english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

WSTĘP Czynność pęcherza moczowego i odpływ pęcherzowo--moczowodowy są ściśle ze sobą związane. Klasycznym tego przykładem są dzieci z pęcherzem neurogennym lub chłopcy z zastawką cewki tylnej. W tych przypadkach przyczyną odpływu jest przeszkoda podpęcherzowa, czynnościowa bądź anatomiczna. Mówimy wtedy o odpływie wtórnym [1]. Z drugiej strony u dzieci, u których cofanie się moczu określamy jako pierwotne, mogą występować czynnościowe zaburzenia pęcherza moczowego, przebiegające bezobjawowo lub pod postacią moczenia nocnego lub dziennego, nietrzymania moczu, parć naglących. CEL PRACY Celem pracy było określenie stanu czynnościowego pęcherza moczowego u dzieci zakwalifikowanych do operacji antyrefluksowej. MATERIAŁ I METODA W latach 1995-1999 w Pracowni Manometrii Kliniki Chirurgii Dziecięcej wykonano 984 badania urodynamicz-ne, w tym 58 (5,9%) u dzieci: 37 dziewcząt i 21 chłopców, które zostały zakwalifikowane do leczenia operacyjnego pierwotnego odpływu pęcherzowo-moczowodowego. Wiek badanych wahał się od 9 miesięcy do 18 lat (średni wiek: 7,5 roku). W grupie tej były dzieci z odpływem III--V stopnia, przy czym mocz cofał się jednostronnie w 34 przypadkach, a obustronnie w 24. 41 pacjentów leczono wcześniej zachowawczo, 11 endoskopowo, w 6 zaś przypadkach dzieci były kwalifikowane do operacji bezpośrednio po rozpoznaniu choroby. W 24 przypadkach odpływowi towarzyszyły tak zwane zaburzenia dysuryczne pod postacią moczenia nocnego lub dziennego, nietrzymania moczu, częstomoczu lub parć naglących. U 34 dzieci występowały tylko infekcje dróg moczowych albo odpływ przebiegał bezobjawowo (tab. I). Badania urodynamiczne wykonywano przy użyciu aparatu Dantec UD 5500, które obejmowało: uroflowmetrię, cystometrię i badanie ciśnie-nie-przepływ-EMG. U dzieci poniżej trzeciego roku życia wykonywano tylko cystometrię. Uroflowmetria, czyli pomiar przepływu cewkowego z pomiarem objętości wydalonego moczu, polega na rejestracji prędkości przepływu moczu przez cewkę, wyrażonego objętością płynu wydalonego w jednostce czasu (ml/s). Cystometria rejestrowała związki pomiędzy ciśnieniem a objętością pęcherza w czasie jego wypełniania płynem przez cewnik 6 lub 8 Chrr (sól fizjologiczna o temperaturze pokojowej, podawana przez pompę ze stałą prędkością 8-20 ml/min - w zależności od wieku dziecka). Ta część badania dostarcza informacji o dostosowaniu się pęcherza do zwiększającej się w nim objętości płynu, o kontrolowanym odruchu wypieracza przez ośrodkowy układ nerwowy i o jakości czucia. Podczas badania rejestrowano ciśnienie śródpęcherzowe, brzuszne i wypieracza, EMG zwieracza zewnętrznego odbytu. Zapis EMG był możliwy dzięki elektrodzie gąbkowej założonej do odbytu. Przy maksymalnym wypełnieniu pęcherza polecano rozpocząć mifccję przy obecnym jeszcze cewniku w pęcherzu i cewce. Pozwala to ocenić ciśnienie śródpęcherzowe oraz zachowanie się zwieracza zewnętrznego w czasie mikcji (korelacja wypieraczowo-zwieraczo-wa). Badanie: ciśnienie - przepływ - EMG jednocześnie rejestruje prędkość przepływu moczu, EMG napięcia zwieracza zewnętrznego odbytu i ciśnienie brzuszne, dostarczając kompleksowej informacji o czynności wszystkich elementów anatomicznych dolnych dróg moczowych, biorących udział w opróżnianiu pęcherza. Ocenia się: skurcz wypieracza jako składową część ciśnienia śródpę-cherzowego, udział tłoczni brzusznej w mikcji, szybkość przepływu moczu, a także rozpatruje się korelację pomiędzy czynnością wypieracza, tłoczni brzusznej i aktywnością EMG zwieracza. Stan czynnościowy dolnych dróg moczowych oceniano na podstawie: zapisu krzywej mikcyjnej, zachowania się wypieracza w trakcie wypełniania płynem i w czasie mikcji (wysokość ciśnienia śródpęcherzowego w czasie wypełniania i w czasie mikcji), korelacji wypieracza i zwieracza cewki w trakcie mikcji, obrazu krzywej mikcyjnej w powiązaniu z zapisem EMG w trakcie mikcji. Nadreaktywny wypicracz rozpoznawano, jeśli podczas wypełniania pęcherza pojawiały się niekontrolowane skurcze wypieracza przekraczające 15 cm H2O. Należną pojemność pęcherza obliczano na podstawie reguły Vullianny. [2J W analizie statystycznej używano testu chi-kwadrat z poprawką Yatesa. WYNIKI Prawidłowy wynik badania urodynamicznego uzyskano w 35 (60%) przypadkach; w 23 (40%) wykryto zaburzenia czynnościowe: niestabilność wypieracza u 13 dzieci, niestabilność i małą pojemność pęcherza u 4, niestabilność z brakiem korelacji wypieraczowo-zwieraczowej u 2, niewydolność wypieracza u 4. Poddano analizie liczbę dobrych wyników w zależności od stopnia odpływu, nie stwierdzając znamiennej statystycznie różnicy (p>0,05). Podobnie nie stwierdzono różnicy w wynikach badania urodynamicznego w jedno- lub obustronnym odpływie (p>0,05). Natomiast liczba prawidłowych wyników badania urodynamicznego była znamiennie niższa u dzieci, u których występowały objawy dysuryczne (p<0,05)(tab. I). U 19 pacjentów, u których stwierdzono niestabilność wypieracza pęcherza odroczono zabieg operacyjny i włączono leczenie preparatem chlorowodorku oxybutyniny na okres od 6 do 13 miesięcy (średnio: 7,5 miesiąca). W kontrolnych badaniach urodynamicznych uzyskano poprawę w 13 przypadkach. Poprawie wyniku badania urodynamicznego towarzyszyło ustąpienie objawów dysurycznych. U sześciorga dzieci w kontrolnym badaniu cystograficznym stwierdzono wycofanie się odpływu pęchcrzowo-moczowodowego. OMÓWIENIE Do niedawna uważano, że pierwotny odpływ pęche-rzowo-moczowodowy spowodowany jest wrodzoną patologią połączenia moczowodowo-pęcherzowego bez innych widocznych anomalii: czynnościowych, jak w pęcherzu neurogennym lub anatomicznych, jak w zastawce cewki tylnej. Tradycyjne leczenie odpływu polega na uzyskaniu długiego odcinka śródściennego moczowodu. Uzyskuje się to albo samoistnie na skutek „dojrzewania\\\" połączenia moczowodowo-pęcherzowego w okresie leczenia zachowawczego, które polega na profilaktyce infekcji dróg moczowych [3], albo na drodze operacji antyrefluksowej. W ostatnich latach pojawia się coraz więcej doniesień przedstawiających zaburzenia czynnościowe pęcherza moczowego w tak zwanym pierwotnym odpływie 11,4,5,6,7]. W przedstawionej grupie liczba zaburzeń czynnościowych stwierdzonych badaniem urodynamicznym wynosiła aż 40%. Jest to niewątpliwie wysoki odsetek nieprawidłowości. Można tłumaczyć to tym, że analizowana grupa dzieci była grupą wyselekcjonowaną, w wielu przypadkach po długotrwałym, nieefektywnym leczeniu zachowawczym lub endoskopowym. Autorzy, opisujący nieprawidłową czynność pęcherza moczowego, zwracają uwagę na dwa typy zaburzeń: nadreaktywność wypieracza, czyli obecność jego mimowolnych skurczów przekraczających 15 cm HbO w fazie wypełniania pęcherza, oraz nieneurogenny neurogenic pęcherz moczowy (zespół Hinmana), w którym występuje wzmożone napięcie zwieraczy w trakcie mikcji, co jest powodem tzw. czynnościowej przeszkody podpęcherzowej [1,5,7,8]. Oba typy zaburzeń czynności pęcherza mogą przebiegać z podobnymi objawami, takimi jak moczenie nocne i dzienne, nietrzymanie moczu czy parcia naglące. Potwierdziło się to w analizowanej grupie, w której większość dzieci z rozpoznanymi zaburzeniami czynnościowymi prezentowało problemy mikcyjne. Z drugiej strony u części dzieci bez objawów ze strony pęcherza moczowego mogą także być stwierdzane nieprawidłowości urodynamiczne. Koff podaje, że 30% dzieci z nadreaktyw-nym wypieraczem nie wykazuje objawów pod postacią parć naglących czy popuszczania moczu, jednocześnie ponad 20% procent zgłaszających wyżej wymienione objawy ma prawidłowy wynik badania urodynamicznego [6]. U dzieci, u których rozpoznaje się zespół Hinmana, występują na ogół odpływy wyższego stopnia i bardziej nasilone zmiany nefropatyczne w porównaniu z pacjentami, u których stwierdza się niestabilność pęcherza. Szczególnie wśród niemowląt wyraźna jest korelacja między zaburzeniami urodynamicznymi a stopniem zaawansowania odpływu i zmianami w nerkach [1,9]. W naszej grupie takiej zależności nie stwierdzono, jednak średnia wieku wśród badanych wynosiła 7,5 roku. Wielu autorów podkreśla znaczenie oceny zaburzeń czynnościowych pęcherza moczowego. W przypadku stwierdzenia nieprawidłowej czynności dolnych dróg moczowych można uzupełnić leczenie zachowawcze o stosowanie leków antycholinergicznych oraz - w niektórych przypadkach - przerywane cewnikowanie lub ćwiczenia mikcji z zastosowaniem techniki biofeedback [1,6,9,10]. Powyższe działania mogą przyczynić się do ustąpienia odpływu, eliminując potrzebę wykonania operacji przeciwodpływowej lub wspomóc leczenie operacyjne, wpływając na poprawę jego wyników. WNIOSKI Dzieci z zaburzeniami czynnościowymi pęcherza moczowego pod postacią moczenia nocnego lub dziennego, parć naglących lub nietrzymania moczu powinny mieć bezwzględnie wykonane badanie urodynamiczne przed kwalifikacją do leczenia operacyjnego odpływu pęcherzo-wo-moczowodowego. Pacjenci ci wymagają wcześniejszego leczenia rozpoznanych zaburzeń czynnościowych dolnych dróg moczowych. Badanie urodynamiczne pomaga w określeniu optymalnego sposobu leczenia pacjentów z odpływem pęcherzowo-moczowodowym.

1. 1. Sillcn U: Vesicoreteral reflux in infants. Pediatr Nephrol 1999: 13, 355-361.
2. 2. Rabe-Jablońska J: Etiologia, diagnostyka i leczenie moczenia nocnego u dzieci. Ped Pol 1992, 67, 5-6: 321-327
3. 3. Koszutski T, Bohosiewicz J, Owczarek K: Wyniki zachowawczego leczenia pierwotnego odpływu pęcheizowo-moczowodowego u noworodkowi niemowląt. Smg Childh Intern 1998; supl. 2: 207-208.
4. 4. Van Gool JD, I Ijalmas K, Tamminen-Mobius T, Olbing H: Historical clues to the complex of dysfunctional voiding Urinary tract infection and vesico-ureteral reflux in children. J Urol 1992: 148: 1699-1702.
5. 5. Griffiths DJ, Scholtmciner RJ:Vesicoureteral reflux and lower urinary tract dysfunction: evidence for 2 different reflux \\\' dysfunction complexes. J Urol 1987; 137: 240-244.
6. 6. Koff S: Relationship between dysfunctional voiding and reflux. J Urol 1992; 148:1703-1705.
7. 7. Ślusarczyk M, Gołębiewski A, Królak M, Dauksza I, Sroka M: The role of urodynamic examination in the diagnosis and treatment of vesicoureteral reflux. Surg Childh Intern 2000; 8: 226-230.
8. 8. Hinmann F Jr: Nonneurogenic neurogenic bladder (the. Hinmann syndrom) - 15 years later. J Urol 1986; 136: 769-772.
9. 9. Chandra M, Maddix II, McVicar M:Transient urodynamic dysfunction of infancy: relationship to urinary tract infections and vesicoureteral reflux\\\'.JUrol 1996; 155:673-677.
10. 10. Radziszewski P, Borkowski A:Leczenie farmakologiczne zaburzeń czynnościowych procesu mikcji. Uroi Pol 1998; 51: 3-16.

Tomasz Koszutski
Górnośląskie Centrum Zdrowia Dziecka i Matki
ul. Medyków 16
40-752 Katowice
lei: (0-32) 207 1 750. fax: (0-32) 2071S02