english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

OPIS PRZYPADKU Pacjent J. W, lat 57 (nr historii choroby 4876/2000), z rozpoznaną wcześniej agenezją nerki prawej, trafił na jeden z oddziałów chorób wewnętrznych z powodu bezmo-czu. Ultrasonografia wykonana przy przyjęciu nie ujawniła zastoju w układzie kielichowo-miedniczkowym ani kamicy. Chory był w stanie ogólnym ciężkim. Stwierdzono całkowity bezmocz, stężenie kreatyniny w surowicy wynosiło 1684,58 mmol/1 (19,06 mg%), stężenie mocznika w surowicy - 48,40 mmol/1 (291,57 mg%), poziom potasu w surowicy - 6,89 mmol/1. Rozpoznano ostrą niewydolność jedynej lewej nerki i pacjenta poddano dializotera- pii. Po kilkudniowym pobycie chory został skierowany na oddział urologiczny celem przeprowadzenia konsultacji. W badaniu USG udało się uwidocznić zastój w układzie kielichowo-miedniczkowym nerki lewej oraz ustalić, że jego przyczyną był 12-milimetrowy konkrement w górnym odcinku moczowodu. Chorego pozostawiono na oddziale urologicznym, w trybie pilnym wykonując nefrostomię punkcyjną jedynej nerki. Nerka natychmiast podjęła funkcję wydalniczą. Mimo uzyskania diurezy, szybko powstał stan zagrożenia życia. Nerka, po kilkudniowym zablokowaniu, weszła w fazę wielomoczu o rzadko spotykanej wielkości. W kolejnych dobach po założeniu nefrostomii diureza dobowa wynosiła (w litrach): 0 doba - 25,75 litra, • 1 doba - 49,65 litra, © 2 doba - 27,75 litra, • 3 doba - 13,53 litra, • 4 doba - 12,07 litra, • 5 doba - 10,27 litra, • 6 doba - 6,44 litra, • 7 doba - 4,10 litra, • 8 doba - 2,70 litra, • 9 doba - 2,80 litra. Tak duża utrata płynów i elektrolitów, pomimo intensywnego leczenia, bardzo poważnie zagrażała utrzymaniu homeostazy organizmu. W krytycznej pierwszej dobie rozważano nawet usunięcie jedynej nerki ze wskazań życiowych i wprowadzenie pacjenta do programu dializ pozaustrojowych. Pomimo olbrzymiej utraty płynów chory był jednak w pełni wydolny krążeniowo, a pojawiające się zaburzenia parametrów biochemicznych były wyrównywane na bieżąco i nie stanowiły problemu klinicznego. Leczenie prowadzono we współpracy z internistami z oddziału nefrologicznego. W dalszym przebiegu wielomocz stopniowo zmniejszał się i, po uzyskaniu normalizacji parametrów biochemicznych, przy diurezie dobowej 2,8 litra, w dziewiątej dobie po odbarczeniu nerki za pomocą nefrostomii, chorego zoperowano usuwając kamień. Przebieg operacyjny był bez powikłań. Pacjenta wypisano w szóstej dobie po operacji, z diurczą dobową ok. 1,2 litra i z całkowicie znormalizowanymi parametrami biochemicznymi. Od wielu miesięcy pozostaje on pod opieką ambulatoryjną poradni urologicznej oraz nefrologicz-nej, nie wymagając w chwili obecnej leczenia. OMÓWIENIE Za utrzymanie odpowiedniej ilości wody w łożysku naczyniowym odpowiedzialnych jest kilka mechani- zmów. Kluczową rolę w regulacji bilansu wodnego spełnia zarówno zachowana równowaga kłębuszkowo-cewk-owa, układ renina-angiotensyna (RAA), jak i hormon adiuretyczny - wazopresyna (ADH) [1]. Tak wielka poobstrukcyjna diureza, która wystąpiła u leczonego przez nas chorego, wynikała z kilku współzależnych mechanizmów. Wielomocz po krótkotrwałym wodonerczu, któremu towarzyszy znacznego stopnia hiperazotemia, ma cechy przede wszystkim diurezy osmotycznej. Jest to konsekwencja wysokiego poziomu mocznika w przesączu kłębuszkowym [1]. Uszkodzenie nabłonka cewek nerkowych, spowodowane utrudnionym odpływem moczu, prowadzi do upośledzenia zwrotnego wchłaniania sodu [2]. Dobowe wydalanie wody, z towarzyszącą znaczną utratą sodu, może wówczas osiągać objętość kilkunastu litrów. Tak znaczna diureza wystąpiła również u naszego chorego. Nie bez wpływu na wystąpienie poliurii ma zmniejszenie wrażliwości dalszej części nefronu na działanie ADH. Pojawiająca się nerkowopochodna moczówka prosta pozostaje w leczeniu długi czas oporna na egzo-i na endogenną wazopresynę. Następstwem tego procesu jest upośledzenie zagęszczania moczu oraz wielomocz. Powyższe mechanizmy, wynikające z nabytej poob-strukcyjnej tubulopatii cewki proksymalnej i dystalncj, mogą stanowić główną przyczynę znacznej diurezy, która wystąpiła u przedstawionego chorego. Wspomnieć należy, że podczas kolki nerkowej dochodzi do uczynnienia miejscowej produkcji prostaglandyny PGE2, prostacyklin PGI2, co znajduje swoje odzwierciedlenie w nerkowym przepływie krwi, a co za tym idzie -filtracji kłębuszkowej [3]. Skuteczne wyrównywanie zaburzeń gospodarki wod-no-elektrolitowej, po usunięciu czynnika obstrukcyjnego, stanowi podstawę prowadzonego leczenia. Autorzy postanowili przedstawić ten niespotykany przypadek w aspekcie problemu urologiczno-nefro-logicznego. Dodać należy, że w dostępnej literaturze nie spotkano podobnego doniesienia.

1. 1. Kokot F: Gospodarka wodno-elektrolitowa i kwasowo-zasadowa w stanach fizjologii i patologii, Warszawa, PZWL, 1986, 30.
2. 2. Bączyk K, Wodonercze; w: Orłowski T: Choroby nerek, Warszawa, PZWL, 1992,489.
3. 3. Shokeir AA, Renal Colic: Pathophysiology, Diagnosis and Treatment. Eur Urol 2001; 39; 241-249.

Krzysztof Gąsiorek
22-400 Zamość
ul Listopadowa 38/18
tel. (0-84) 627 89 28