Wstęp
Rak nerki u około 30% chorych wrasta w postaci czopa nowotworowego do żył śródnerkowych i żyły nerkowej, a następnie do żyły głównej dolnej (u 4-10% chorych), a nawet do prawego przedsionka serca [1,2,3,4]. Opracowano klasyfikacje czopów nowotworowych w układzie żylnym. Dzieli się je na czopy: ograniczone do żyły nerkowej, okołonerkowe, podwątrobo-we. śródwątrobowe i nadwątrobowe. Inny podział dzieli je na czopy nad- i podprzeponowe [1,2.3]. Naciek żyły głównej dolnej najczęściej nie powoduje objawów charakterystycznych dla jej niedrożności. Istotna jest więc diagnostyka przedoperacyjna dla potwierdzenia obecności czopa nowotworowego, jego górnego poziomu i oceny stopnia przylegania do ściany żyły. Rak nerki z czopem nowotworowym żyły głównej dolnej dotyczy najczęściej nerki prawej [5]. Czopy żyły nerkowej usuwa się stosunkowo łatwo. Duże trudności mogą sprawić czopy zrośnięte ze ścianą żyły głównej dolnej [1.3]. W niektórych przypadkach konieczne jest usunięcie odcinka żyły [6],
Ryc. 1. Guz nerki (tomografia komputerowo).
Ryc. 3. Poszerzona żyło jajnikowa lewa (tomografia komputerowa).
Opis przypadka
Chora C. M. lat 68 (nr historii choroby 2559/262/02). otyła: 155 cm wzrostu, 104 kg wagi, została przyjęta na Oddział Urologiczny Szpitala Miejskiego w Ostrowcu Świętokrzyskim z powodu masywnego krwiomoczu i następowego zatrzymania moczu. Rozpoznano tamponade pęcherza moczowgo. Wykonano cystoskopie, w czasie której ewakuowano liczne skrzepy z pęcherza. Stwierdzono również wydobywanie się z prawego ujścia moczowodowego ołówkowatych skrzepów krwi. Po ustabilizowaniu stanu hemodynamicznego wykonano diagnostykę górnych dróg moczowych.
W USC stwierdzono kamień średnicy 2 cm w prawej miedniczce nerkowej z zastojem w układzie kielichowo--miedniczkowym oraz guzowatą strukturę średnicy około 10 cm, o mieszanej echogeniczności i nieostrych obrysach. Urografia wykazała opóźnione wydzielanie prawej nerki z widocznym poszerzeniem i znacznym zniekształceniem układu kielichowo-miedniczkowego. a w miedniczce tej nerki słabo uwapniony kamień. W tomografii komputerowej prawa nerka powiększona przez guzowaty nacieko wymiarach 12x10x10 cm (ryc. 1). przechodzący poza torebkę nerki, w miedniczce tej nerki widoczny jest złóg o średnicy 2 cm. a w prawej żyle nerkowej czop nowotworowy (ryc. 2).
Chorą zakwalifikowano do prawostronnej nefrektomii przezotrzewnowej. W czasie zabiegu operacyjnego stwierdzono guz dolnej połowy nerki przylegający i pokrywający od przodu żyłę główną dolną. Wypreparowano naczynia szypuły nerki. Tętnicę nerkową podwiązano w przestrzeni między aortą a żyłą główną dolną. W żyle nerkowej stwierdzono dość twardy czop nowotworowy przechodzący do żyły głównej dolnej z wyczuwalną w niej górną granicą. Dolna granica czopa była trudna do określenia z uwagi na ścisłe przyleganie i zrost ze ścianą żyły dolnej części nerki. Zaklemowano żyłę główną tuż nad wyczuwalnym brzegiem górnym czopa. Po nacięciu żyły nerkowej usiłowano usunąć czop za pomocą cewnika Foleya, Z powodu zrośnięcia czopa ze ścianą żyły nie okazało się to możliwe. Zdecydowano się na resekcję żyły głównej donej.
Zaklemowano i odcięto żyłę główną dolną poniżej dolnego bieguna nerki tuż przy jej początku z połączenia żył biodrowych wspólnych. Górną część żyły przecięto poniżej odejścia żyły nerkowej lewej. W bloku usunięto nerkę wraz z torebką tłuszczową i częścią żyły głównej dolnej. Usunięto także węzły chłonne wzdłuż aorty. Kikuty żyły głównej dolnej zaopatrzono ciągłymi szwami niewchła-nialnymi (4-0 proiene). Operacja trwała ponad cztery godziny. W okresie okołooperacyjnym przetoczono 3j ME.
Po zabiegu chora była przez siedem dni była leczona na oddziale intensywnej terapii z powodu niewydolności oddechowo-krążeniowej. W okresie pooperacyjnym stwierdzano obrzęki kończyn dolnych, Gojenie rany przebiegało prawidłowo. Pacjentka została wypisana do domu w 20. dobie pooperacyjnej w dobrym stanie ogólnym, jednak z wyraźnymi obrzękami kończyn dolnych. Badanie histopatologiczne (Pracownia Histopatologii w Kielcach, dr med. A. Urbaniak, nr 395178-82): Guz nerki - Carcinoma clarocellulare renis typus solklus. Capsula fibrosa rents sine in-filtratione carcinomatosa. Pyelitis chronica non specifica medi-coris gracilis. Infiltratio carcinomatosa pelvis renalis absens. Czop w żyle dużego kalibru: Embolus carcinomatosis. Tkanki okołoaortalne: Lymphonocli sine metastasilnts carci-nomatosus.
Po czterech miesiącach od zabiegu operacyjnego pacjentkę przyjęto ponownie, w celu przeprowadzenia badania kontrolnego. Chora w stanie ogólnym dobrym, z prawidłowymi parametrami nerkowymi, bez obrzęków kończyn dolnych. Wykonano tomografię komputerową i ka-wografię dolną. W TK stwierdzono poszerzenie lewej żyły jajnikowej i nerkowej (ryc. 3 i 4). Nie stwierdzono powiększonych węzłów chłonnych w przestrzeni zaolrzcwnowej. W kawogralii dolnej, z nakłucia prawej żyły biodrowej uwidoczniono: prawą żyłę biodrową, następnie przechodzenie środka cieniującego w obrębie miednicy na stronę lewą i dalej szeroką żyłą - najpewniej jajnikową lewą (ryc. 5). uchodzącą do lewej żyły nerkowej i jej spływ do żyły głównej dolnej (ryc. 6).
Omówienie
Obecność czopa nowotworowego w żyle głównej dolnej jest zazwyczaj złym czynnikiem rokowniczym, jednak obecnie sądzi się. że zaawansowanie ekspansji nowotworu w kierunku dogłowowym w żyle głównej dolnej nie wpływa znamiennie na rokowanie z wyjątkiem czopów sięgających powyżej przepony [7.8]. Bardziej istotnym czynnikiem jest zajęcie regionalnych węzłów chłonnych i przerzuty odległe [5,8].
Dla ustalenia możliwości przeprowadzenia radykalnej operacji oraz taktyki operacyjnej ważne jest zdiagnozowa-nic czopu nowotworowego w żyle nerkowej lub głównej dolnej. Wykorzystuje się do tego ultrasonografię zwłaszcza uzupełnioną badaniem Dopplera, spiralną tomografię komputerową, kawografię, tomografię rezonansu magnetycznego [2.5],
Jedną z możliwości diagnostycznych w wykrywaniu czopa nowotworowego jest przczprzclykowa echokardiografia [91. Badanie to dokładnie określa położenie, długość czopa nowotworowego w żyle głównej dolnej i w przedsionku serca.
W klasyfikacji TNM raka nerki cecha T zależy także od obecności czopa nowotworowego w świetle naczyń:
• T3b - guz makroskopowo wrasta w żyłę nerkową lub żyłę główną dolną, nie przekraczając poziomu przepony;
• T3c - guz wrasta w żyłę główną dolną, sięgając powyżej przepony.
Przy usuwaniu czopa z żyły głównej dolnej obowiązkowa jest kontrola nad dystalnym i proksymalnym odcinkiem żyły głównej dolnej oraz wszystkimi bocznicami 110,11]. Niekiedy spostrzega się naciekanie ściany żyły głównej dolnej. W tych przypadkach konieczna jest resekcja. Zastąpienie żyły głównej dolnej protezą obarczone jest ryzykiem zakrzepicy [6]. Również przy braku możliwości odpreparowania czopa od ściany żyły głównej dolnej wycina się jej fragment. Dokładną inspekcję wewnątrz tego naczynia można wykonać posługując się giętkim cystoskopem lub za pomocą echokardiografii przezprzełykowej śródoperacyjnej [10], Do szycia używa się szwów naczyniowych: 4-0.5-0 z polipropylenu. Przy zwężeniu światła żyły głównej dolnej poniżej 50% średnicy wyjściowej lub przy wycięciu odcinka żyły rekonstrukcji należy dokonać używając graftu syntetycznego [12] lub fragmentu osierdzia [10], który jest materiałem mniej predysponującym do zakrzepicy. Możliwe jest także pierwotne zaszycie [6,13,14] dystalncgo i proksymalnego (poniżej ujścia żyły nerkowej strony przeciwnej) odcinka żyły głównej dolnej -co wykonaliśmy u naszej chorej. Spływ krwi z dolnej połowy ciała odbywa się wówczas przez krążenie oboczne. które może być dobrze rozwinięte w momencie operacji chorego z prawie całkowicie niedrożną żyłą główną dolną. Wtedy jej funkcję przejmuje zazwyczaj żyła jajnikowa, lub jądrowa (u mężczyzn), drobne żyły lędźwiowe, żyły tylnej i przedniej ściany brzucha.
Najczęstsze powikłania przy usuwaniu czopa z żyły głównej dolnej, to: masywne krwawienie z następową skazą krwotoczną [10]. zator tętnicy płucnej oderwanym fragmentem czopu [11]. Pooperacyjne zaś powikłania, to: zakrzepica żyły głównej dolnej i żył głębokich, krwawienie, niewydolność wątroby, niewydolność nerek, zawał mięśnia sercowego, niewydolność krążeniowo-oddecho-wa. sepsa. Śmiertelność okołooperacyjna waha się od 6.2% [15] do 40% przypadku czopów nadprzeponowych [8]- Rokowanie dla chorych, u których w całości usunięto czop nowotworowy zależy głównie od ewentualnego zajęcia węzłów chłonnych, naciekania tkanek okołonerko-wych lub obecności odległych przerzutów [11.14].
Opisywany przypadek został przedstawiony z uwagi na rzadkość wykonywania tego typu operacji i na udokumentowany badaniami obrazowymi dobry (choć na razie w krótkiej obserwacji) wynik leczenia. Uważamy, że u ściśle dobranych chorych ta radykalna operacja może być lecząca.