english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

WSTĘP Naciekający rak pęcherza moczowego jest nowotworem, który wciąż pobudza onkologów, chemioterapeu-tów, radiologów i urologów do poszukiwania najbardziej skutecznej metody leczenia. Podejmowane są próby leczenia z zastosowaniem połączenia elektroresekcji przezcewkowej guza, chemioterapii i radioterapii w celu zachowania narządu, ale najbardziej skutecznym sposobem leczenia pozostaje cystektomia radykalna, którą -w celu zwiększenia szansy przeżycia chorych - kojarzy się z radioterapią lub chemioterapią systemową. Celem przedstawianej pracy była ocena wpływu chemioterapii pooperacyjnej na przeżycie chorych leczonych z powodu naciekającego raka pęcherza moczowego. MATERIAŁ I METODA Retrospektywnej ocenie poddano czas przeżycia 88 chorych leczonych w latach 1988-1999 z powodu naciekającego raka pęcherza moczowego w Klinice Urologii Akademii Medycznej we Wrocławiu oraz na Oddziale Urologicznym Szpitala Wojewódzkiego w Legnicy. Przeciętny czas obserwacji wynosił 3,2 roku. Wszyscy chorzy, zarówno w grupie kontrolnej, jak i w grupie leczonej dodatkowo chemioterapią, poddani byli cystektomii jako leczeniu zasadniczemu. Pacjentów podzielono na dwie grupy. Do pierwszej (grupa K- 62 pacjentów) zaliczono chorych poddanych tylko cystektomii, do drugiej zaś (grupa A - 26 pacjentów) chorych, u których po cystektomii leczenie kontynuowano przy pomocy chemioterapii systemowej. Chemioterapia systemowa była podawana najpóźniej do 2 miesięcy po operacji. Stosowano ją według zmodyfikowanego schematu MVAC, w którym zrezygnowano z podawania VBL i MTX w 15. i 22. dobie cyklu. Przeciętnie stosowano 3 cykle schematu co 28 dni (maksymalnie - 5, minimalnie - 2). Pacjenci stanowili jednorodne grupy chorych pod względem wieku, stopnia zaawansowania guza według skali TNM i stopnia zróżnicowania komórkowego guza G. Dodatkowo chorych w grupach K i A podzielono na dwie podgrupy. Pierwszą stanowili pacjenci, u którychguz był ograniczony do narządu (Tl +T2+T3a), do drugiej włączono chorych z guzem przechodzącym poza pęcherz moczowy (T3b+T4a+T4b) (ryc. 1). WYNIKI W podgrupie chorych, u których guz był ograniczony do narządu, 5-letnie przeżycie w grupie K (38 pacjentów) obserwowano u 76,6%, a w grupie A (15 leczonych) u 38,5%. Przeżycia 8-letnie zaobserwowano tylko w grupie K i wyniosły one 53% (ryc. 2). W podgrupie pacjentów, u których guz przechodził poza pęcherz moczowy, odsetek pięcioletnich przeżyć w grupie A był wyraźnie większy niż w grupie K, i wynosił odpowiednio dla chorych z grupy A (cystektomia + chemioterapia) - 45,5%, a dla chorych z grupy K (cystektomia) - 31,8%. Pomimo takiej różnicy, 6-letni okres przeżycia obserwowano u 30% leczonych z grupy K, natomiast pacjenci z grupy A przed upływem tego czasu zmarli (ryc. 3).W celu oceny wpływu chemioterapii na przeżycie chorych, u których nie stwierdzono w czasie cystektomii przerzutów do węzłów chłonnych biodrowych, wydzielono odpowiednią grupę i okazało się, że chemioterapia pooperacyjna w tej podgrupie również nie zwiększa przeżycia chorych (ryc. 4). Bardziej obiecujące rezultaty zaobserwowano w podgrupie pacjentów, u których stwierdzono po operacji przerzuty do węzłów chłonnych. Przeżycie pięcioletnie w grupie A (9 chorych) wyniosło 35,6%, a w grupie K -7,7%. Ale tu również od 6. roku obserwowano przeżycia tylko w grupie K (ryc. 5). DYSKUSJA W przedstawianym opracowaniu stwierdzono, że chemioterapia pooperacyjna nie wpływa na zwiększenie szansy przeżycia chorych leczonych z powodu naciekającego raka pęcherza moczowego. Pomimo, że odsetek 5-letnich przeżyć wynosił ponad 40%, nie było przeżyć powyżej pięciu lat od chwili usunięcia pęcherza moczowego i stosowanej adjuwantowej chemioterapii. Podobny wniosek, co do efektywności stosowania chemioterapii pooperacyjnej według schematu MVAC, wyciągnęli H. Ruebben [8] i T. Otto [7] oraz Schulz-La-mpel i wsp [9], stwierdzając brak wpływu na wielkość przeżycia chorych po zastosowaniu chemoterapii pooperacyjnej. Również Frciha i wsp. w 1996 r., stosując w swoich badaniach schemat CMV, nie zanotowali różnicy w szansie pięcioletniego przeżycia leczonych w grupach A (cystec-tomia + chemioterapia) i K (cystectomia) (grupa A -40%, grupa K- 38%) [4]. Logothetis i wsp., stosowali schemat MVAC u chorych po operacji i nie stwierdzili różnicy w przeżyciu 5-lc-tnim w porównaniu z chorymi, u których wykonano jedynie cystektomię radykalną [5,6]. W przeciwieństwie do powyższych danych bardzo zachęcające były wyniki, jakie po zastosowaniu MVAC lub MVEC, uzyskał Stoeckle w 1992 r. u chorych w stopniu zaawansowania T3b-T4a N0-N2. Przeżycie 5-letnie w grupie A (cystektomia + chemioterapia) wyniosło 60%, a w grupie K (cystektomia) - 18%. Różnica ta była statystycznie istotna (p = 0,0012) [12], Również Skinner i wsp., stosując u chorych chemioterapię pooperacyjną według schematu CISCA, stwierdzili znaczącą różnicę w przeżyciu chorych z grupy A - 4,3 roku, w porównaniu do grupy K - 2,4 roku (p = 0,0062) [11], Studer i wsp., doceniając rolę chemioterapii, zastosowali po cystektomii u chorych z naciekającym rakiem pęcherza moczowego cisplatynę (monoterapia). Zarówno w grupie pacjentów w stopniu zaawansowania do T3a, jak i w stopniu powyżej T3a, nie stwierdzili różnicy statystycznie istotnej w przeżyciu chorych. Należy przy tym zauważyć, że u pacjentów, u których guz był ograniczony do ściany pęcherza moczowego, przeżycie 5-letnie w grupie A wyniosło 70%, a w grupie K - 54% [13]. Bardzo zachęcające rezultaty leczenia uzyskał ze współpracownikami C. P. N. Dinney. Stosując MVAC po cystektomii stwierdził na podstawie 3-lelniej obserwacji, że przeżycie chorych w grupie Az adjuwantową chemioterapią wyniosło 50%, a w grupie K leczonych tylko chirurgicznie - 32%; różnica osiemnastoprocentowa jest istotna statystycznie (p = 0,01) [3]. Wei Chih-hsin i wsp. z Tajwanu, stosując 4 cykle CMV po operacji u chorych z naciekającym rakiem pęcherza moczowego, uzyskali w próbie bez grupy kontrolnej przeżycie 5-letnie u 50% leczonych [14]. W przedstawionej pracy stwierdzono wpływ chemioterapii pooperacyjnej na wielkość przeżycia chorych, u których obecne były przerzuty do węzłów chłonnych biodrowych. Niewielka liczba chorych nie pozwala jednakże na wysnucie jednoznacznego wniosku, że chemioterapia pooperacyjna zwiększa przeżycie chorych po cystektomii. Inni autorzy również stwierdzili pozytywny wpływ chemioterapii na czas przeżycia chorych z przerzutami do węzłów chłonnych. Stoeckle i wsp. stwierdził, że w grupie 11 chorych z potwierdzonymi histopatologicznie zmianami w węzłach chłonnych, leczonych adjuwantową chemioterapią, u 8 pacjentów nie nastąpiła progresja choroby. Natomiast w 13-osobowej grupie kontrolnej tylko u jednego chorego nie było postępu choroby [12]. Z kolei Angulo J. C. i wsp. w swoim doniesieniu podali, że w badanej 41-osobowej grupie chorych, u których stwierdzono zmiany w węzłach chłonnych w stopniu N1-N2, i zastosowano chemioterapię, średnie 5-letnie przeżycie chorych wynosiło 28%, w grupie Nl-54%, w grupie N2 - 7%\\\' [1]. Należy jednak pamiętać, że przeżycia w grupie chorych ze zmianami w węzłach chłonnych w stopniu NI są zbliżone do przeżyć chorych poddanych tylko cystektomii radykalnej z limfadcnek-tomią biodrową [11]. Woehr M. i wsp. oceniali przeżycie chorych leczonych w latach 1990-1999. Ocenie poddano chorych w grupach NO, NI i N2. Stwierdzili oni, że odsetek zgonów chorych w grupach NO i NI był porównywalny (odpowiednio N0-27%, Nl-26%). Ich zdaniem obserwacja ta przemawia za korzystnym efektem limfadencktomii biodrowej. Natomiast w grupie N2, w której wielkość zmian przerzutowych jest bardzo duża, obserwowana w ciągu 5 lat śmiertelność wynosiła 80% [15]. Tak więc cystektomia radykalna, w przypadkach ze stwierdzonymi przerzutami do węzłów chłonnych, daje u około 20% leczonych szansę 5-lctnicgo przeżycia [2]. Stosunkowo niewielka liczba chorych w przedstawionych pracach i często, pomimo dobrych wyników stwierdzonych w analizie klinicznej, brak statystycznej istotności otrzymanych wyników, nie pozwalają na wyciągnięcie jednoznacznych wniosków o skuteczności chemioterapii pooperacyjnej w przypadku występowania przerzutów do węzłów chłonnych i narządów odległych. WNIOSEK Pooperacyjna chemioterapia według zmodyfikowanego schematu MVAC nie zwiększa szansy przeżycia chorych poddanych cystektomii z powodu naciekającego raka pęcherza moczowego.

1. 1. Angulo JC, Sanchez-Chapado M, Grignon DJ, Montic JE. Pontes EJ: Radical cystectomy in node positive bladder cancer. Multivariate analysis on prognostic factors. Eur Urol 1996; 30 S2, 267, abstr. 1003.
2. 2. Ashamallah A, El-Mekresh MM, El-Baz MA, Elatar IA, Gho-neini MA: Radical cystectomy for carcinoma of the urinary bladder: critical evaluation of the results in 1026 cases. Brit J Urol, 1997, 49, abstr. 190.
3. 3. Dinney CPN, Perrotte P, Slaton JW: Impact of adjuvant chemotherapy on longterm survival ofpatints with lymph node metastases after radical cystectomy. J Urol 159; 5; 166, abstr. 635.
4. 4. Freiha F, Reese J, Torti FM: A randomised trial of radical cyslectomy and radical cystectomy plus cisplalin, vinblastine, and methotrexate chemoierapy for muscle invasive bladder cancer. J Urol 1996; 155; 495-500.
5. 5. Logothetis C, Johnson DE, Chong C, Dexeus FH, Sella A, Ogden S, Smith T, Swanson DA, Babaian RJ, Wishnow KI, Eschenbach von AC: Adjuvant cyclophosphamide, doxorubicin and cisplalin chemotherapy for bladder cancer: an update. J Clin Oncol 1988; 6; 1560,
6. 6. Logolhetis C, Swanson D, Amato R: Optimal delivery of perioperative chemotherapy: Preliminary results of randomized, prospective comperative trial of preoperative and postoperative chemotherapy for invasive bladder carcinoma. Cancer 1992; 69; 2767-2769,
7. 7. Otlo T, Boergmann C, Krege S, Ruebben II and Participating Clinicans: Adjuvant chemotherapy in locally advanced bladder cancer [PT3/PN1-2, MO] a phase III study. Eur Urol 2001; (suppl 5); 147.
8. 8. Ruebben H, Otto T: Loka! forigeschrittenes oder metastusiertes Hamblasencarcinom. Urologie 2001: 40; 464-467.
9. 9. Schulz-Lampel D, Lampel A: Neo-adjuvant and adjuvant treatment for locally invasive bladder cancer. Cur Op Urol 1999; 9; 419-424.
10. 10. Skinner DG, Daniels R, Russel CA, Leiskovsky G, Boyd SD, Nichols P, Kern W, Sakamoto J, Krailo M, Groshen S: The role adjuvant chemotherapy following cystectomy for invasive bladder cancer: prospective trial. J Urol 1991; 145; 459-467.
11. 11. Skinner DG, Slein JR Leiskovsky G, Skinner EC, Boyd SD, Fi-gucroa A, Jones P, Cole R, Groshen S: 25-year experience in the management of invasive bladder cancer by radical cystectomy. Eur Urol 1998; 33 (suppl. 4); 25-26.
12. 12. Stoeckle M, Mcyenburg M, Wellek S et al: Advanced bladder cancer (stages pT3b, pT4a, pNl and pN2): improved survival after radical cystectomy and 3 adjuvant cycles chemotherapy. Results of a controlled prospective study. J Urol 1992; 148; 302-307.
13. 13. Sluder UE, Bacchi M, Biedermann C: Adjuvant cisplalin chemotherapy following cystectomy for bladder cancer. Results of a prospective randomised trial. J Urol 1994; 152; 81-84.
14. 14. Wei Chih-Hsin, Hsieh Ruey-Kucn, Chiou Tzeon-Jye, Chen Kuang-Kuo, Chang Luke S, Chen Po-Min: Adjuvant methotrexate, vinblastine and cisplalin chemotherapy for invasive transitional cell carcinoma: Taiwan experience. J Urol 1996; 155; 118-121.
15. 15. Woehr M, Echtle D, Westermann D, Kontaxis D, Mueller E, Frohneberg D: Survival, lypmph node status and adjuvant chemotherapy. Eur Urol 2001 (suppl 5); 145.

Wojciech Kolaczyk
Szpital Wojewódzki Oddział Urologii
ul. Iwaszkiewicza 5
76 - 866 Legnica