteria kwalifikacji do laparoskopowej limfadenektomii biodrowo-zasłonowej przedstawiały się następująco: • Chorzy z gruczolakorakiem stercza, potwierdzonym histologicznie (biopsja gruboigłową pod kontrolą ultrasonogra-ficzną). ® Kliniczne zaawansowanie miejscowe od T2a do T3b, ustalone na podstawie przezodbytniczego badania palpacyj-nego i badania obrazowego (ultrasonograficzne badanie przezodbytnicze - TRUŚ). • Chorzy bez przerzutów do odległych narządów w badaniu klinicznym i badaniach dodatkowych (MO). • Wstępna kwalifikacja do radioterapii z pól zewnętrznych o założeniu radykalnym. • Brak przeciwwskazań do zabiegu laparoskopowcgo, w tym stan ogólny (w skali Karnofsky\\\'ego) co najmniej 70%. • Pisemna zgoda chorego na laparoskopowo pobranie węzłów chłonnych, a w przypadku planowanego podania barwnika Patentblau V - zgoda na podanie barwnika. W tabeli I przedstawiono charakterystykę materiału klinicznego. Zabiegi laparoskopowo wykonywane byty przez zespół trzech operatorów, przy czym autor wykonał 51 zabiegów, zaś w pozostałych dziewięciu brał udział i nadzorował je. U 40 chorych zabieg przeprowadzono z dostępu przed-otrzewnowego, zaś u 20 z dostępu przezotrzewnowego. U17 chorych przed rozpoczęciem zabiegu podano do gruczołu krokowego barwnik Patentblau V U kolejnych chorych odstąpiono od podawania barwnika. METODYZabieg wykonywano w sposób typowy, techniką opisywaną przez wielu autorów [3,6,7,8], wykorzystując dostęp przezotrzewnowy lub przedotrzewnowy. Iimfografię śródoperacyjną wykonywano podając przez krocze pod kontrolą palca wprowadzonego do odbytu po 1 ml barwnika Patentblau V do każdego z płatów gruczołu. Barwnik podano 17 chorym od 0 do 170 minut przed rozpoczęciem zabiegu. Efekt barwienia oceniano śródoperacyjnie. Analizowano skuteczność metody barwienia węzłów chłonnych. Po 17 kolejnych przypadkach nie wybawienia się węzłów zaprzestano dalszych prób. Przeprowadzono jednowymiarową analizę zależności stanu węzłów chłonnych od następujących parametrów: ® zróżnicowania histopatologicznego w skalach Mostofi\\\'ego i Gleasona, # poziomu całkowitego PSA w chwili rozpoznania choroby nowotworowej, • gęstości PSA (PSAD), ® zaawansowania miejscowego. W analizie posłużono się testami niezależności: 2 Pearso-na lub dokładnym testem Fishera. Analizie poddano również efekt uczenia się operatora, w tym celu przeprowadzono analizę regresji liniowej. We wszystkich testach przyjęto poziom istotności statystycznej (p=0,05). WYNIKI Czas trwania zabiegów wynosił od 35 do 160 minut (średnio: 80, mediana: 80). W przypadku zabiegu z dostępu przezotrzewnowego czas jego trwania wynosił od 50 do 160 minut (średnio: 91, mediana: 90), przy dostępie przedotrzewnowym - od 35 do 130 minut (średnio: 75, mediana: 73). Stwierdzono znamienne statystycznie skracanie się czasów kolejnych zabiegów (p=0,05). U 17 chorych podjęto próbę wybarwienia spływu chłonnego ze stercza. W żadnym przypadku nie uzyskano wybarwienia się węzła wartowniczego. Oszacowana skuteczność metody mierzona odsetkiem wybarwionych węzłów wynosi zero. Przy założeniu, że na 18 prób w jednym przypadku węzły uległyby wybarwieniu, skuteczność metody wraz z 95% przedziałem ufności wyniosłaby 5,5% (0-16%). U ośmiu chorych stwierdzono powikłania pooperacyjne, przy czym żadne z nich nie doprowadziło do zgonu. W opisywanej serii wystąpiło jedno poważne powikłanie w postaci niedrożności przewodu pokarmowego, co wymagało reoperacji. U jednego chorego w trakcie zabiegu uszkodzono pęcherz moczowy. Uszkodzenie zaopatrzono techniką laparoskopo-wą, jednoczasowo. U dwóch chorych wystąpiła gorączka z dodatnim posiewem kiwi. W dwóch przypadkach stwierdzono zbiornik chłonki wymagający jednokrotnej punkcji. U jednego chorego stwierdzono ropienie rany i, również u jednego chorego, krwiak moszny, który wchłonął się samoistnie. Czas hospitalizacji po zabiegu mieścił się w zakresie od 2 do 17 dni (mediana: 3 dni). U jednego chorego w badaniu histologicznym pobranego materiału nie znaleziono żadnego węzła chłonnego. Liczba pobranych węzłów chłonnych wynosiła od 0 do 17 (średnio 7,2 węzła, mediana: 7 węzłów). W uzyskanym materiale klinicznym na 60 chorych u 9 (15%) zajęte były regionalne węzły chłonne. W tabeli II przedstawiono zależność stanu węzłów chłonnych od poddanych analizie zmiennych. Wszyscy chorzy, u których nie stwierdzono przerzutów do węzłów chłonnych, zostali poddani radykalnej radioterapii z pól zewnętrznych. U żadnego chorego z tej grupy nie stwierdzono dotychczas progresji choroby nowotworowej (mediana: 8 miesięcy). DYSKUSJA Analizowana seria sześćdziesięciu laparoskopowych lim-fangiektomiibiodrowo-zasłonowych nie odbiega liczebnością od serii publikowanych przez innych autorów. W tabeli III przedstawiono liczebność opisywanych serii zabiegów laparoskopowych. W diagnostyce niektórych nowotworów podejmowane są próby śródoperacyjnego uwidocznienia węzła chłonnego wartowniczego poprzez podawanie barwnika do guza lub jego bezpośredniej okolicy i wybarwienie spływu chłonnego [9,10,11]. Luciani opublikował w 1981 roku wyniki nieudanej próby podawania radioimmunoznacznika do gruczołu krokowego w celu zobrazowania spływu chłonnego ze stercza [12]. Autor, w związku z brakiem wybarwiania się węzłów chłonnych w okolicy operowanej u 17 chorych, odstąpił od dalszych prób. Zabiegi wykonywane techniką laparoskopową trwają dłużej, niż odpowiadające im otwarte techniki operacyjne. Laparoskopową limfangiektornia biodrowo-zasłonowa jest procedurą czasochłonną. W tabeli IV przedstawiono czas trwania zabiegów w poszczególnych opublikowanych seriach. Uważa się, że metoda laparoskopową wiąże się ze stosunkowo niską liczbą powikłań. Odsetek powikłań wynoszący 13,3% oraz ich charakter nie odbiegają od wyników preentowanych przez większość autorów. W tabeli V zestawiono rodzaje powikłań podawane przez różnych autorów. W publikacjach jako czynniki ryzyka zajęcia regionalnych węzłów chłonnych u chorych z rakiem gruczołu krokowego wymieniane są: stopień miejscowego zaawansowania klinicznego, stopień złośliwości histologicznej według skali Mostofi\\\'cgo, stopień złośliwości liistologicznej według skali Gleasona i stężenie całkowitego PSA w surowicy krwi. W przedstawianym materiale klinicznym stwierdzono, że u paqentow z wyjściowym stężeniem PSA powyżej 40 ng/ml znamiennie częściej zajęte są węzły chłonne (u 27,3% chorych w grupie chorych z poziomem PSA co najmniej 40 ng/ml i u 7,9% chorych z PSA poniżej 40 ng/ml; p=0,043). U chorych z punktacją w skali Gleasona od 2 do 6 punktów stwierdzono przerzuty w regionalnym układzie chłonnym u trzech pacjentów (8,1%), zaś u chorych z punktacją wyższą (od 7 do 10 punktów) - u sześciu (26,1%). Obsciwowana różnica była nieznacznie poniżej progu znamienności statystycznej (p=0,058). Na podstawie analiz wielowymiarowych, przeprowadzanych na podstawie materiału klinicznego uzyskanego w zabiegach techniką otwartą, wskazuje się na następujące niezależne czynniki prognostyczne dla stanu węzłów chłonnych: stężenie PSA całkowitego w surowicy krwi, stopień liistologicznej złośliwości w skali Mostofi\\\'cgo, stopień liistologicznej złośliwości w skali Gleasona, stopień zaawansowania miejscowego. Janetschek uważa, że laparoskopowa limiangiekto-mia biodrowo-zasłonowa nie jest konieczna u pacjentów z wyjściowym poziomem PSA w surowicy poniżej 40 ng/ml oraz u pacjentów z nowotworem o złośliwości histologicznejdo 7 punktów w skali Gleasona, u których stężenie PSAw surowiej\\\' nie przekracza 15 ng/ml [1]. Wyniki uzyskane w pracy potwierdzają, pogląd tego autora. Jednocześnie sugerują, że wskazania Albali, który uważa, że celowe jest wykonywanie laparoskopowej limfangiektomii biodrowo-zaslonowej przed radioterapią radykalną, gdy poziom PSA w surowicy wynosi powyżej 10 ng/ml i stopień histologicznej złośliwości w skali Gleasona powyżej 5 punktów oraz stopień zaawansowania według Whitmore\\\'a i Jewetta: A2, B2 i C, są zbyt szerokie [2]. WNIOSKI 1. Laparoskopowa Kmfangiektomia biodrowo-zasłonowa jest metodą umożliwiającą pobranie węzłów chłonnych u ponad 98% pacjentów. 2. Laparoskopowa limfangiektomia biodrowo-zasłonowa jest metodą bezpieczną, obarczoną niskim ryzykiem wystąpienia powikłań (13,3%), wymagającą jedynie krótkiej hospitalizacji pooperacyjnej (3 dni). 3. Stwierdzono brak przydatności podawania do gruczołu krokowego barwnika Patentblau V dla znalezienia wartowniczego węzła chłonnego. 4. Stwierdzono znamienną statystycznie zależność między poziomem PSA w surowicy (punkt odcięcia 40 ng/ml) a częstością zajęcia przez nowotwór regionalnych węzłów chłonnych. Dla pozostałych zmiennych - stopnia histologicznej złośliwości w skali Gleasona, stopnia histologicznej złośliwości w skali Mostofi\\\'ego, gęstości PSA - w analizie jednowymiarowej nie wykazano korelacji ze stanem węzłów chłonnych w sposób istotny statystycznie. 5. Wydaje się, że laparoskopowa weryfikacja węzłów chłonnych przed wdrożeniem radioterapii w dawkach radykalnych jest szczególnie wskazana u chorych z poziomem PSA w surowicy >40 ng/ml. U chorych na raka gruczołu krokowego z poziomem PSA do 40 ng/ml, z uwagi na niskie ryzyko zajęcia węzłów chłonnych, można odstąpić od weryfikacji regionalnych węzłów chłonnych przed rozpoczęciem leczenia.

piśmiennictwo

  1. 1. Janetschek G: Role of Laparoscope in Urology: The Pros. Eur Urolb 1996; 5:132-138.
  2. 2. Albala DM, Galal HA, Gomella LA: Laparoscopic pelvic lymph no-de dissection forpmslatae cancer. Atlas of ihe Urologie Clinic 1995; 1,3:43-50.
  3. 3. Lund GO, Winfield UN, Donovan JE See WA Loenmg SA Williams RD: Lapaivscopic pelvic lymph node dissection following definitive radiotherapy fa-carcinoma of the. prostate. J Urol 1997; 157: 548-551.
  4. 4. Lemer SE, Fleischmann J, Taub HC, Chambcrlin JW, Kalian NZ,Melman A: Combined laparoscopic pelvic lymph node dissection and modified belt radical perineal prostatectomy for localized prostatic adenocarcinoma. Urology 1994; 4; 43:493498.
  5. 5. Rioja Sanz C, Bias Martin M, Allepuz Losa CA, Rioja Sanz LA: Role of lapaivscopic pelvic lymphadenectomy in prostatae cancer. Lymph Node Surgery in Urology (red. Donohue JP) ISIS 1995: 73-79.
  6. 6. Schuessler WW; Vancaillie TG, Reich II, Griffith DP: Transperitone-
  7. al endosugical lymphadenectomy in patients with localized prostate cancer J Urol 1991; 145:988-991.
  8. 7. Kata SG, Antoniewicz AA, Borówka A:Laparoskopowa limfade-nektomiazasłonowa wykonana u chorych na raka stacza - doświadczenie własne. Uroi Pol 1999; 52,2:184-196.
  9. 8. Doublet JD, Gattegno B, Thibault P:Laparoscopic pelvic lymph nodedissection for staging of prostatic cancer. Eur Urol 1994; 25: 194-198.
  10. 9. Cabanas RM:Anatorn\\\\\\\'and biopsy of.sentinel lyrnph nodes. Urol ClinNorth Am 1992; 19:267.
  11. 10. Morton DL: Introduction: Sentinel lymphadenectomy for patients with clinical stage I melanoma. J Surg Oncol 1997; 66: 267-269.
  12. 11. Nowecki Z: Biopsja węzła wartowniczego u chorych na czerniaki skóry. Praca na stopień doktora medycyny. CO -1.1999.
  13. 12. Luciani L Mcnichelli E, Fuochi C, Taddei L: Lymph node staging in prostatic carcinoma lymphography, pedal and intiaprostatic lymphoscintigraphy, transcutaneous fine- needle lymph node biopsy and pelvic „guided\\\" lymphadenectomy. Considerations on a series of 20 cases (I September 1978-3Uamtaiy 1980). Minerva Med 1981; 72 (13): 789-800.
  14. 13. Fryczkowski M, Huk J, Potyka A, Kaleta Z: Wartość laparoskopo-wych i retrvpeiitoneoskopowych operacji w urologii doświadczenia własne. Uroi Pol 1999,3; 52:292-301.
  15. 14.1 Icrrel SD, Irachtcnberg J, Thcodorescu D: Stagingpchic lymphadenectomy for localized carcinoma of the prostate: a comparison of 3 surgical\\\'techniques. J Urol 1997; 157:1337-1339.
  16. 15. Lean MS, Cherrie R, Cattolica EV:Comparisation of laparoscopic and minilaparotomy pelvic lymphadenectomy for prostatae cancer-staging in community practice. Urology 1997, 1; 49: 60-64.
  17. 16. Kerbl K, dayman RV, Petros JA, Chandhoke PS, Gill IS: Staging pelvic lymphadenectomy for prostatae cancer: a comparison of lapaivscopic and open techniques. J Urol 1993; 150: 396-399.
  18. 17. Pana RO, Andrus Qi, Boullier J:Staging laparoscopic pelvic lymph node dissection: comparison of results with open pelvic lymphadenectomy. J Urol 1992; 147:875-878.
  19. 18. Lang GS, Ruckle HC, Hadley HR, Lui PD, Slevard SC: One hundredconsecutive laparoscopic pelvic lymph node dissections: comparing complications of the first 50 cases to the second 50 cases. Urology 1994,2; 44: 221-225.
  20. 19. Rukstalis DB, Gerber GS, Vogelzang NJ. Haraf DJ, Straus FH, Chodak GW:Laparoscopic pelvic lymph node dissection- a reviev of 103 consecutive cases. J Urol 1994;\\\' 151:670-674.
  21. 20. Raboy A Adler H, Albert P:Extraperitoneal endoscopic pelvic lymph node dissection: a review of 125 patients. J Urol 1997; 158: 2202-2205.
  22. 21. Stone NN, Stock RG, Unger P:Indications for seminal vesicle biopsy and laparoscopic pelvic lymph node dissection in men with localized carcinoma of the prostate. J Uro\\\\ 1995; 154: 1392-1396.
  23. 22. Thomas R, Steele R, Ahuja S: Complicationsojumlogical\\\' laparoscope: a standardized 1 institution experience. J Urol 1996; 156:469-471.
  24. 23. Gill IS, Hodge E, Munch LC, Goldfabr DA Novick AC Lucas BA: Transperitoneal marsupialization of lymplwceles: a comparison of laparoscopic and open techniques. J Urol 1995; 153: 706-711.

adres autorów

Piotr Marczyński
Klinika Nowotworów Układu Moczowego
Centrum Onkologii-Instytut
ul. W.K. Roentgena
02-781 Warszawa