PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Wycięcie odcinka żyły głównej dolnej z powodu czopa nowotworowego raka nerki
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2003/56/2.

autorzy

Marek Długosz, Adam Prażanowski, Andrzej Niewczas, Grzegorz Zarzycki
Oddział Urologiczny Szpitala Miejskiego w Ostrowcu Świętokrzyskim Ordynator: lek. med. Marek Długosz

słowa kluczowe

nerka, rak nerki, czop nowotworowy, wycięcie żyły głównej dolnej, krążenie oboczne

streszczenie

Cel pracy. Przedstawienie przypadku chorej, u której podczas radykalnej nefrektomii nowotworowej usunięto kilkunastocentymetrowy odcinek żyły głównej dolnej z powodu czopa nowotworowego. Nie odtwarzano ciągłości żyły. Zobrazowano stan krążenia obocznego.
Materiał i metoda. (SS-lelnia chora leczona na Oddziale Urologii Szpitala Miejskiego w Ostrowcu Świętokrzyskim z rozpoznaniem guza nowotworowego prawej nerki i czopem nowotworowym w układzie żylnym. W czasie operacji (nefrektomii przezolrzewnowej) stwierdzono czop nowotworowy w żyle głównej dolnej. Z powodu trudności śródoperacyjnych. powstałych przy radykalnym usunięciu czopa nowotworowego, zdecydowano się na usunięcie kilkunastocentymetrowego odcinka żyły głównej dolnej. Górną część żyły głównej dolnej przecięto poniżej odejścia żyły nerkowej lewej, dolną zaś tuż przy jej początku i połączenia żył biodrowych. Kie odtwarzano ciągłości żyły. Badanie histopatologiczne: guz nerki - carcinoma clarocellulare mus typus solidus, czop - embolus carcinomatosus.
Wyniki. Przebieg pooperacyjny powikłany był kilkudniową niewydolnością oddechowo-krążeniową. Stwierdzano również obrzęki kończyn dolnych. Po czterech miesiącach od operacji wykonano kawografię dolną, która uwidoczniła przechodzenie środka cieniującego w obrębie miednicy na stronę lewą i dalej żyłą jajnikową lewą do żyły nerkowej lewej i spływ do żyły głównej dolnej. W tomografii komputerowej stwierdzono poszerzenie lewej żyły jajnikowej i nerkowej. Badania biochemiczne nie wykazywały odchyleń od normy. Ustąpiły obrzęki kończyn dolnych.
Wnioski. Uważamy, że choć operacja tego typu nigdy nie stanie się postępowaniem standardowym, to u dobranych chorych może być zabiegiem leczącym.

Wstęp

Rak nerki u około 30% chorych wrasta w postaci czopa nowotworowego do żył śródnerkowych i żyły nerkowej, a następnie do żyły głównej dolnej (u 4-10% chorych), a nawet do prawego przedsionka serca [1,2,3,4]. Opracowano klasyfikacje czopów nowotworowych w układzie żylnym. Dzieli się je na czopy: ograniczone do żyły nerkowej, okołonerkowe, podwątrobo-we. śródwątrobowe i nadwątrobowe. Inny podział dzieli je na czopy nad- i podprzeponowe [1,2.3]. Naciek żyły głównej dolnej najczęściej nie powoduje objawów charakterystycznych dla jej niedrożności. Istotna jest więc diagnostyka przedoperacyjna dla potwierdzenia obecności czopa nowotworowego, jego górnego poziomu i oceny stopnia przylegania do ściany żyły. Rak nerki z czopem nowotworowym żyły głównej dolnej dotyczy najczęściej nerki prawej [5]. Czopy żyły nerkowej usuwa się stosunkowo łatwo. Duże trudności mogą sprawić czopy zrośnięte ze ścianą żyły głównej dolnej [1.3]. W niektórych przypadkach konieczne jest usunięcie odcinka żyły [6],

Ryc. 1. Guz nerki (tomografia komputerowo).

Ryc. 3. Poszerzona żyło jajnikowa lewa (tomografia komputerowa).

Opis przypadka

Chora C. M. lat 68 (nr historii choroby 2559/262/02). otyła: 155 cm wzrostu, 104 kg wagi, została przyjęta na Oddział Urologiczny Szpitala Miejskiego w Ostrowcu Świętokrzyskim z powodu masywnego krwiomoczu i następowego zatrzymania moczu. Rozpoznano tamponade pęcherza moczowgo. Wykonano cystoskopie, w czasie której ewakuowano liczne skrzepy z pęcherza. Stwierdzono również wydobywanie się z prawego ujścia moczowodowego ołówkowatych skrzepów krwi. Po ustabilizowaniu stanu hemodynamicznego wykonano diagnostykę górnych dróg moczowych.

W USC stwierdzono kamień średnicy 2 cm w prawej miedniczce nerkowej z zastojem w układzie kielichowo--miedniczkowym oraz guzowatą strukturę średnicy około 10 cm, o mieszanej echogeniczności i nieostrych obrysach. Urografia wykazała opóźnione wydzielanie prawej nerki z widocznym poszerzeniem i znacznym zniekształceniem układu kielichowo-miedniczkowego. a w miedniczce tej nerki słabo uwapniony kamień. W tomografii komputerowej prawa nerka powiększona przez guzowaty nacieko wymiarach 12x10x10 cm (ryc. 1). przechodzący poza torebkę nerki, w miedniczce tej nerki widoczny jest złóg o średnicy 2 cm. a w prawej żyle nerkowej czop nowotworowy (ryc. 2).

Chorą zakwalifikowano do prawostronnej nefrektomii przezotrzewnowej. W czasie zabiegu operacyjnego stwierdzono guz dolnej połowy nerki przylegający i pokrywający od przodu żyłę główną dolną. Wypreparowano naczynia szypuły nerki. Tętnicę nerkową podwiązano w przestrzeni między aortą a żyłą główną dolną. W żyle nerkowej stwierdzono dość twardy czop nowotworowy przechodzący do żyły głównej dolnej z wyczuwalną w niej górną granicą. Dolna granica czopa była trudna do określenia z uwagi na ścisłe przyleganie i zrost ze ścianą żyły dolnej części nerki. Zaklemowano żyłę główną tuż nad wyczuwalnym brzegiem górnym czopa. Po nacięciu żyły nerkowej usiłowano usunąć czop za pomocą cewnika Foleya, Z powodu zrośnięcia czopa ze ścianą żyły nie okazało się to możliwe. Zdecydowano się na resekcję żyły głównej donej.

Zaklemowano i odcięto żyłę główną dolną poniżej dolnego bieguna nerki tuż przy jej początku z połączenia żył biodrowych wspólnych. Górną część żyły przecięto poniżej odejścia żyły nerkowej lewej. W bloku usunięto nerkę wraz z torebką tłuszczową i częścią żyły głównej dolnej. Usunięto także węzły chłonne wzdłuż aorty. Kikuty żyły głównej dolnej zaopatrzono ciągłymi szwami niewchła-nialnymi (4-0 proiene). Operacja trwała ponad cztery godziny. W okresie okołooperacyjnym przetoczono 3j ME.

Po zabiegu chora była przez siedem dni była leczona na oddziale intensywnej terapii z powodu niewydolności oddechowo-krążeniowej. W okresie pooperacyjnym stwierdzano obrzęki kończyn dolnych, Gojenie rany przebiegało prawidłowo. Pacjentka została wypisana do domu w 20. dobie pooperacyjnej w dobrym stanie ogólnym, jednak z wyraźnymi obrzękami kończyn dolnych. Badanie histopatologiczne (Pracownia Histopatologii w Kielcach, dr med. A. Urbaniak, nr 395178-82): Guz nerki - Carcinoma clarocellulare renis typus solklus. Capsula fibrosa rents sine in-filtratione carcinomatosa. Pyelitis chronica non specifica medi-coris gracilis. Infiltratio carcinomatosa pelvis renalis absens. Czop w żyle dużego kalibru: Embolus carcinomatosis. Tkanki okołoaortalne: Lymphonocli sine metastasilnts carci-nomatosus.

Po czterech miesiącach od zabiegu operacyjnego pacjentkę przyjęto ponownie, w celu przeprowadzenia badania kontrolnego. Chora w stanie ogólnym dobrym, z prawidłowymi parametrami nerkowymi, bez obrzęków kończyn dolnych. Wykonano tomografię komputerową i ka-wografię dolną. W TK stwierdzono poszerzenie lewej żyły jajnikowej i nerkowej (ryc. 3 i 4). Nie stwierdzono powiększonych węzłów chłonnych w przestrzeni zaolrzcwnowej. W kawogralii dolnej, z nakłucia prawej żyły biodrowej uwidoczniono: prawą żyłę biodrową, następnie przechodzenie środka cieniującego w obrębie miednicy na stronę lewą i dalej szeroką żyłą - najpewniej jajnikową lewą (ryc. 5). uchodzącą do lewej żyły nerkowej i jej spływ do żyły głównej dolnej (ryc. 6).

Omówienie

Obecność czopa nowotworowego w żyle głównej dolnej jest zazwyczaj złym czynnikiem rokowniczym, jednak obecnie sądzi się. że zaawansowanie ekspansji nowotworu w kierunku dogłowowym w żyle głównej dolnej nie wpływa znamiennie na rokowanie z wyjątkiem czopów sięgających powyżej przepony [7.8]. Bardziej istotnym czynnikiem jest zajęcie regionalnych węzłów chłonnych i przerzuty odległe [5,8].

Dla ustalenia możliwości przeprowadzenia radykalnej operacji oraz taktyki operacyjnej ważne jest zdiagnozowa-nic czopu nowotworowego w żyle nerkowej lub głównej dolnej. Wykorzystuje się do tego ultrasonografię zwłaszcza uzupełnioną badaniem Dopplera, spiralną tomografię komputerową, kawografię, tomografię rezonansu magnetycznego [2.5],

Jedną z możliwości diagnostycznych w wykrywaniu czopa nowotworowego jest przczprzclykowa echokardiografia [91. Badanie to dokładnie określa położenie, długość czopa nowotworowego w żyle głównej dolnej i w przedsionku serca.

W klasyfikacji TNM raka nerki cecha T zależy także od obecności czopa nowotworowego w świetle naczyń:

• T3b - guz makroskopowo wrasta w żyłę nerkową lub żyłę główną dolną, nie przekraczając poziomu przepony;

• T3c - guz wrasta w żyłę główną dolną, sięgając powyżej przepony.

Przy usuwaniu czopa z żyły głównej dolnej obowiązkowa jest kontrola nad dystalnym i proksymalnym odcinkiem żyły głównej dolnej oraz wszystkimi bocznicami 110,11]. Niekiedy spostrzega się naciekanie ściany żyły głównej dolnej. W tych przypadkach konieczna jest resekcja. Zastąpienie żyły głównej dolnej protezą obarczone jest ryzykiem zakrzepicy [6]. Również przy braku możliwości odpreparowania czopa od ściany żyły głównej dolnej wycina się jej fragment. Dokładną inspekcję wewnątrz tego naczynia można wykonać posługując się giętkim cystoskopem lub za pomocą echokardiografii przezprzełykowej śródoperacyjnej [10], Do szycia używa się szwów naczyniowych: 4-0.5-0 z polipropylenu. Przy zwężeniu światła żyły głównej dolnej poniżej 50% średnicy wyjściowej lub przy wycięciu odcinka żyły rekonstrukcji należy dokonać używając graftu syntetycznego [12] lub fragmentu osierdzia [10], który jest materiałem mniej predysponującym do zakrzepicy. Możliwe jest także pierwotne zaszycie [6,13,14] dystalncgo i proksymalnego (poniżej ujścia żyły nerkowej strony przeciwnej) odcinka żyły głównej dolnej -co wykonaliśmy u naszej chorej. Spływ krwi z dolnej połowy ciała odbywa się wówczas przez krążenie oboczne. które może być dobrze rozwinięte w momencie operacji chorego z prawie całkowicie niedrożną żyłą główną dolną. Wtedy jej funkcję przejmuje zazwyczaj żyła jajnikowa, lub jądrowa (u mężczyzn), drobne żyły lędźwiowe, żyły tylnej i przedniej ściany brzucha.

Najczęstsze powikłania przy usuwaniu czopa z żyły głównej dolnej, to: masywne krwawienie z następową skazą krwotoczną [10]. zator tętnicy płucnej oderwanym fragmentem czopu [11]. Pooperacyjne zaś powikłania, to: zakrzepica żyły głównej dolnej i żył głębokich, krwawienie, niewydolność wątroby, niewydolność nerek, zawał mięśnia sercowego, niewydolność krążeniowo-oddecho-wa. sepsa. Śmiertelność okołooperacyjna waha się od 6.2% [15] do 40% przypadku czopów nadprzeponowych [8]- Rokowanie dla chorych, u których w całości usunięto czop nowotworowy zależy głównie od ewentualnego zajęcia węzłów chłonnych, naciekania tkanek okołonerko-wych lub obecności odległych przerzutów [11.14].

Opisywany przypadek został przedstawiony z uwagi na rzadkość wykonywania tego typu operacji i na udokumentowany badaniami obrazowymi dobry (choć na razie w krótkiej obserwacji) wynik leczenia. Uważamy, że u ściśle dobranych chorych ta radykalna operacja może być lecząca.

piśmiennictwo

  1. Szymanowski J. Czubak M, Herlinget G; Własne doświadczeniew chirurgii nadprzeponowych czopów nowotworowych w układzie, tylnym u chorych na raka nerki. Uroi Pol 1996; 49. 4: 439-442.
  2. Koźmińska E. Rożnialowska-Sadkowska B. Lerch K, SzymanowskiJ, Miemowski S: Rozpoznawanie czopów nowotworowych w układzie tylnym u chorych na raka nerki. Uroi Pol 1994: 47; 1-2: 54-56.
  3. Szymanowski I. Czubak M, Koźmińska K, Herlingcr Cl: Własne do-świadczenie w chirurgii czopów nowotworowych układu tylnego u chorych na raka nerki. Uroi Pol 1995: 48, 1: 53-56.
  4. Tamowiecki K. Adamkiewicz K: Czop tyły próżnej dolnej wrastający2 raka nerki. Uroi Pol 1981: 34, 2: 129-133.
  5. Stachowiak W. Lcury JP, Camilieri L, Mieliły M. Kwinecki P, De Ri-berolles C: Postępowanie chirurgiczne w leczeniu guzów nerek ze skrzepliną w żyle głównej dolnej. Uroi Pol 1997; 50, 2: 133-141.
  6. Van Poppel H: Renal tumors. 7th Annual European Course in Uro-logy 31.O8.-4.09.2O0O2 Rome: 269-280.
  7. Henriksson C. Aldcnborg F, Haljamae II, Johansson SL. Pelerssons, Schersten T. Zachrisson BF; Renal cell carcinoma with vena cava extension, diagnostic and surgical features of 41 cases- Scan J Urol Nephrol 1987; 21 (4): 291-296.
  8. Staehler G, Brkovic ID: The role of radical surgery for renal cell carci-noma with extension into the vena cava. J Urol 2000: 163 (6): 1671-1675.
  9. Sigman DG. Hasnain JU. Del Pizzo II, Sklar GN: Real-time transeso-phageal echocardiography for intraoperative swveilance of patients with renal cell carcinoma and vena cava extension undergoing radical nephrectomy. J Urol 1999; 161: 36-38.
  10. Polascik TJ, Marshall FF: Intracaval tumors in Graham SO (ed): Glenns Urologie Surgery Fifth Edition 1998: pp 73-77.
  11. Tongaonkar IIB. Dandekar NP, Data! AV. Kulkami JN. Kamat MR: Renal cell carcinoma extending to the renal vein and inferior vena cava. J Surg Oncol 1995; 59 (2): 94-100.
  12. Pielorz R. Fryczkowski M, Patrzyk W, Mura A. Wawryka S: 4-let-ni okres obserwacji chorego po prawostronnej nefrektomii z resekcją żyły głównej dolnej z powodu raka nerki T4NlMo. Uroi Pol 2001: 54 (2): 64-65.
  13. Smith BM, Slarncs VA: Aortic and inferior vena cava resection for renal cell carcinoma invading an abberant renal vein. J Cardiovasc Surg 1987; 28 (3); 282-285.
  14. Reissigi A, Janetschek G, Eberle J. Goleselli K, Weiman S. Schwanninger J, Barrsch G: Renal cell carcinoma extending into the vena cava: surgical approach, technique and results. Br J Urol 1995: 75 (2): 138-142.
  15. Sogani PC, Herr HVV, Bains MS. Whitemore WF: Renal cell carcinoma extending into inferior vena cava. J Urol 1983: 130 (4): 660-663.

adres autorów

Marek Długosz
ul. Wieniawskiego 14
27-400 Ostrowiec Świętokrzyski
tel.: (0-41) 247 8S 66: 0 606 46 55 2S