PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Gruczolakorak śluzotwórczy gruczołu krokowego
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2002/55/4.

autorzy

Bolesław Kuzaka 1, Małgorzata Kubicka-Pertkiewicz 2, Tomasz Borkowski 1
1 Katedra i Klinika Urologii Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik kliniki: prof, dr hab. Andrzej Borkowski
2 Zakład Anatomii Patologicznej Centrum Biostruktury Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik zakładu: prof, dr hab. Aleksander Wasiutyński

słowa kluczowe

stercz, gruczolakorak śluzotwórczy gruczołu krokowego

streszczenie

Przedstawiono opis leczenia 55-lctniego chorego z gruczolakorakiem śluzolwórczym gruczołu krokowego leczonego w Klinice Urologii Akademii Medycznej w Warszawie. U chorego wykonano cysteklomię i operację Brickera z następowym leczeniem hormonalnym. Chory zmarł po upływie 9 miesięcy od ustalenia rozpoznania, wśród objawów uogólnionego rozsiewu choroby nowotworowej w jamie brzusznej. Przedstawiając dane z literatury podkreślono, że nie ma ustalonych metod leczenia tego typu nowotworu.
WSTĘP Najczęściej występującym rakiem w gruczole krokowym jest gruczolakorak. W krajach wysoko uprzemysłowionych jest on trzecią przyczyną zgonów wśród mężczyzn. Gruczolakorak gruczołu krokowego wydzielający śluz jest natomiast niezwykle rzadkim schorzeniem [1,3,4,5,9], wymagającym dalszych badań, mających na celu wyjaśnienie jego historii naturalnej [1]. W Klinice Urologii Akademii Medycznej w Warszawie w ciągu ostatnich 30 lat obserwowano jeden przypadek tego schorzenia. Skłania to autorów do przedstawienia przebiegu zastosowanego leczenia. OPIS PRZYPADKU Chory lat 55 (nr hist. chor. 1508/2000) został przyjęty do kliniki urologii w dniu 4.07.2000 r. z powodu całkowite- go zatrzymania moczu, które trwało od lutego 2000 r. Od trzech lat chory był leczony zachowawczo, nie następowała jednak większa poprawa. W kontrolnych badaniach PSA w trakcie leczenia nie przekraczało 0,6 ng/ml, a wielokrotne badania per rectum nie nasuwały żadnych podejrzeń o nowotwór gruczołu krokowego. USG z dnia 12.01.2000 r. wykazało, że gruczoł krokowy jest symetryczny, o wymiarach 47x39x48 mm. W badaniu transrektalnym (TRUŚ) stwierdzono przerost strefy pośredniej w postaci dwupłatowego gruczolaka (BPH) o wysokości 32x32 mm, o strukturze typowej, dość jednorodnej, ze strefą obwodową grubości około 13 mm, jednorodną, bez zmian ogniskowych. Pęcherzyki nasienne były symetryczne, prawidłowe. Na zdjęciu RTG przeglądowym jamy brzusznej z dnia 27.01.2000 r. nie stwierdzono obecności cieni złogów, zaś urografia wykazała obustronne poszerzenie, układu kieli-chowo-miedniczkowego ze znacznie poszerzonymi moczowodami o krętym przebiegu z licznymi zagięciami, zwężającymi się przy ujściach do pęcherza. Pęcherz miał pogru-białe ściany z zaleganiem moczu w pęcherzu i w moczowo-dach (ryc. 1). Po przyjęciu chorego stwierdzono, że ma on cewnik na stałe w pęcherzu moczowym, oraz że pacjent jest w stanie ogólnym bardzo dobrym. W badaniu per rectum: gruczoł krokowy wielkości 4x4 cm, o cechach gruczolaka, bez żadnych podejrzeń w kierunku nowotworu. PSA wynosiło 0,954 ng/ml, kreatynina w surowicy krwi 1,3 mg, mocznik 40 mg%. W USG wykonanym w klinice dnia 11.7.2000 r. (nr badania 1767/00) stwierdzono, że gruczoł krokowy ma wymiary 54x50x39 mm (poprzez, wys., AP), co dawało objętość około 55 ml. Pęcherz wypełniał się do 320 ml, a zaleganie po mikcji wynosiło 192 ml. Stwierdzono obustronne poszerzenie układów kiclichowo-miedniczkowych oraz poszerzenie moczowodów, prawego do 27 mm, lewego do 16 mm, aż do pęcherza. Chorego zakwalifikowano do ade-nomektomii. W dniu 10.07.2000 roku przystąpiono do zabiegu. Cięciem w linii pośrodkowej poniżej pępka do spojenia łonowego dotarto do przedniej ściany pęcherza i stwierdzono, że jest ona w olbrzymim nacieku zapalnym lub nowotworowym. Otwarto pęcherz, uwidoczniając powiększony gruczoł krokowy o spoistości nowotworu. W tym stanie rzeczy usunięto tylko część zmienionego gruczołu krokowego o wadze 20 gram, i na tym zakończono operację, zamykając pęcherz dwuwarstwowo, z pozostawieniem cewnika Dufoura przez cewkę. Badanie histologiczne (nr. 6699/2000 P) wykonano w Zakładzie Anatomii Patologicznej Centrum Biostruktury Akademii Medycznej w Warszawie. Do badania nadesłano liczne różnej wielkości fragmenty gruczołu krokowego wagi około 20 g, barwy kremowej, na przekroju nieco szkliste, ciągnące, utrwalone w 10% formalinie. W obrazie mikroskopowym preparatów barwionych rutynowo hematoksyliną i eozyną stwierdzono typowe utkanie gruczolakoraka śluzotwór-czego z obecnością różnej wielkości cewek gruczołowych nowotworowych o nieregularnym kształcie i rozmieszczeniu, ogniskowo zagęszczonych, ogniskowo z brodawkowa-tymi rozrostami do światła gruczołów, z cechami atypii komórkowej. Gruczolakorak wykazywał produkcję śluzu zarówno wewnątrzkomórkowo, tworząc w 20% komórki sy-gnetowe (ring cells), jak i zewnątrzkomórkowo. Zewnątrz -komórkowy śluz obecny był w świetle cewek komórkowych, jak i w postaci jeziorek w zrębie, związany z pękaniem komórek sygnetowych i wydostawaniem się śluzu do podścieliska. Jeziorka śluzu przeważały w obrazach mikroskopowych (lyc. 1). Tylko brzeżnie, w około 5% badanego materiału, zachowane było utkanie nienowotworowe gruczołu krokowego z cechami niewielkiego łagodnego rozrostu gruczołów. Oprócz barwienia rutynowego do wykazania obecności śluzu posłużono się barwieniami takimi, jak barwienie mucykarminem i Alcjan Blue + PAS. Barwienia te potwierdziły obecność śluzu wewnątrz i zewną-trzkomórkowego, jak również pozwoliło ustalić, że mamy do czynienia w przewadze z tzw. śluzem kwaśnym i w niewielkiej ilości ze śluzem obojętnym (ryc. 4,5). W celu wykluczenia ewentualnego współistnienia gruczolakoraka jelita grubego wykonano w dniu 24.07.2000 r. kolonoskopię, poddając kontroli jelito grube do kątnicy. Nie stwierdzono w jego obrębie żadnych patologii. Po konsultacjach zdecydowano się na wykonanie cystoprostatektomii. W dniu 25.09.2000 r. przystąpiono do zabiegu operacyjnego. Cięciem w starej bliźnie otwarto jamę otrzewnową. Stwierdzono, że wątroba jest gładka, a nerki i trzustka - prawidłowe. W zagłębieniu Douglasa stwierdzono twardy naciek od strony pęcherza oraz liczne zrosty jelita grubego; w krezce widoczne były makroskopowo i wyczuwalne pal-pacyjnie liczne twarde zmiany o barwie szarawej, sprawiające wrażenie zmian przerzutowych. Podobne zmiany wyczuwalne były pod pęcherzem na ścianie tylnej. Stercz był wmurowany pod spojenie łonowe. Po wypreparowaniu olbrzymich moczowodów szerokości około 4 cm odcięto je, podwiązując od strony pęcherza. Następnie wszczepiono je w wydzieloną pętlę jelita cienkiego sposobem Brickera. Usunięto pęcherz moczowy i pobrano wycinki do badania mikroskopowego. Nie udało się usunąć zmienionego no-wotworowo stercza, który pozostawiono. Pobrano wycinki do badania histologicznego ze zmian w krezce jelitowej oraz z guzowatego gruczołu krokowego. Jamę brzuszną zamknięto w sposób typowy z drenażem. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Chory został wypisany w stanie dobrym w dniu 12.10.2000 r. Powtórne badanie histologiczne, wykonane w Zakładzie Anatomii Patologicznej Centrum Biostruktury Akademii Medycznej w Warszawie (nr 10512-4/2000 P i 10448/2000 P), po kolejnym zabiegu operacyjnym, wykazało obecność identycznego utkania nowotworowego, jak w badaniu poprzednim (adenocarcinoma mucinosum G. II), zarówno w ścianie pęcherza moczowego, w gruczole krokowym, jak i w krezce jelitowej. Po konsultacji w Centrum Onkologii, z powodu uogólnionego rozsiewu nowotworu w jamie brzusznej, zrezygnowano z radioterapii, kwalifikując chorego do leczenia paliatywnego. OMÓWIENIE Rak gruczołu krokowego wytwarzający śluz jest niezwykłe rzadką jednostką chorobową. Po raz pierwszy opisał ten nowotwór Boyd w 1882 roku [1,2,3,4,5,13]. Uważa się powszechnie, że niezmieniony chorobowo gruczoł krokowy prawidłowo zróżnicowany morfologicznie o mero-krynowym i apokrynowym typie wydzielania, nie wydziela śluzu [4,5], a wydzielina gruczołu krokowego składa się z ubogobiałkowego płynu o kwaśnym odczynie i pozbawiona jest śluzu. Komórki gruczołowe wydzielające śluz mogą występować w przebiegu tak zwanej metaplazji, czyli przetwarzania jednej tkanki gruczołowej dojrzałej w drugą. Jest to proces znany w patogenezie powstawania takich nowotworów, jak rak oskrzelowopochodny, czy rak szyjki macicy. Pojedyncze komórki sygnetowe zawierające śluz widywane są w gruczolakorakach pęcherzykowych gruczołu krokowego lub w ogniskach zaniku gruczołów. Większość autorów uważa, że gruczolakoraka śluzotwór-czego można rozpoznać dopiero wtedy, gdy co najmniej 25% utkania nowotworowego stanowi tkanka produkująca śluz [6,7J. W piśmiennictwie śluzotwórczy gruczolako-rak gruczołu krokowego występuje jako adenocarcinoma colloides, mucinosum oraz signet cell (ring cell) carcinoma. Jego rozpoznanie zwykle ustala się na drodze badania mikroskopowego wycinków pobranych w czasie biopsji [Ij, lub w wyniku badania preparatu operacyjnego, gdyż w badaniu per rectum zwykle nie stwierdza się stwardnień charakterystycznych dla adenocarcinoma prostatae. Nie obserwuje się też podniesienia poziomu fosfataz i PSA w surowicy krwi [1,4,5]. I tak było w naszym przypadku, gdzie wielokrotne badania per rectum przez wielu urologów wykonane w ciągu trzech lat leczenia tego chorego nie nasuwały żadnych podejrzeń o raka, a wielokrotne badania PSA w surowicy krwi nie przekraczały 1 ng/ml. Część autorów uważa, że gruczolakorak śluzotwórczy z przewagą komórek sygnetowych (signet cell adenocarcinoma), w przeciwieństwie do gruczolakoraka śluzotwórczego z przewagą jeziorek [9], jest bardziej złośliwy, dając podwyższone wartości PSA [8]. W przypadkach stwierdzenia raka gruczołu krokowego wydzielającego śluz należy zawsze wykluczyć jego pierwotne ognisko w przewodzie pokarmowym, szczególnie w jelicie grubym (rektoskopia, ko-lonoskopia, wlew kontrastowy), w pęcherzu moczowym (mucin secreting carcinoma of the bladder lub w moczowni-ku). Należy też wykluczyć raka gruczołów przycewkowych lub gruczołów Cowpera. Różnicowanie to należy przeprowadzić z wyjątkową starannością, aby wykluczyć możliwość istnienia nowotworu przerzutowego o tej budowie histologicznej w sterczu [3,4,5,6]. Saito i Iwaki opisali 88 przypadków raka śluzotwórczego gruczołu krokowego, dzieląc je na trzy grupy [7]. Najczęstszym, według tych autorów, jest rak śluzotwórczy jako odmiana wysokodojrza-łego gruczolaka (high-grade adenocarcinoma mucinosum). Ten typ nowotworu powoduje wzrost poziomu PSA w surowicy krwi, poddaje się terapii hormonalnej i daje najdłuższe okresy przeżycia. Drugim co do częstości ma być pierwotny gruczolakorak sygnetowatokomórkowy (primary signet-ring cell carcinoma), gdzie występowanie komórek sygiietowatych w utkaniu nowotworowym może dochodzić do 50%. Ten typ nowotworu rokuje źle, daje niewielki wzrost PSA w surowicy krwi, nie poddaje się hor-monoterapii. Najrzadszym typem utkania jest gruczolako-rak śluzotwórczy z komórkami sygnetowymi. Rokuje najgorzej, nie daje wzrostu PSA w surowicy krwi, nie poddaje się leczeniu hormonalnemu. Stosując podział Saito i Iwaki, nasz przypadek można zakwalifikować do typu trzeciego. Obecność rzadkiego typu nowotworu w gruczole krokowym, to nie tylko poznawcza kazuistyka. W przypadku gruczolakoraka śluzotwórczego ta informacja, za licznymi autorami [7,10,11], świadczy że mamy do czynienia z nowotworem złośliwym [10], dość wysoko zróżnicowanym, mało wrażliwym na leczenie promieniami fi] i hormonami [6,10,12,13]. Tymi cechami przypomina gru- czolakoraka śluzotwórczego sutka. Większość chorych na ten nowotwór opisanych w literaturze miała od 70 do 80 lat [4]; nasz chory - 55. Stwierdzono u niego rozległe przerzuty w miednicy małej oraz krezce jelitowej. Nie są dotychczas ustalone zasady leczenia tego schorzenia. Stosuje się radykalną prostatektomic oraz naświetlanie. Opisane są też odpowiedzi na leczenie hormonalne [12,13], choć postępowanie takie budzi kontrowersje [5]. W naszym przypadku wykonano wycięcie pęcherza z wykonaniem operacji Brickera. Nie udało się usunąć gruczołu krokowego ze względu na zaawansowanie choroby. Zdecydowano poddać chorego leczeniu hormonalnemu (Dipherelina = Triptorelin 3,75 mg - co 28 dni jeden zastrzyk domięśniowy). Chory zmarł w dniu 8.04.2001 r. wśród objawów uogólnionej choroby nowotworowej.

piśmiennictwo

  1. 1. Chica G, Johnson DE, Ayala AG:Mucinous adenocarcinoma of the prostate. J Urol 1977; 118; 124-125.
  2. 2. Boyd S: Case of colloid scinhus of prostate. Trans Pathol Soc, London 1882;33:200-203.
  3. 3. Cricco Rp Kassis J: Mucinous adenocarcinoma of prostate. Urology 1979; 14, 3: 276-278
  4. 4. Edgar WM: Mucin-secreting carcinoma of the prostate. Brit J Urol 1950; 30:213-216.
  5. 5. Lightbourn GA, Abrams M, Seymour L: Primary mucoid adenocarcinoma of the prostate gland with bladder invasion. J Urol 1969; 101:78-80.
  6. 6. Lopez JI, Laforga JB: Mucinous (colloid) adenocarcinoma of the prostate. Brit J Urol 1995; 76, 6:805-806.
  7. 7. Sailo S, Iwaki H: Mucin-producing carcinoma of the prostate: review of 88 cases. Urology 1999; 54,1; 141-144.
  8. 8. Giltman LI: Signet ring adenocarcinoma of the prostate. J Urol 1981; 126,1:134-135.
  9. 9. Joshi DP, Seery WH, Neicr ChR:Mucinogenic adenocarcinoma of the prostate. J Urol 1967; 98: 241-243.
  10. 10. Manne RK, Haddad FS: Mucinous adenocarcinoma of prostate. Urology 1989; 33,3: 247-249.
  11. 11. Olivas TP, Brady TW: Mucinous adenocarcinoma of the prostate: a report of a case oflong-lenn. Urolog)\\\' 1996; 47, 2: 256-258.
  12. 12. Teichman JM: Mucinous adenocarcinoma of the prostate: a report of a case of long-term. Urology 1996; 48, 4: 660.
  13. 13. Teichman JM, Shabaik A, Demby AM:Mucinous adenocarcinoma of the prostate and hormone sensivity. J Urol 1994; 151,3: 701-70

adres autorów

Bolesław Kuzaka
Klinika Urologii AM
ul. Lindleya 4
02-005 Warszawa