english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wstęp

Odpływ pęcherzowo-moczowodowy (OPM) występuje w populacji dziecięcej od 0.5% fIj do 2,5% [2]. W 66% przypadków OPM jest obustronny, najczęściej ITT0. 70% OPM u dzieci to odpływy pierwotne, związane z zaburzeniami czynności i/lub budowy pęcherzowych ujść moczowodów. W około 20% OPM jest związany z pęcherzem neurogennym. a w pozostałych 10% wtórny do innych zaburzeń budowy dróg moczowych, takich jak zastawki cewki tylnej, moczowody olbrzymie, podwójne układy kielichowo-miedniczkowe. OPM występuje u 30-50% dzieci z iniekcją dróg moczowych [1.2,3],

Podstawową zasadą leczenia OPM jest zwalczenie infekcji dróg moczowych oraz długotrwała profilaktyka przeciwbakteryjna. Większość OPM 1° i II\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\" ustępuje po kilkuletnim leczeniu zachowawczym. Do leczenia metodą endoskopowego ostrzyknięcia ujść moczowodowych, mającego na celu jego zwężenie, kwalifikowani są pacjenci, u których mimo leczenia przeciwbakteryjnego w kontrolnej cystografii. nadal obserwuje się OPM II-IV°. Pacjenci z nieprawidłowo położonymi ujściami moczowodów. podwójnymi moczowodami. z OPM V° oraz po nieskutecznym leczeniu ostrzykiwaniami ujść moczowodów kwalifikowani są do leczenia operacyjnego [1.4,5,6,71.

Wielu autorów porusza problem wystąpienia odpływu pęcherzowo-moczowodowego po stronie przeciwnej do wcześniej leczonego operacyjnie jednostronnego OPM. Dotychczas nie wyjaśniono do końca mechanizmu powstawania tego zjawiska [1,7,8.9,10,11,12,13,14,15,161.

Cel pracy

Celem pracy jest przedstawienie własnych obserwacji klinicznych, dotyczących występowania drugostronnego OPM do uprzednio wykonanej jednostronnej operacji przeciwodpływowej w grupie dzieci leczonych w Klinice Chirurgii i Onkologii Dziecięcej.

Materiał i metody

Analizowano grupę 43 dzieci. Byli to wszyscy pacjenci leczeni operacyjnie z powodu pierwotnego jednostronnego OPM, którzy zgłosili się do Poradni Urologicznej przy Klinice Chirurgii i Onkologii Dziecięcej Instytutu Pediatrii Akademii Medycznej w Łodzi w okresie czterech miesięcy od listopada 2001 do lutego 2002 roku. Wiek pacjentów w chwali rozpoznania OPM wahał się od 3 miesięcy do 11 lat (śr. wieku: 5.4 roku. SD: 2,75 roku).

U wszystkich pacjentów z rozpoznanym OPM w pierwszym okresie prowadzono leczenie zachowawcze. Polegało ono na leczeniu infekcji dróg moczowych zgodnie z antybiogramem, a następnie długotrwałym podawaniem na noc dawki podtrzymującej furazydyny. Dzieciom zalecano także nieprzetrzymywanie moczu, mikcje co 3-4 godziny oraz próbę powtórnego oddania moczu po upływie 10-15 minut od każdej mikcji, celem zapobiegania zaleganiu moczu.

Leczenie zachowawcze stosowano jako leczenie podstawowe w II i III\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\" OPM oraz jako rutynowe postępowanie po zabiegach operacyjin\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\'ch. Takie samo postępowanie było prowadzone u pacjentów z nawrotami OPM po operacji i u pacjentów, u których wystąpił OPM po stronie przeciwnej do operowanej. Przed zabiegiem operacyjnym u wszystkich pacjentów wykonywano cystografię oraz urografię i/lub renoscyntygrafię, badania biochemiczne określające czynność nerek, badanie ogólne i posiew moczu.

Do leczenia operacyjnego kwalifikowani byli pacjenci z OPM II-V°, z wadami położenia ujść moczowodów. z OPM do podwójnych moczowodów i po nieskutecznym leczeniu zachowawczym z pogarszającą się funkcją nerek. Operacja była wykonywana średnio po 1,5 roku od rozpoznania OPM (najwcześniej tuż po rozpoznaniu, najpóźniej po pięciu latach).

Wszystkie dzieci miały wykonany zabieg zmodyfikowaną metodą Leadbetter-Politano. Polega ona na wytworzeniu nowego skośnego tunelu podśluzówkowego i nowego ujścia pęcherzowego moczowodu, zazwyczaj bardziej przyśrodkowo od pierwotnego.

Po operacji kontrolowano badanie ogólne i posiew moczu, badania czynnościowe nerek, badanie ultrasonogra-ficzne układu moczowego oraz cystografię w 6-12-24 miesiące po zabiegu operacyjnym (w razie wskazań klinicznych także później). Dzieci pozostają pod kontrolą po zabiegu operacyjnym średnio przez 6.3 roku (najkrócej 0.5 roku. najdłużej 15 lat: SD: 3.5 roku).

W grupie badanych dzieci oceniano:

• częstość i czas występowania nawrotu OPM po pierwotnej operacji przcciwodplywowej,

• wady układu moczowo-płciowego towarzyszące OPM,

• częstość występowania, czas pojawienia się oraz długość utrzymywania się i sposób leczenia OPM po stronie przeciwnej do operowanej pierwotnie.

W grupie 43 badanych dzieci przeważały dziewczyny. których było 34 (chłopców tylko dziewięciu). U połowy (20/42) dzieci stwierdzano OPM 111°, również w połowie przypadków (24/43 dzieci) OPM występował po lewej stronie (wykres I). Dodatkowe nieprawidłowości, stwierdzane w układzie moczowo-płciowym badanych dzieci, przedstawia tabela I. U 11/43 dzieci w badaniu renoscyn-tygraficznym stwierdzono gorzej wydzielającą, marską nerkę po stronie pierwotnego OPM.

Wyniki

Spośród 43 analizowanych dzieci nawrót OPM po stronie operowanej wystąpił u trojga dzieci. Były to dzieci z pierwotnie rozpoznanym V stopniem OPM. Nawrót wystąpił od roku do dwóch lat po zabiegu. Jedno z dzieci wymagało ponownego leczenia operacyjnego, u pozostałych OPM ustąpił po dwuletnim leczeniu zachowawczym. Dzieci te pozostają pod kontrolą od rozpoznania nawrotu OPM od 3,5 do 5 lat (od 4.5 roku do 7 lat po zabiegu operacyjnym).

Drugostronny OPM do pierwotnie operowanego wystąpił u 5 z 4 3 dzieci (tab. II). Jedną dziewczynkę wykluczono z dalszych rozważań z powodu niekompletnej dokumentacji. II innej dziewczynki, leczonej zachowawczo przez trzy lata z powodu prawostronnego OPM DT, na skutek braku poprawy podjęto decyzję o leczeniu operacyjnym. Po roku stwierdzono u niej lewostronny OPM 11°, który ustąpi! po trzech latach leczenia zachowawczego. Obecnie dziewczynka pozostaje bez OPM 1.5 roku. U kolejnego dziecka lewostronny OPM IIP operowano po upływie sześciu miesięcy od rozpoznania. Po dwóch latach stwierdzono OPM 11° prawostronny, który ustąpił po dwuletnim leczeniu zachowawczym. Upłynęło 6 lat od wyleczenia OPM u tego dziecka. Dziewczynka pozostaje pod stałą kontrolą; jej stan jest dobry.

U chłopca z obustronnymi podwójnymi układami kie-lichowo-miedniczkowymi wystąpił OPM 111° lewostronny. Chłopiec był operowany pół roku po rozpoznaniu. Po roku od operacji stwierdzono OPM 11° do dolnego układu, prawostronny, którego ustąpienie uzyskano po roku leczenia zachowawczego. Podczas 7.5-letniej obserwacji od wyleczenia nie stwierdza się nawrotów.

Dziewczynkę z lewostronnym OPM II0 operowano iv rok po rozpoznaniu ze względu na stale utrzymujące się zakażenia dróg moczowych. Rok po operacji stwierdzono u niej prawostronny OPM 11°. który ustąpił po dwóch latach leczenia zachowawczego. Niestety u pacjentki tej. mimo ustąpienia OPM 8.5 roku temu. utrzymują się nawracające zakażenia układu moczowego. Z wyjątkiem ostatniej przedstawionej pacjentki, u pozostałych dzieci w badaniach klinicznych i laboratoryjnych nie stwierdzano zakażenia dróg moczowych,

Dyskusja

W przedstawionym materiale wszystkie dzieci były operowane zmodyfikowaną metodą Leadbetter-Politano. Zwyczajowo oceniano śródoperacyjnie ujście moczowodu bez OPM. W żadnym przypadku nie stwierdzono anomalii jego położenia, budowy i szerokości światła. U dzieci tych była prowadzona wstępna diagnostyka radiologiczna układu moczowego oraz wykonywano radiologiczne kontrole po leczeniu operacyjnym. Drugostronny OPM wystąpił u 5 spośród 43 pacjentów. Większość autorów zwraca uwagę, że technika operacji nie ma wpływu na częstość występowania drugostronnego OPM po zabiegu. Według różnych autorów częstość jego występowania waha się od 6.3 do 26% [8,10.11,14.16,17.18.|. Niektóre doniesienia mówią o mniejszym odsetku (5,3-7%) występowania drugostronnego OPM po operacjach zewnątrzpęcherzowych oraz ostrzykiwaniu ujść moczowodów pastą teilonową [12,15|.

Niski odsetek drugostronnych OPM do pierwotnie operowanych może świadczyć o właściwym doborze sposobów leczenia u poszczególnych pacjentów, co również podkreślano [9.14.16]. Zwraca się uwagę, by cystogramy oceniane były przez tych samych radiologów, co może ujednolicić kryteria rozpoznawania OPM [16,17].

Jedna z teorii wiąże występowanie drugostronnego OPM po skutecznej jednostronnej operacji przcciwodplywowej z zaburzeniami wydalania moczu [18]. U badanych pacjentów wykonano badania urodynamiczne i nie stwierdzono w nich odclryleń od normy Inne teorie powstawania drugostronnego OPM po jednostronnej operacji przeciwod-pływowej uwzględniają eliminację mechanizmu pop-off oraz ingerencję w obrębie trójkąta pęcherza moczowego [8.10,12.16,17]. Zbyt mały materiał kliniczny nie pozwala opowiedzieć się nam za którąkolwiek z tych teorii.

Znana jest także teoria infekcyjnej przyczyny występowania OPM. W przedstawionym materiale tylko u jednego pacjenta, u którego wystąpił drugostronny OPM do pierwotnie operowanego występowały nawrotowe infekcje dróg moczowych. Z lego powodu dziecko to zostało zakwalifikowane do pierwotniej operacji OPM II0 po nieskutecznym dwuletnim leczeniu przeciwbakteryjnym. Po zabiegu częstość infekcji zmalała, jednakże nawroty zdarzały się. Zaobserwowano wystąpienie OPM po stronie przeciwnej do operowanej, który ustąpił po dwuletnim leczeniu, mimo nawracających infekcji dróg moczowych. U tego dziecka infekcje układu moczowego nadal występują po trwałym wyleczeniu OPM. Nie wydaje się. by zakażenia dróg moczowych odgrywały istotną rolę w analizowanym przez nas materiale klinicznym.

Niektórzy autorzy zwracają uwagę na mały odsetek nawrotów i występowanie OPM po stronie przeciwnej do operowanej, a w związku z tym na ograniczoną konieczność kontroli radiologicznej [20]. Mimo to uważamy, że wykonanie po operacji cystografii jest konieczne, gdyż umożliwia rozpoznanie nawrotu OPM i OPM po stronie przeciwnej do operowanej, a w konsekwencji jego wczesne leczenie. W każdym przypadku musi być wykonana renoscyntygra-fia w celu kontroli bliznowacenia miąższu nerek fi 31.

U wszystkich pacjentów z OPM drugostronnym do operowanego uzyskano wyleczenie średnio w ciągu dwu lat postępowaniem zachowawczym, co jest porównywalne z wynikami innych autorów [11,14,18].

1. 1. Krzeska l. Krzesłu T: Nefropatia refluksowa u dzieci. Wydawnictwo Lekarskie lyZWL Warszawa 1996.
2. 2. Popadiuk S. Korzon M, Plata K: Wyniki postępowania zachowawczego we wstecznych odpływach pecherzowo-moczowodowych u dzieci. Pol Tyg Lek 1995. 50 (36-39): 26-29.
3. 3. Weiss R. Tamminen-Mobius T. Koskimies O, Olbing H. Smellie JM. Hirche H. Lax-Cross H: Characteristics at entry of children with severe primary vesicouretertd reflux recruited for a multicenter, international therapeutic trail comparing medical and surgical management. Tlte International Reflux Study in Children. J Urol 1992,148 (5Pt): 1644-1649.
4. 4. Arant BS Jr: Medical managemet of mild and moderate vesicoureteral reflux: followup studies of infants and young children. A preliminary report of the. Southwest Pediatric Nephrology Study Group. J Urol 1992, 148 (5Pt2): 1683-1687.
5. 5. Duckett JW. Walker RD, Weiss R: Surgical results: International Reflux Study in Cluklren- United States branch. J Urol 1992,148 (5Pt2): 1647-1650.
6. 6. Hjalmas K, Lohr G. Tamminen-Mobius T, Seppaiien J. Olbing II, Wilkstrom S: Surgical residts in the International Reflux Study in Cluldren (Europe). JUrol 1992. 148 (5Pt2): 1657-1661.
7. 7. Weiss R. Duckett], Spilzer A: Resultsofa randomized clinked trial oj\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\"medical versus surgical inanagemen of infants and children witlt grades IU and IV primary vesicouretertd reflux (United States). The International Reflux Study in Children. J Urol 1992,148 (5Pt2): 1667-1673.
8. 8. Caione P. Capozza N, Asili L. Lais A. Matarazzo E: Is primary obstructive megaureter repair at risk for contralateral reflux? J Urol 2000.164: 1061-1063.
9. 9. Caione P, Capozza N. Lais A. Nappo S. Matarazzo E, Ferro F: Contralateral ureteral mental advancement in unilateral antireflux surgery. JUrol 1997,158 (3Pt2): 1216-1218.
10. 10. Diamond AA. Rabinowitz R. Hoenig D, Caldamone AA: The mechanism of new onset contralateral reflux following unilateral ureteroneocy-stostomy. J Urol 1996,1 \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\"56 (2Pt2): 655-657.
11. 11. Hoenig DM, Diamond DA. Rabinowitz R. Caldamone AA: Contralateral reflux after unilatend reimplantation.]l\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ro\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ 1996.156:169-177.
12. 12. Kumar R. Puri P: Newly diagnosed contralateral reflux after successful unilateral endoscopic correction: is it due to the pop-off mechanism?] Urol 1997,158 (3Pt2): 1213-1215.
13. 13. Liu C, Chin T Wei C: Contralateral reflux after unilateral reimplantation - pre.existe.nt rather than new - onset reflux. ] Pediatr Surg 1999 Nov 34 (11): 1661-1664.
14. 14. McCool AC, Perez LM, Joseph DB: Contralateral vesicoureteral reflux after simple and tapered unilateral ureteroneocystostomy revisited. J Urol 1997,158:1219-1220.
15. 15. Minevtch E, Wacksman J, Lewis AG, Sheldon CA: Incidence of contralateral vesicoureteral reflux following unilateral extravesical detrusorra-phy (ureteroneocystostomy).] Urol 1998.159: 2126-2128.
16. 16. Ross JH. Kay R, Nasrallach P: Contralateral reflux after unilateral reimplantation in patients with a liistory of resolved contralateral reflux. J Urol Sep 1995.154:1171-1172.
17. I7. SparrKE. BalcomAH, Mesrobian H-GO: Incidence and natural historyof contralateral vesicoureteral reflux in patients presenting with unilateral disease. J Urol 1998,160:1023-1025.
18. 18. Bomalaski MD. Ritchey ML. Bloom DA: What imaging studies are necessary to determine outcome after ureteroneocystostomy? J Urol 1997. 158:1226-1228.
19. 19. Ellsworth PL, Lim DJ. Walker RD. Stevens PS, Barazza MA. Mesrobian H-GJ: Common sheath reimplantation yields excellent residts in the treatment of vesicoureteral reflux in duplicated collecting systems. J Urol 1996.155:1407-1409.
20. 20. Barrieras D, Lapoinle S. Reddy PP. Willoit P. McLoire GA. Baegli D, Khoury AK. Merguerian PA: Are postoperative, studies justified after exravesktd ureteral reimplantation? J Urol 2000,164:1064-1066.

Adrianna Grabowska
Klimka Chirurgii i Onkologii Dziecięcej
Instytut Pediatrii Uniwersytetu Medycznego
ul. Sporna 36/50
91-738 Łódź
tel.: (0-42) 656 25 52 fax: 656 18 74