english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

WSTĘP Dotychczasowe doświadczenie kliniczne wskazuje, że powiększenie pojemności pęcherza przez wszczepiony płat moczowodu pozostaje, jak dotąd, najlepszym sposobem augmentacji pęcherza fi]. Chociaż wyniki porównawczych badań urodynamicznych pacjentów po wszyciu jelita lub moczowodu nie wykazały różnicy, to ureretocystoplastyka nie powodowała zaburzeń metabolicznych, nie wiązała się z ryzykiem rozwoju nowotworu w heterotopowym nabłonku, ani z nadmiernym wydzielaniem śluzu, zaś cały pęcherz wysłany jest nabłonkiem urotelialnym [2]. Po raz pierwszy w 1993 roku Bellinger, i w tym samym roku Churchill i wsp., opisali metodę wszywania rozciętego moczowodu do pęcherza [3,4]. Jednocześnie Wolf i Turzon przedstawili oszczędzający sposób opracowania moczowodu, w którym pozostawili nierozcięty końcowy, przypęcherzowy odcinek moczowodu do wysokości naczyń biodrowych [5]. Autorzy podkreślili znaczenie zachowania unaczynienia dolnego odcinka, pochodzącego od naczyń kierujących się od strony pęcherza ku górze. Adams i wsp. podkreślili, że pozostawienie końcowego odcinka moczowodu o długości 3 cm przyspiesza operację i czyni ją łatwiejszą. Co więcej, stosując uproszczony rachunek matematyczny obliczyli, że rozcinając moczowód na całej długości, uzyskuje się dodatkowo zaledwie od 5% do 12% pojemności [6]. Przegląd piśmiennictwa anglojęzycznego obcego i krajowego pozwolił na określenie liczby przedstawionych przypadków uretcrocystoplastyki u pacjentów z przepukliną oponowo-rdzeniową na około 50. Mała liczba przypadków wskazuje, że warto przedstawić każdy przypadek wraz z opisem własnych modyfikacji i wniosków. OPIS PRZYPADKÓW Pacjent I Ośmioletni chłopiec przeszedł w okresie noworodkowym operację przepukliny oponowo-rdzeniowej. Z powodu wodogłowia miał założony przeciek komorowo--otrzewnowy. W wieku 4 lat stwierdzono u niego odpływ pęcherzowo-moczowodowy V stopnia po stronie lewej. U pacjenta obserwowano wielokrotne zakażenia dróg moczowych. Dziecko nie było cewnikowane, nie było też leczone antycholinergicznie. W 7. roku życia pacjenta badanie urodynamiczne wykazało wysokociśnieniowy pęcherz moczowy o pojemności 175 ml (łączna pojemność pęcherza, moczowodu olbrzymiego i wodonerczowo zmienionej nerki), przy szacunkowej pojemności samego pęcherza około 80 ml. Stwierdzono wówczas nieczynną lewą nerkę, łączącą się dolnym biegunem z nerką prawą, i moczowód olbrzymi po stronie nieczynnej nerki (ryc. 1 a,b). Nerkę usunięto, moczowód przecięto podłużnie w obszarze najmniejszego unaczynienia z pozostawieniem nierozciętego przypęcherzowego odcinka o długości około 2 cm. Rozcięty moczowód utworzył płat o szerokości 6 cm. Płat moczowodu wszyto w przeciętą ścianę pęcherza szwem ciągłym wchłanialnym, zespalając brzegi śluzówkowc (ryc. 2). Ścianę mięśniową moczowodu i pęcherza zbliżono pojedynczymi szwami syntetycznymi, wchłanialnymi. W pęcherzu pozostawiono cewnik Foleya na okres 12 dni, wprowadzony przezcewkowo. W okresie pooperacyjnym obserwowano wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego przez uszkodzoną przypadkowo otrzewną, który ustąpił po wykonaniu czasowego odprowadzenia płynu układem zewnętrznym i ponownym wprowadzeniu cewnika dootrzewnowego. W czasie pobytu po zabiegu pęcherz moczowy wypełniono do objętości około 110 ml. Po 12 miesiącach po operacji ciśnienie wewnątrzpę-cherzowe zmniejszyło się ze 105 cm HoO do 66 cm H2O, tj. o prawie 37% (ryc. 3), a pojemność pęcherza zwiększyła się do 213 ml, a więc wzrost o ponad 100% w stosunku do szacunkowej pojemności pęcherza przed operacją. Podatność ściany pęcherza zwiększyła się ze 1,8 ml/cm H2O do 3,36 ml/cm H2O (ryc. 4). Zakażenia dróg moczowych występują sporadycznie, pacjent jest cewnikowany co 3-4 godziny. Między ccwnikowaniami pozostaje suchy. Pacjent II Ośmioletni pacjent przebył w okresie noworodkowym operację przepukliny oponowo-rdzeniowej. Wkrótce potem miał założony przeciek komorowo--otrzewnowy z powodu wodogłowia. Wielokrotne zakażenia dróg moczowych. Nie był dotąd cewnikowany. Badanie urodynamiczne w wieku 8 lat wykazało wysokociśnieniowy pęcherz o pojemności 327 ml (łączna pojemność pęcherza, inoczowodu olbrzymiego i nerki) przy szacunkowej pojemności pęcherza około 100 ml. Lewa nerka była nieczynna, zmieniona wodonerczowo, odpływ pęcherzowo-moczowodowy V stopnia (ryc.5 a,b). Usunięto nieczynną nerkę, przecięto podłużnie lewy moczowód z pozostawieniem przypęcherzowego odcinka długości około 2 cm. Uzyskany płat zdwojono, uzyskując płat szerokości 52 mm. Piat wszyto w przeciętą ścianę pęcherza, zespalając błonę śluzową pęcherza z błoną śluzową moczowodu syntetycznym szwem ciągłym wchłanialnym. Po zabiegu pozostawiono w pęcherzu cewnik Foleya, wprowadzony przezcewkowo przez 10 dni. W czasie pobytu po zabiegu pęcherz moczowy wypełniono do objętości około 100 ml. W okresie 12 miesięcy obserwacji ciśnienie w pęcherzu zmniejszyło się z 97 do 27 cm H2O. Pojemność pęcherza wzrosła do 307 ml - trzykrotny wzrost w stosunku do pojemności przed operacją (ryc. 3). Podatność ściany pęcherza wzrosła z 3,44 ml/cm HiO do 21,95 ml/cm H2O (ryc. 4). Pacjent rzadko miewa infekcje dróg moczowych i jest cewnikowany co 3-4 godziny. DYSKUSJA Celem augmentacji, prócz uzyskania niskociśnieniowe-go zbiornika moczu, jest powiększenie pojemności pęcherza. Sposoby augmentacji przedstawia tabela I. Dotychczasowe doświadczenia wskazują, że moczowód jest najlepszym materiałem do powiększenia pęcherza. Jednak grupa leczonych do tej pory pacjentów z przepukliną oponowo--rdzeniową, nieczynną nerką i moczowodem olbrzymim pozostaje niewielka. Wynika to z coraz lepszej opieki nad tymi pacjentami, u których nie dochodzi do zaniku czynności nerki i powstania moczowodu olbrzymiego. Zabieg nic jest trudny, jeśli zdecydowano zachować nierozcięty przypęcherzowy odcinek moczowodu. Podkreśla się konieczność zachowania unaczynienia do wszczepianego moczowodu, choć brak w piśmiennictwie doniesień, co dzieje się z takim częściowo niedokrwionym moczowodem [5,6]. Obawa, by - wskutek zachowania końcowego nie-rozciętego odcinka moczowodu - znacząco nie ograniczyć pojemności pęcherza jest bezzasadna, gdyż, jak wykazał Allen i wsp., traci się nie więcej niż 12% możliwej maksymalnej pojemności pęcherza [6]. Ponadto obserwuje się znaczący „przyrost\\\" pojemności pęcherza po ureterocystoplastyce, sięgający ponad 200% w ciągu 12 miesięcy po zabiegu. Według dotychczasowych obserwacji jest to efekt trwały [5,6,7]. Najnowsze doniesienia Zubicty i wsp. oraz Perovica i wsp. wskazują, że możliwe jest powiększenie pojemności pęcherza z wykorzystaniem części moczowodu [7,8]. Zwiększenie podatności ściany pęcherza na jego wypełnienie pozwala na bezpieczne nagromadzenie moczu bez niebezpieczeństwa cofania do moczowodów. Zwiększenie pojemności pęcherza i wzrost podatności ścian umożliwia zachowanie „suchego\\\" dziecka przez 3 do 4 godzin. W dotychczas opublikowanym piśmiennictwie nie zrelacjonowano szczegółowo zasad wszywania moczowodu w przekrój pęcherza. We własnym materiale stosowa- liśmy szew ciągły śluzówkowo-śluzówkowy z dodatkowym zespoleniem brzegu mięśnia wypieracza z moczowodem, za pomocą pojedynczych szwów wchłanialnych. Nie obserwowaliśmy przecieku w okresie pooperacyjnym. Sposób odprowadzenia moczu przez przezcewkowo wprowadzony cewnik Foleya w naszym doświadczeniu okazał się wystarczający. Nie stosowaliśmy odprowadzenia nadłonowego z obawy przed zaciekiem moczu, chociaż inni nie opisują takiego powikłania, związanego z takim odprowadzeniem. Obserwowany przeciek płynu mózgowo-rdzeniowe-go przez ranę ustąpił dopiero po czasowym odprowadzeniu płynu na zewnątrz z osobnego cięcia, zagojeniu rany pierwotnej i wprowadzeniu cewnika do jamy otrzewnej. Takie niezamierzone otwarcie ściany otrzewnej nastąpiło przy rozdzielaniu szerokiej cieśni nerki podkowiastej i, chociaż otwór zaopatrzono zwyczajowo szwem ciągłym, to przeciek nic ustąpił samoistnie. Nasze obserwacje potwierdzają, że po ureterocystoplastyce częstość zakażeń dróg moczowych znacząco zmniejsza się. Wydaje się, że jest to wynikiem zarówno usunięcia moczowodu olbrzymiego z odpływem, jak i przestrzeganiem okresowego cewnikowania. Przegląd piśmiennictwa i doświadczenia własne pozwalają na sformułowanie następujących wniosków: 1. Ureterocystoplastyka oszczędzająca jest zabiegiem stosunkowo prostym i bezpiecznym dla zachowania unaczynienia moczowodu. 2. Pęcherz po operacji jest dobrym zbiornikiem niskoci-śnieniowym. 3. Mimo niepełnego przecięcia moczowodu, uzyskuje się znaczące powiększenie pojemności pęcherza.

1. 1. Duel BIJ Gonzales R, Barthold JS:Alternative techniques for augmentation cystoplasty. J Urol 1998; 159: 998-1005.
2. 2. Landau EH, Jayanalhi VK, Khoury AE, Churchill BM, Gilmour RF, Steckler RE, McLorie GA: Bladder augmentation; weterocy-stopiasty versus ileoa\\\'stoplasty. J Urol 1994; 152:716-719.
3. 3. Bellinger MF: Ureterocystoplasty: a unique method for vesical augmentation in children. J Urol 1993; 149: 811-815.
4. 4. Churchill BM, Aliabadi H, Landau EH, McLorie GA, Steckler RE, McKcnna PH, Khoury AE: Ureteral bladder augmentation. J Urol 1993; 150: 716-721.
5. 5. Wolf JS, Jr. Tuizan CW: Augmentation ureterocystoplasty. J Urol 1993; 149:1095-1098.
6. 6. Adams MC, Brock JW III, Pope JC, Rink RC: Ureterocystoplasty: is it necessary to detubularize the distal umler? J Urol 1998; 160:851-853.
7. 7. Skobejko-Wlodarska L, Czyż J, Srrulak K, Gastol P, Baka-Ostrowska M, Wolski J, Śmigielski M, Kowalczyk K Augmentation ureterocystoplasty in myelodysplastic children. SurgChildh Intern 2001; 9:125-128.
8. g. Zubicta R, de Badiola E Escala J M, Castellan M, Puigdcvall JC, Ramirez K, Ramirez R, Ruiz E: Clinical and urodynamics evaluation after ureterocystoplasty with different amounts of tissue. J Urol 1999;162:1129-1132.
9. 9. Perovic SV, Vukadinovic VM, Djordevic U: Augmentation ureterocystoplasty could be peifonned more frequently. J Urol 2000; 164: 924-927.

Murek Orkiszcwski
Katedra i Klinika Chirurgii Dziecięcej i Traiwiatologii
Wojewódzki Szpital Dziecięcy
ul. Konstytucji 3 Maja 42
87-100 Tomń