PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Miejscowe, celowane znieczulenie pęczków naczyniowo-nerwowych poprawia jakość życia chorych poddanych biopsji przezodbytniczej stercza
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2002/55/1.

autorzy

Marcin Słojewski, Adam Gołąb, Bartłomiej Gliniewicz, Andrzej Sikorski
Katedra i Klinika Urologii Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie Kierownik kliniki: prof, dr hab. Andrzej Sikorski

słowa kluczowe

stercz rak f biopsja jakość życia znieczulenie miejscowe

streszczenie

Wstęp. Przezodbytnicza, gruboigłowa biopsja stercza, przeprowadzana pod kontrola ultrasonografii, pozostaje podstawową metodą rozpoznawania raka stercza. Pomimo, że biopsja stercza jest zabiegiem bolesnym dla 70%-80% mężczyzn, większość urologów wykonuje ją bez jakiejkolwiek formy znieczulenia.
Ceł pracy. Celem pracy była ocena jakości życia mężczyzn poddanych biopsji stercza z zastosowaniem miejscowego znieczulenia pęczków naczyniowo-nerwowych (PNN).
Materiał i metody. Zbadano grupę 105 mężczyzn, z których u 55 wykonano znieczulenie PNN przed biopsją; pozostałych 50 stanowiło grupę kontrolną. Chorych kwalifikowano do znieczulenia w sposób losowy. Po upływie dziesięciu dni od biopsji każdego z nich poproszono, aby wypełnił ankietę własnej konstrukcji, w której pytano o dolegliwości bólowe po biopsji, nieodzowność stosowania leków przeciwbólowych, gorączkę, obecność krwi w stolcu, moczu i nasieniu, kłopoty z oddawaniem moczu, nieodzowność zasięgania porady lekarskiej i o gotowość poddania się ponownej biopsji, jeśli zaszłaby taka konieczność.
Wyniki. W obu grupach wiek, rodzaj biopsji i liczba pobranych wycinków była podobna. Ból po zabiegu stwierdziło 37% chorych poddanych znieczuleniu i 57% z tych, u których biopsję wykonano bez znieczulenia (p<0,05). Odselek chorych, którzy zauważyli krew w moczu, stolcu lub nasieniu, był w obu grupach zbliżony. Kłopoty z oddawaniem moczu pod postacią okresowego częstomoczu, bólów i pieczenia przy mikcji lub konieczność stosowania leków przeciwbólowych zgłaszało w obu grupach odpowiednio 20% i 33% oraz 8,8% i 15% chorych. Porady lekarskiej z powodu odczuwanych dolegliwości musiało zasięgnąć odpowiednio 6,6% i 5,2% chorych. Gotowość poddania się ponownej biopsji wyraziło 95% chorych poddanych znieczuleniu i 75% chorych nie znieczulanych (p<0,05).
Wnioski. Miejscowe, cclowane znieczulenie PNN jest bezpieczne, proste, lanie i wysoce skuteczne. Zabieg jest dobrze tolerowany; nie obserwowano też żadnych powikłań. Pacjenci ze wskazaniami do powtórnej biopsji, którzy byli poddani uprzednio znieczuleniu, deklarują zgodę na ten zabieg przeprowadzany w podobnym znieczuleniu. Jakość życia po biopsji, w porównaniu z pacjentami nie znieczulanymi miejscowo, jest lepsza.
Przezodbytnicza, gruboigłowa biopsja stercza, przeprowadzana pod kontrolą ultrasonografii, pozostaje podstawową metodą rozpoznawania raka stercza. Jest to zabieg, który najczęściej wykonuje się w warunkach ambulatoryjnych, bez specjalnego przygotowania chorego. Biopsja stercza jest zabiegiem bolesnym dla 70%-80% mężczyzn, a stopień odczuwanego bólu zależy od liczby pobieranych wycinków [1,2,3,4,5]. Większość urologów wciąż jednak wykonuje biopsję stercza bez jakiejkolwiek formy znieczulenia. Pomimo penetracji przez śluzówkę odbytnicy żelu lignokainowego, jego stosowanie nie zmniejsza dolegliwości odczuwanych przez chorego w porównaniu z substancją obojętną [1,6]. Stosowanie leków narkotycznych, np. petydyny na kilkadziesiąt minut przed biopsją, upośledza czynności psychoruchowe chorego, nie wywołując wystarczającego lokalnego efektu przeciwbólowego. W celu zmniejszenia dyskomfortu, towarzyszącemu biopsji stercza, od ponad roku stosujemy w klinice miejscowe ostrzyknięcie okołosterczowych pęczków naczy-niowo-nerwowych (PNN). CEL PRACY Celem pracy była ocena jakości życia chorych, poddanych biopsji stercza z zastosowaniem techniki celowane-go znieczulenia PNN, w porównaniu z grupą chorych, u których zabieg wykonano bez znieczulenia. MATERIAŁ I METODY Badaniem objęto grupę 105 mężczyzn, którzy zostali poddani biopsji stercza z powodu podwyższenia poziomu antygenu sterczowego (PSA) w surowicy i/lub podejrzenia o chorobę nowotworową, wysuniętego na podstawie badania rektalnego. U 55 z nich biopsję wykonano z zastosowaniem znieczulenia PNN. Grupę kontrolną stanowiło 50 mężczyzn, u których znieczulenia miejscowego nie stosowano. Wszyscy chorzy otrzymali w trakcie zabiegu profilaktyczną dawkę antybiotyku (80 mg Gentamycy-ny domięśniowo). Do znieczulenia chorych kwalifikowano w sposób losowy. Każdego z nich poproszono o wypełnienie po upływie dziesięciu dni od biopsji ankiety własnej konstrukcji, w której pytano o występowanie dolegliwości bólowych po biopsji, konieczność stosowania leków przeciwbólowych, gorączkę, obecność krwi w stolcu, moczu i nasieniu, kłopoty z oddawaniem moczu, konieczność zasięgania porady lekarskiej i gotowość poddania się ponownej biopsji, jeśli zaszłaby taka konieczność. Technika stosowanego przez nas znieczulenia polega na obustronnym podaniu 3-5 ml 1% roztworu lignokainy w okolicę pomiędzy podstawą gruczołu a pęcherzykami nasiennymi (ryc. 1.). We wszystkich przypadkach PNN lokalizowano za pomocą techniki „power Doppler\\\" (fot. 1.); jednak jej zastosowanie nie jest - naszym zdaniem - bezwzględnie konieczne do skutecznego znieczulenia. Pod kontrolą ultrasonografii przezodbytniczej lokalizowano w przekroju podłużnym kąt pęcherzykowo-ste-rczowy, a następnie rotowano głowicę bocznie, aż do utraty widoczności pęcherzyków nasiennych. Substancję znieczulającą podawano międzypowięziowo do uzyskania obrazu wydłużonego, hipoechogenicznego obszaru rozciągającego się na bocznej powierzchni stercza. W przypadkach dużych gruczołów dodatkowo ostrzyki-wano również centralnie okolicę wierzchołka. Do znieczulenia stosowano długą, cienką igłę, używaną w zestawach do punkcyjnych przetok nerkowych, po uprzednim usunięciu metalowego płaszcza i ostro zakończonego mandrynu. Po podaniu leku dokonywano pomiarów gruczołu krokowego i jego standardowej oceny w celu poszukiwania obszarów podejrzanych. Po kilku minutach przystępowano do pobierania wycinków za pomocą autematycznego pistoletu biopsyjnego z użyciem igły rdzeniowej 18G. Liczba pobieranych wycinków zależna była od wielkości stercza, rodzaju biopsji (celowana, mappin-gowa), obecności obszarów podejrzanych w badaniu TRUŚ. W przypadkach biopsji formalnej, tzn. przeprowadzanej u pacjentów z zaawansowaną miejscowo chorobą nowotworową w celu histopatologicznego jej potwierdzenia, nie stosowano znieczulenia PNN. WYNIKI W grupie badanej średnia wieku wynosiła 66,1 roku, średni poziom PSA wynosił 14,8 ng/ml, a średnia objętość stercza 52,2 cm3. W grupie kontrolnej wartości te wynosiły odpowiednio 65,7 lat, 13,7 ng/ml i 51,4 cm3. Różnice w zakresie tych parametrów pomiędzy grupami nie były znaczące statystycznie. Wszyscy chorzy zwrócili wręczoną im ankietę. Wynikało z niej, że ból w okresie bezpośrednio po biopsji odczuwało 37% chorych poddanych znieczuleniu i 57% z tych, u których biopsję wykonano bez znieczulenia (p<0,05). Odsetek chorych, u których wystąpiła krew w moczu, stolcu lub nasieniu, był w obu grupacli zbliżony, a różnice bez znaczenia statystycznego. Znaczące natomiast różnice wystąpiły przy odpowiedziach na pytania o kłopoty z oddawaniem moczu pod postacią okresowego częstomoczu, bólów i pieczenia przy mikcji lub o konieczność stosowania leków przeciwbólowych, które zgłaszało w obu grupach odpowiednio 20% i 33% oraz 8,8% i 15% chorych (p<0,05). Porady lekarskiej z powodu odczuwanych dolegliwości musiało zasięgnąć odpowiednio 6,6% i 5,2% chorych i różnica ta nie była znacząca statystycznie. Zgodę na poddanie się ponownej biopsji wyraziło 95% chorych znieczulanych i 75% chorych nie znieczulanych (p<0,05). Częstość przejściowych zaburzeń mikcji, obecność krwi w moczu, stolcu i w nasieniu była w obu grupach podobna. U żadnego z chorych, poddanych znieczuleniu miejscowemu PNN, nic zaistniała konieczność przerwania biopsji z powodu zasłabnięcia lub silnego bólu. W grupie kontrolnej taka sytuacja zdarzyła się dwukrotnie. Pobieranie wycinków było całkowicie bezbolesne lub towarzyszył im minimalny dyskomfort. U chorych znieczulanych nie obserwowano żadnych powikłań pod postacią objawów uczuleniowych lub krwiaków okołoster-czowych. OMÓWIENIE Gruczoł krokowy jest narządem dość łatwo dostępnym dla wykonania jego miejscowej blokady przeciwbólowej. Miejscowe znieczulenie nasiękowe bywa stosowane z dobrym efektem przy elektroresekcji przezcewko-wej [7,8]. Technika miejscowego znieczulenia tkanek okołosterczowych przy biopsji została opisana przez Na-sha |9], który zaadaptował do tego celu metodę stosowaną przy poszerzaniu cewki sterczowej balonem [10]. W jego badaniu 64 pacjentów poddanych randomizacji otrzymywało iniekcję lignokainy lub placebo jedynie po jednej ze stron stercza. Odczuwany ból był niższy po stronie znieczulanej, i tylko u chorych otrzymujących substancję aktywną. Przeprowadzone przez nas podobne próby dały identyczne rezultaty. W materiale Nasha 68% pacjentów znieczulonych stwierdziło, że zgodziliby się na ponowną biopsję w takim samym znieczuleniu. W grupie mężczyzn, którym wstrzyknięto placebo, odsetek ten wyniósł 41%. Ponieważ około 20%-30% biopsji zostaje powtórzonych, badanym zadawano pytanie o zgodę na jej ponowne wykonanie. Znacząco więcej mężczyzn znieczulonych odpowiedziało twierdząco (95% vs 75%), co dowodzi wysokiej akceptacji tej formy diagnostyki chorób stercza, pod warunkiem zastosowania techniki miejscowego znieczulenia PNN. Opisywane w literaturze techniki znieczulenia różnią się - szczególnie w odniesieniu do lokalizacji i liczby wkłuć. Soloway i Obck wykonywali trzy wkłucia wzdłuż bocznego brzegu stercza analogicznie do wysokości pobierania wycinków w biopsji sekstantowej [5]. Z naszego doświadczenia wynika, że tak liczne wkłucia nie są konieczne dla skutecznego znieczulenia, a same w sobie mogą być bolesne, co przeczy samej idci bezbólowego przebiegu biopsji. U chorych znieczulonych jednostronnie zaobserwowaliśmy, że przy małych prostatach takie znieczulenie może być wystarczające. Niektórzy autorzy stwierdzają, że zwiększenie liczby pobieranych wycinków z 6 do 12 nie powoduje zwiększenia liczby powikłań po biopsji ani dolegliwości bólowych u chorych poddanych biopsji bez znieczulenia [11], Większość jednak badaczy podkreśla różnice w komforcie badanych chorych na korzyść tych, u których wykonano przed zabiegiem ©strzyknięcie PNN [4,5,12,13]. W prospektywnych, randomizowanych badaniach wykazano również wyższość tej formy znieczulenia miejscowego nad stosowaniem żelu lignokainowego [12]. W naszym badaniu miejscowe znieczulenie stercza nie miało wpływu na wystąpienie i czas trwania krwawienia z odbytu, obecność krwi w moczu lub w nasieniu u mężczyzn aktywnych seksualnie. Jest to zgodne z obserwacjami innych autorów, którzy do znieczulenia stosowali czystą li-gnokainę bez dodatku epinefryny [4,13]. Technika „power Doppler\\\" ułatwia lokalizację PNN, nie jest jednak bezwzględnie konieczna do ich celowanego nakłucia. Znieczulenie przy biopsji stercza nie zwiększa znacząco ani czasu zabiegu ani jego kosztu [4].WNIOSKI Miejscowe, celowane znieczulenie PNN jest bezpieczne, proste, tanie i wysoce skuteczne. Zabieg jest dobrze tolerowany i nie ujawnił żadnych powikłań. Pacjenci ze wskazaniami do powtórnej biopsji, którzy uprzednio zostali poddani znieczuleniu, deklarują gotowość do jej przeprowadzenia w podobnym znieczuleniu. Jakość życia po biopsji, w porównaniu z pacjentami nie znieczulanymi miejscowo, jest lepsza. Miejscowe znieczulenie PNN pozwala na pobranie dowolnej liczby wycinków, zapewniając komfort zarówno pacjentowi, jak i lekarzowi wykonującemu biopsję.

piśmiennictwo

  1. 1. Desgrandchamps F, Mcria P, Irani J, Desgrippes A, Teillac P, LeDuc A; The rectal administration oflidocaine gel and tolerance of transrectal ultrasonography-guided biopsy of the prostate: a prospective randomized placebo-controlled study. BJU Int 1999; 83, 1007-1009.
  2. 2. Crandwell MC, Cooke RW, Wallace DM: Patients\\\' tolerance of transrectal ultrasound-guided prostatic biopsy: an audit of 104 cases. BJU Int 1999; 83,792-795.
  3. 3. Clements R, Aideyan OU, Griffiths GJ, Peeling WB: Side effects and patients acceptability of transrectal biopsy of the prostate. Clin Radiol 1993; 47, 125-126.
  4. 4. Seymour H, Perry MJ, Lee-Eliol C, Dundas D, Patel U: Pain after transrectal ultrasonography-guided prostate biopsy: the advantages of periprostatic local anasthesia. BJU Int 2001; 88, 540-544.
  5. 5. Soloway MS, Obek C: Periprostatic local anesthesia before ultrasound guided prostate biopsy. J Urol 2000; 163; 172-173.
  6. 6. Chang SS, Alberts G, Wells N, Smith JA, Cookson MS: Intrarectal lidocaine during transrectal prostate biopsy: results of a prospective double-blind randomized trial. J Urol 2001; 166; 2178-2180.
  7. 7. Moffat NA: Transurethral prostatic resections under local ane-stehsin. J Urol 1977; 188; 607-608.
  8. 8. Sinha B, Haikcl G, Langc PH, Moon TD, Narayan P: Transurethral resection of the prostate with local anesthesia in 100 patients. J Urol 1986; 135; 719-721.
  9. 9. Nash PA, Bruce JE, Indudhara R, Shinohara K: Transrectal ultrasound guided prostatic nerve blockade eases systematic needle biopsy of the prostate. J Urol 1996; 155; 607-609.
  10. 10. Reddy PK: New technique to anesthetize the prostate for transurethral balloon dilatation. Urol Clin North Am 1990; 17; 55-56.
  11. 11. Naughton CK, Ornstein DK, Smith DS, Catalona WJ: Pain and morbidity of transrectal ultrasound guided prostate biopsy: a prospective randomized trial of 6 versus 12 cores. J Urol 2000; 163; 179-180.
  12. 12. Alavi AS, Soloway MS, Vaidya A, Lynne CM, Gheiler EL: Local anesthesia for ultrasound guided prostate biopsy: a prospective randomized trial comparing 2 methods. J Urol 2001; 166; 1343-1345.
  13. 13. Wu CL, Carter BH, Naqibuddin M, Fleisher LA: Effect of local anesthetic on patient recovery after transrectal biopsy. Urology 2001; 57; 925-929.

adres autorów

Maran Słojewski
Katedra i Klinika Urologii Pomorskiej AM
ul. Powstańców Wielkopolskich 12
70-111 Szczecin
tel/fax (0-91) 466 11 00
e-niail: martwist@sci.pam.szczecin.pl