PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Przegląd piśmiennictwa. Urologia 2001
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2002/55/1.

autorzy

Andrzej Borkowski, Tomasz Borkowski
URAZY D. E. Andrich z zespołu Anthony Mundy\\\'ego, jednego z największych w świecie specjalistów w zakresie chirurgii cewki moczowej, przebadał dwudziestu chorych z urazem cewki tylnej, spowodowanej złamaniem kości miednicy. Po przeanalizowaniu wyników uretrografii, uretroskopii i badań urodynamicznych Andrich stwierdził, że w wielu przypadkach mechanizm urazu polega na oderwaniu cewki błoniastej od opuszkowej, a nie, jak się to powszechnie uważa, na rozdarciu cewki moczowej na poziomie zwieracza zewnętrznego. Pojawiła się więc szansa, że - wbrew przyjętej opinii - niektórzy chorzy po następowej resekcji przezcewkowej stercza (TURP), nieuchronnie uszkadzającej zwieracz wewnętrzny, będą trzymali mocz. Zarówno w komentarzu od redakcji, jak i w odpowiedzi autorów podkreślono zgodnie, iż brak jest na razie sposobów, które pozwoliłyby przewidzieć, czy i w jakim stopniu mechanizm kontynencji ulegnie wtórnie zaburzeniu podczas operacji naprawczej po urazie cewki, oraz że nie wiadomo, jak sprawdzić przed TURP, którzy chorzy zachowają kontynencję [1]. TECHNIKI OBRAZOWANIA Przed podjęciem decyzji co do cystektomii bardzo ważne jest dokładne rozpoznanie rozsiewu raka pęcherza poza narząd. Dotychczasowe klasyczne metody obrazowania (KT i MRI) są mało wiarygodne, gdyż na ich podstawie u ponad 40% chorych ocenia się błędnie naciek miejscowy (zwłaszcza po uprzednich resekcjach przezcewkowych), przerzuty-\\\' węzłowe i odległe. Coraz częściej stosuje się w tym celu badania radioizotopowe. Urolodzy z Nottingham w doświadczalnym badaniu klinicznym wykorzystali fakt, iż w mucynic produkowanej przez nabłonek przejściowy (urothelium), znajduje się antygen MUC1, a w przypadku przekształcenia nowotworowego nabłonka dochodzi do jego podwyższonej ekspresji (w stosunku 15: 1). Na scynlygramach dwunastu chorych z rakiem pęcherza, wykonanych 48 godzin po dożylnym podaniu przeciwciała mo-noklonalnego przeciw MUC1, znakowanego izotopem C595, prawidłowo wykryto czterokrotnie wznowę miejscową po uprzednim wycięciu pęcherza oraz 7 z 8 przerzutów (dwa węzłowe, cztery do kości, dwa do płuc), co potwierdzono następową operacją lub późniejszymi badaniami obrazowymi. Nie stwierdzono wyników fałszywie dodatnich. Rozpoznanie uzy- skane tą metodą mogło zmienić wskazania do operacji u trzech z dwunastu chorych [2]. Przy dokonywaniu oceny stopnia zaawansowania raka stercza rutynowe badania MRI nie były dotychczas wskazane z powodu wysokich kosztów oraz niewystarczającej wiarygodności. Należy się jednak spodziewać, że szybki rozwój technologii badania sytuację tę wkrótce zmieni. Wyższa siła pola magnetycznego (1,5-2,0 Tesla), jednoczesne użycie wewnątrzodbytniczych i zewnętrznych anten (endorectal-pelvic phased airay coil), najrozmaitsze sposoby eliminacji artefaktów, ulepszona (dzięki lepszemu pomiarowi sygnału protonowego z wody) spektralna i przestrzenna rozdzielczość, umożliwiająca uzyskanie tzw. „obrazów biologicznych\\\" (odmiennych dla różnych chorób stercza, a nawet genotypu i fenotypu guza), to tylko niektóre z wprowadzanych udoskonaleń. Dzięki nim już dzisiaj MRI jest najlepszym badaniem do zaplanowania radioterapii raka stercza z pól zewnętrznych oraz staje się badaniem rozstrzygającym w przypadku trudności w interpretacji innych badań obrazowych lub w granicznych sytuacjach klinicznych, gdy ryzyko nacieku poza torebkę przekracza 50% (np. PSA >20 ng/ml, Gleason 8-10) [3]. Doświadczenie, przeprowadzone przez urologów japońskich, pozytywnie weryfikuje powyższe wnioski. U 38 chorych z rakiem stercza, potwierdzonym biopsją, wykonali oni badanie MRI (system 1,5 Tesla) z użyciem endorectal surface coil i dynamicznej techniki wzmocnienia badania poprzez podanie we wlewie dożylnym środka cieniującego (gadolinium- diethylene-iriaminepenlaacelic acid). Wyniki sprawdzono badaniem histopatologicznym po prostatektomii radykalnej. Prawidłową ocenę naciekania poza torebkę, naciekania pęcherzyków nasiennych i pęczka naczyńiowo-nerwowego osiągnięto odpowiednio u 84%, 97% i 97% chorych, co korzystnie różni się od dotychczasowych publikowanych doniesień [4]. Nowe techniki MRI, takie jak urografia rezonansu magnetycznego (MRU), są coraz częściej stosowane także do rozpoznawania natury przeszkody powodującej poszerzenie górnych dróg moczowych, gdy obraz jest trudny do interpretacji w klasycznej urografii, najczęściej na skutek braku wydzielania moczu przez nerkę. Stosując MRU, wzmocnione gadolinum i fu-rosemidem, urolodzy z Aachen ustalili naturę przeszkody 64 razy u 74 chorych z kamieniem w moczowodzie (urograficznie tylko u 49 chorych) i siedem razy u ośmiu chorych z nowotworem moczowodu (urograficznie tylko trzy razy). Badanie to może zastąpić urografię nie tylko u chorych z nicwydzielajacą nerką, ale także u kobiet w ciąży, u dzieci oraz w przypadku uczulenia na klasyczne środki cieniujące [5]. Gwałtownie rozwijającą się dziedziną jest wirtualna endoskopia dróg moczowych (wirtualna cystoskopia, wirtualna ne-froureteroskopia, pan-endoskopia), pozwalająca uzyskiwać trójwymiarowe obrazy dróg moczowych dzięki komputerowej obróbce obrazów, uzyskiwanych technikami spiralnej KT i MRI. Wadą tej techniki jest jej niezdolność do wizualizacji płaskich zmian w śluzówce (jej struktury i barwy), zaletami zaś - większa dokładność rozpoznawania stopnia zaawansowania nowotworów dróg moczowych, mniejsza inwazyjność i niekiedy niższa cena (np. w stosunku do nefroureteroskopii) w porównaniu z klasycznymi badaniami endoskopowymi. W przyszłości znakomitym wskazaniem do użycia endoskopii wirtualnej będzie diagnostyka bólu w okolicy lędźwiowej i krwiomoczu. Szerszemu rozpowszechnieniu tej nowej techniki stoją na przeszkodzie inwestycje poczynione w sprzęt endoskopowy i wyszkolenie urologów w technikach endoskopowych [6], Klasyczne metody obrazowania są coraz częściej wykorzystywane nie tylko do badań morfologicznych, ale również czynnościowych. Przykładem może być technika oznaczania łącznego i rozdzielczego współczynnika przesączania (glomerular filtration rate) za pomocą KT. Po podaniu we wlewie dożylnym 20 ml niejonowego środka cieniującego wykonuje się sekwencję zdjęć obu norek w jednym przekroju. Do oznaczania wskaźnika przesączania, jak i rozdzielczej funkcji obu nerek, służą odpowiednie tablice graficzne. Korelacja wyników w stosunku do oznaczeń uzyskiwanych przez oznaczanie wskaźnika przesączania dla kreatyniny jest lepsza niż przy zastosowaniu badań izotopowych [7]. NOWOTWORY POWIERZCHOWNE NOWOTWORY PĘCHERZA Od dawna trwa poszukiwanie prostych, tanich, swoistych i czułych wskaźników (markerów), które w sposób bezinwazyjny umożliwiałyby wykrywanie wczesnych postaci nowotworów nerek i dróg moczowych. Wydaje się logiczne, że w urologii poszukiwania te koncentrują się na badaniach moczu. Z przeglądu literatury jasno wynika, że - jak dotychczas - próby te powiodły się jedynie wobec nowotworów wywodzących się z nabłonka przejściowo-komórkowego, głównie - nowotworów pęcherza. Większość wprowadzonych już do praktyki klinicznej wskaźników (BTA stat, BTA TRAK. NMP22, Immunocyt), mimo że są mniej czułe w stosunku do inwazyjnego badania, jakim jest cystoskopia, przewyższa czułością badania cytologiczne osadu moczu (67%-86%), zwłaszcza w przypadku guzów o niskim stopniu zróżnicowania. Niestety ich swoistość, zwłaszcza w obecności stanów zapalnych dróg moczowych, jest ciągle niższa od cytologii (zbyt duża liczba wyników fałszywie dodatnich). Trwają wciąż poszukiwania nowych wskaźników. Dla niektórych z nich pierwsze wyniki są dość obiecujące, ale ich wprowadzenie do rutynowego stosowania musi być poprzedzone wieloośrodkowymi badaniami na większej liczbie chorych [8]. Jednym z badanych wskaźników jest cytokeratyna 20, białko szkieletu komórkowego, występujące w komórkach raka je- lita grubego i pęcherza, i - wyjątkowo - w komórkach zdrowego nabłonka przejściewokomórkowego. Metoda amplilikacji RNA, występującego w cytokeratynie 20 z próbek moczu, okazała się wysoce czuła w rozpoznawaniu nowotworów pęcherza. Urolodzy z Izraela przeprowadzili badania porównawcze wartości oznaczania cytokeratyny 20 i badań cytologicznych osadu moczu u 174 chorych z pierwotnym krwiomoczem lub rozpoznanym już i leczonym nowotworem powierzchownym pęcherza. Oznaczanie cytokeratyny 20 okazało się bardziej czułe od badań cytologicznych osadu moczu (odpowiednio 81,6% do 51,7%), ale niestety - tak jak i dotychczasowe wskaźniki -mniej swoiste (od 77% do 94,2%). Ponieważ badaniem tym nie wykryto czterech guzów w wysokim stopniu złośliwości, ciągle nie jest ono tym, które może zastąpić okresowe kontrole cysto-skopowe [9]. Ekipa urologów i patologów z Mayo Clinic w USA od lat udoskonala test oparty na uwidacznianiu w świetle fluoroscencyjnym nieprawidłowości w chromosomach komórek nabłonka przejściowego uzyskiwanych z osadu moczu - FISH (Floure-scence In Situ Hybridization). Test zbudowany jest na obserwacji, że rozwojowi raka przejściowokomórkowego pęcherza bardzo wcześnie towarzyszą zmiany w chromosomach 9,17,7,11,1 (także i w innych), które, po odpowiednich barwieniach, łatwe są do wykrycia w świetle fluorescencyjnym. U 265 chorych, monitorowanych z powodu nawracających nowotworów pęcherza lub zgłaszających się z powodu dolegliwości w dolnych drogach moczowych, porównano wartość diagnostyczną FISH do badań cytologicznych. Metoda FISH okazała się bardziej czuła od cytologii (od 81% do 58%), ale, co bardzo ważne, wykazała się 100% czułością w przypadku Ca in situ i 95 % czułością dla nowotworów Tl-T4, a więc tych, które stanowią istotne zagrożenie dla chorego. Ponieważ swoistość testu FISH u chorych, u których nie stwierdza się jeszcze zmian w cystoskopii bardzo nieznacznie odbiega od swoistości cytologii (od 98% do 96%), jest to z pewnością test. który - jeżeli zostanie obniżona jego cena -zostanie szybko wprowadzony do praktyki klinicznej [10]. Poza wczesnym wykryciem, drugim, niezwykle ważnym i ciągle jeszcze nierozwiązanym problemem, jest przewidywanie progresji, a więc momentu, w którym należy przerwać zachowawcze leczenie powierzchownych nowotworów pęcherza, by zaproponować choremu cystektomię. Od kilku lat za czynniki podwyższonego ryzyka uznaje się głębokość naciekania pod-ścieliska (granicą jest lamina muscularis mucosae) oraz nadmierną ekspresję genu p53. Urolodzy z Besancon we Francji przebadali pod tym kątem 149 chorych z nowotworami pęcherza w stopniu Tl, leczonych w latach 1973-1996, u których średnia długość obserwacji wynosiła 64,9 miesięcy. W analizie jednoczynnikowej, zarówno głębokość naciekania podścieliska, jak i nadmierna ekspresja genu p 53 dobrze korelowały z progresją. Jednak w analizie wicloczynnikowej jedynym znamiennym wskaźnikiem progresji okazała się głębokość naciekania [11]. Od dawna wiadomo, że białko E-kadheryna (E-cadheiin) jest odpowiedzialne za silne przyleganie komórek we wszystkich rodzajach nabłonków. W badaniach in vitro utrata ekspresji E-kadhcryny (co łatwo uwidocznić stosując przeciwciała mo-nokłonalne i odpowiednie barwienia) wiąże się z przerwaniem adhezji komórek, utratą ich zdolności do różnicowania i wzmożeniem inwazyjności. Brak było jednak prac klinicznych, które wykazywałyby, że utrata ekspresji E-kadheryny wiąże się z progresją nowotworów pęcherza. Udowodnili to po raz pierwszy we wspólnej pracy urolodzy z Houston i Nowego Jorku. U 77 chorych po cystektomii oznaczano ekspresję E-kadheryny w normalnej śluzówce, guzie, ogniskach Ca in silu i w przerzutach do węzłów chłonnych. Stwierdzono, iż utrata ekspresji E-kadheryny jest znamiennie powiązana ze zwiększoną inwazyj-nością guza, obecnością przerzutów do węzłów chłonnych oraz z ryzykiem śmierci. Ekspresja E-kadheryny jest niezależnym wskaźnikiem ryzyka progresji. W wszystkich ogniskach Ca in silu, współistniejących z naciekającym guzem pęcherza, stwierdzono utratę ekspresji E-kadheryny, podczas gdy była ona prawidłowa w połowie przypadków współistnienia Ca in silu z guzami powierzchownymi. Trwają prace, które mają ustalić, czy także w przypadku chorych z izolowanym Ca in silu utrata ekspresji E-kadheryny pozwoli wyodrębnić populację ze zwiększonym ryzykiem progresji [12]. Mimo, że dopęcherzowe wlewki BCG pozostają najskuteczniejszym sposobem zapobiegania progresji powierzchownych nowotworów pęcherza, to zarówno mechanizm działania, jak i wiele objawów towarzyszących leczeniu dopiero zaczynają być wyjaśniane. Ekipa ze szpitala Henri Mondor w Paryżu określała leukocyturię u 72 chorych poddanych leczeniu w trzecim dniu po wlewce dopęcherzowej. Chorzy, u których po drugiej wlewce BCG (zarówno w cyklu indukującym, jak i podtrzymującym) poziom leukocytów w 1 ml moczu przekracza próg 165000, mają znacznie większą szansę uniknąć progresji i wzno-wy niż chorzy, którzy nie osiągają tego progu (p = 0,009). Informacja ta może pomóc przy podejmowaniu decyzji o wczesnym przerwaniu kuracji, która i tak okazałaby się nieskuteczna. Jednocześnie autorzy stwierdzili, iż średnie objawy toksyczne związane z leczeniem występują przy leukocyturii 150000 leukocytów /ml, co oznacza zbliżenie się do progu skutecznego leczenia. Potwierdza to znane obserwacje kliniczne, iż większa skuteczność bywa okupiona większą toksycznością (no pain, no gain). Granica, przy której należy bezwzględnie przerwać leczenie, wynosi 860000/ml [13]. W zbliżonym kierunku idzie praca Thalmanna z ekipy Stu-dera w Bernie. Ekspresja interleukiny -8 w moczu, w pierwszych 6 godzinach po wlewce przekraczająca 4000 ng oraz ekspresja interleukiny -18 w moczu w pierwszych 12 godzinach po wlewce przekraczająca 12258 pg, prognozują dobrą odpowiedź na leczenie i długi okres wolny od wznowy nowotworu. Tak jak i w poprzednio omawianych badaniach, informacje te mogą służyć do wcześniejszej zmiany sposobu leczenia [14]. Chorzy z powierzchownymi nowotworami pęcherza w stadium T1G3, z guzami mnogimi, ci którzy mają szybką wznowę po jednym lub dwóch kursach dopęcherzowych wlewek BCG, są kandydatami do szybkiego wycięcia pęcherza. U 42 takich chorych urolodzy z Bostonu podawali dopęcherzowo raz w tygodniu (przez 6 tygodni) zmniejszone dawki BCG (do 1/3) łącznie z 50 milionami jednostek interferonu alfa 2B. Gdy kuracja wywoływała zbyt silne objawy uboczne dawkę BCG zmniejszano do 1/10, 1/30, a nawet do 1/100. Pacjenci wolni od wznowy mieli kuracje podtrzymującą w 5., 11. i 17. miesiącu po rozpoczęciu pierwszej serii, po 3 wlewki w odstępach tygodniowych. Interferon alfa 2B - w dawce 50 milionów, natomiast BCG 1/3 w pierwszej oraz 1/10 w drugiej i trzeciej wlewce. Czterdziestu chorych mogło być poddanych ocenie. U 18 pacjentów leczenie było nieskuteczne. Pośród pozostałych aż 63 % i 53% chorych było wolnych od wznowy, odpowiednio po 12 i 24 miesiącach. U 12 z nich (55%) można było zrezygnować z cystektomii [15], Powyższe zmiany sposobu terapii, stwarzające szansę na unikniecie wycięcia pęcherza, są bardzo cenne, jednak nie na-leży-zapominać, że chorzy, którzy nic odpowiedzą pozytywnie na zmianę sposobu leczenia, powinni być poddani szybkiej cystektomii. Herr obserwował 307 chorych z powierzchownymi nowotworami pęcherza z grupy wysokiego ryzyka, leczonych resekcjami przezcewkowymi z następową BCG-lerapią. W czasie od 15 do 20 lat od rozpoczęcia leczenia, 90 z nich poddanych zostało cystektomii na skutek wznowy guza powierzchownego u 35 i naciekającego u 55 chorych. U chorych ze wznową powierzchowną 92% chorych przeżyło, jeżeli wycięcie pęcherza wykonane było w czasie krótszym niż dwa lata po rozpoczęciu wlewek BCG i tylko 56%, jeżeli w okresie późniejszym. Dla chorych z guzami naciekającymi odpowiednie liczby wynoszą 41% i 18%. Przeżycie chorych jest lepsze u tych, którzy poddani zostaną szybkiej cystektomii, nawet w przypadku wznowy guzów nie naciekających warstwy mięśniowej [16]. Urolodzy z oddziału uniwersyteckiego w Tel-Avivie, zwrócili uwagę, iż wlewki BCG mogą się wiązać u 40% chorych z podwyższeniem poziomu PSA (prostatitis tbc\\\'?). Sugerują oni, że chorzy ci nie wymagają biopsji stercza, a jedynie ścisłego monitorowania poziomu PSA [17], NACIEKAJĄCE NOWOTWORY PĘCHERZA Czy limfadenectomia podczas cystektomii u chorych z naciekającym rakiem pęcherza ma charakter wyłącznie diagnostyczny, czy może także leczniczy? To pytanie od lat dzieli społeczność urologiczną i pozostaje bez odpowiedzi popartej dobrym doświadczeniem klinicznym. Harry Herr z Memorial Hospital w Nowym Jorku prześledził losy chorych, u których podczas cystektomii wycinał makroskopowo zmienione węzły chłonne (N2-3). U 84 chorych okres od operacji był dłuższy niż 10 lat. Średnia przeżycia wynosiła 19 miesięcy. Dwudziestu (24%) chorych z tej grupy przeżyło 10 lat. 17 chorych (32%) z grupy pT2 i tylko trzech (9,7%) z grupy pT3. Chociaż praca ta sugeruje, że wycięcie makroskopowo zmienionych węzłów chłonnych może doprowadzić u części chorych do wyleczenia, to jednak jej retrospektywny charakter pozostawia wątpliwości co do kryteriów doboru chorych, cech biologicznych nowotworów, itd. [18], Autorzy z kilku ośrodków urologicznych w Niemczech prześledzili losy 54 chorych z miejscowo zaawansowanym rakiem pęcherza, u których stosowano różnego rodzaju chemioterapię połączoną z napromienianiem ze źródeł zewnętrznych (do 57,6 Gy). 23% chorych przeżyło 5 lat; 10 lat żyło jedynie 8%. Raz jeszcze potwierdzono, że wyniki napromieniania w leczeniu chorych z miejscowo zaawansowanym rakiem pęcherza nie są zachęcające i odbiegają niekorzystnie od wyników uzyskiwanych po cystektomii [19]. Wiele grup chemioterapeutów i urologów na całym świecie kończy obecnie duże wieloośrodkowe doświadczenia kliniczne III fazy, porównujące wyniki chemioterapii zaawansowanego raka pęcherza - według obowiązującego dotychczas schematu (MVAC - metotreksat, winblastyna, adriblastyna i cisplatyna) -z lekami nowszej generacji (gemcilabina, taksol w różnych kombinacjach z cisplatyną). Grupa Europejska pod nadzorem Holenderskiego Narodowego Instytutu Onkologii porównała u 405 chorych wyniki leczenia miejscowo zaawansowanego (T4b) i rozsianego (N2, N3, M1) raka pęcherza chemioterapie} według schematów MVAC i gemcitabiną z Cisplatyną (GC). Wyniki leczenia były całkowicie porównywalne zarówno co do średniego przeżycia, czasu do progresji, czy odpowiedzi miejscowej. Jednakże toksyczność schematu GC była zdecydowanie mniejsza (zgony z powodu toksyczności: 1 - GC, 3 - MVAC). Autorzy wnioskują, że w miejscowo zaawansowanym i rozsianym raku pęcherza chemoterapia według schematu GC powinna być uznana jak leczenie standardowe [20]. Mimo, że cystektomia uznawana jest za terapię z wyboru u chorych z naciekającymi nowotworami pęcherza, czynione są w dalszym ciągu próby leczenia oszczędzającego pęcherz. Głównym problem jest znalezienie chorych, u których takie postępowanie będzie bezpieczne (na razie brak jest markerów biologicznych które pomogłyby go rozwiązać), a także, jakie powinno być postępowanie standardowe prowadzące do tego celu. Herr spośród 432 chorych, z naciekającym rakiem pęcherza po pierwszej resekcji, wyselekcjonował 151, u których po powtórnej resekcji nie znalazł guza w pęcherzu (TO) lub jedynie nowotwór powierzchowny (Tl). U 52 chorych wycięto pęcherz, 71% z nich przeżyło 10 lat. Z 99 chorych, których poddano obserwacji, 10 lat przeżyto 76% (2% przy TO i 52% przy Tl). Z powodu wznowy guza w trakcie obserwacji, tylko 57% chorych zachowało ostatecznie pęcherz. Pośród tych, u których wystąpiła wznowa, cystektomia ratująca zapobiegła śmierci u 53%. Autor uważa, że nawet przy bardzo ścisłej obserwacji ryzyko śmierci w razie wznowy wynosi 8%-16% [21]. Grupa z Bostonu leczyła 147 chorych z nowotworami w stadium T2-4 resekcją przezcewkową z następową radioterapią i chemioterapią (różne schematy, ale zawsze w oparciu o cispla-tynę). Pęcherza nie wycinano, jeżeli po tej wstępnej terapii nic odnajdowano guza w pęcherzu (TO) lub jedynie nowotwór powierzchowny. Pięcio- i ośmioletnie przeżycie odnotowano odpowiednio u 69 i 61% chorych bez wznowy i 68 i 59% ze wznowa powierzchowną, ale szansę na zachowanie pęcherza miało 61% chorych w grupie TO i tylko 34% w grupie drugiej |22]. Na podstawie tych dwóch doniesień i całej dostępnej literatury, dotyczących strategii zachowania pęcherza (bladder sparing) u chorych z nowotworami naciekającymi warstwę mięśniową, grupa uroonkologów z Kalifornii wysuwa propozycję postępowania stopniowanego (sequential approach). Chorzy, u których po resekcji przezcewkowej guza, z następową chemioterapią (autorzy nie są przekonani o konieczności radioterapii - ryzyko dodatkowych powikłań, skuteczność nie udowodniona), ponowna resekcja nie wykaże guza w pęcherzu lub jedynie nawrót powierzchowny, mają 65%-81% szansy na 5-le-tnie przeżycie, a 30%-40% z nich uniknie wycięcia pęcherza. Autorzy uważają, że kluczem do uzyskania powodzenia jest głęboka powtórna resekcja decydująca o wycięciu albo zachowaniu pęcherza, a nie, jak to niejednokrotnie praktykowano do tej pory, jedynie pobranie wycinków [23]. Grupa z Sloan Cattering Memorial Hospital przypomniała, że po resekcji częściowej pęcherza, nacieczonego przez nieuro- logiczne nowotwory jamy brzusznej (najczęściej guzy jelita grubego), chorzy mogą osiągnąć długotrwałe przeżycia wolne od choroby nowotworowej (nawet do 70% chorych osiąga 5-letnie przeżycia), jeżeli w linii cięcia nie znajdowano komórek nowotworowych [24]. NOWOTWORY NERKI IMOCZOWODU Techniczne aspekty krioablacji niedużych guzów nerki zostały już opracowane w doświadczeniach na zwierzętach. Obecnie pojawiają się pierwsze doświadczenia kliniczne. Urolodzy z Filadelfii ocenili bezpieczeństwo i wczesne obserwacje radiologiczne u 29 chorych z guzem nerki (guzy lite i skomplikowane torbiele- stopień 3. i 4. według Bośniaka) o średniej wielkości 2,2 cm (największy 4,7 cm), leczonych od 1996 roku. Nerkę odsłaniano z cięcia lędźwiowego i, po pobraniu wycinków, guz zamrażano według techniki podwójnego oziębiania (najczęściej ciekłym argonem). Przy małych guzach stosowano jedną krio-sondę centralną, przy większych kilka, tak aby granica zamrożonego obszaru przekraczała o 1 cm granicę guza. Nie odnotowano przetok moczowych ani późnych krwawień. U wszystkich chorych w badaniach MRI w trzy miesiące po zabiegu obserwowano bliznę w miejscu guza, z wyjątkiem jednego chorego, u którego guz przetrwał częściowo i guz ten był ponownie zamrażany. Dlatego autorzy uważają, że guzy o wielkości powyżej 3 cm powinny być mrożone w czasie operacji otwartej, gdyż wówczas łatwiej kontrolować temperaturę i doszczętność krioablacji, niż- podczas zabiegów laparoskopowych. U trzech chorych w różnym okresie po zabiegu konieczne były dializy, albo z powodu przejściowej ostrej niewydolności nerek bezpośrednio po zabiegu, albo z powodu rozwijającej się przewlekłej niewydolności w okresach odległych od operacji [25]. Coraz więcej doświadczeń klinicznych gromadzonych jest także w zakresie tcrmoablacji guzów nerek przy pomocy fal radiowych. Autorzy z National Cancer Institute z Belhesdy opisali wyniki leczenia 22 dziedzicznych guzów nerek u 19 chorych. Średnica guza wynosiła przeciętnie 2,4 cm (od 1,5 do 3,0 cm). Zabieg polega! na przezskórnym nakłuciu guza pod kontrolą KT, igłą, która może być wykorzystana do emitowania promieniowania o częstotliwości fal radiowych. Wypróbowuje się obecnie igły różnego kształtu i średnicy. Każdy zabieg polegał na emitowaniu fal w dwóch seansach po 10 minut, a specjalne czujniki umożliwiały rejestrację temperatury powstałej w guzie na skutek zamiany energii pochłanianej fali na energię cieplną. Celem jest osiągnięcie temperatury przekraczającej 70 stopni. Nie obserwowano powikłań ani większych zmian w poziomie kreatyniny. U około 75% chorych guzy uległy całkowitemu zniszczeniu, u 25% zabieg oceniono jako niedostateczny [26]. \\\'la sama technika (radio frequency ablation, radio frequency coagulation) może być wykorzystana także w czasie zabiegów laparoskopowych. Igły do guza wkłuwane są podczas zabiegu laparoskopowego pod kontrolą wzroku oraz systemu czujników mierzących temperaturę i automatycznie regulujących zakres energii emitowanych fal. Przeprowadza się dwuetapową termo-kagulację tak, aby oprócz guza zniszczeniu uległ także 0,5-1,0 cm margines zdrowej tkanki przylegającej do guza. Następnie skoagulowane tkanki wycina się nożyczkami. Dodatkowe zabiegi hemostatyczne były konieczne tylko wyjątkowo. Stopień zniszczenia guza umożliwia histologiczną ocenę wyciętej zmiany. Autorzy donoszą o 10 zabiegach. Średni wymiar guza wynsil 2,1 cm (1,0 do 3,1 cm), średni czas zabiegu - 170 min., średnia utrata krwi - 125 ml [27]. Wprowadzenie nowych metod obrazowania przyczyniło się do wzrostu wykrywalności raka nerki (6,1/100000 w 1995 r. do 9,3/100000 w 1975 r. w USA), tak jak wprowadzenie PSA przyczyniło się do wzrostu wykrywalności raka stercza. O ile jednak od pewnego czasu obserwujemy spadek śmiertelności na raka stercza (26,7 śmierci/100000 w 1991 r. do 24,9 śmierci/100000 w 1995 r. w USA) oraz obniżenie odsetka nowotworów wykrywanych w zaawansowanych stopniach klinicznych, to tego trendu nie ma w przypadku raka nerki. Mimo, iż największy wzrost wykrywalności obserwuje się we wcześnie zaawansowanych stadiach klinicznych choroby, to jednocześnie liczba nowotworów, wykrytych w stadiach zaawansowanych, nadal rośnie. Rośnie też śmiertelność z powodu raka nerki. Wyjaśnienie tych zjawisk nie jest na razie znane. O ile więc tendencja do wykonywania nefrektomii częściowych wydaje się być jak najbardziej słuszną (dotyczy to i alternatywnych metod leczenia, np. krioablacji), o tyle w ogóle sama konieczność leczenia przypadkowo wykrytych nowotworów nerki nie została jeszcze udowodniona [28]. NOWOTWORY JĄDRA Urolodzy z Ankary poddają w wątpliwość rozpowszechnione przekonanie, że orchidectomia, wykonana z powodu guza jądra z cięcia na niosznie poprzez połączenie dwóch różnych obszarów spływu chłonki, zwiększa ryzyko wznowy miejscowej i przerzutów do węzłów pachwinowych. W grupie 75 chorych, którzy mieli wykonaną orchidektomię Z obu cięć, u tych, u których nie znajdowano komórek nowotworowych w linii cięcia chirurgicznego, nie doszło ani razu do wznowy miejscowej, a liczba wznów w zaotrzewnowych węzłach chłonnych nie różniła się znamiennie. Sugerują więc, że u chorych z nienasicnia-kowatym guzem jądra w I stadium zaawansowania, operowanych z cięcia na niosznie, nie jest niezbędna - jak dotychczas sądzono - profilaktyczna chemioterapia, i sama obserwacja jest równie uzasadniona, tak jak u chorych operowanych z cięcia pachwinowego [29], RAK STERCZA Zasadność badań przesiewowych we wczesnym wykrywaniu raka stercza jest ciągle przedmiotem dyskusji. Jeszcze więcej sporów powoduje ustalenie optymalnego schematu badań. Sekcja z Rotterdamu Europejskiej Grupy Badawczej nad badaniami przesiewowymi, opierając się na wynikach badań pierwszych 8612 mężczyzn (w przedziale wieku 55-75 lat) zaproponowała w 1997 roku zmianę dotychczasowego schematu. Zamiast wykonywać biopsję u każdego mężczyzny z niepewnymi wynikami badania per rectum (DRE), lub/i z przezodbytniczym badaniem ullrasonograficznym (TRUŚ) i PSA >4,() ng ml, zrezygnowano z DRE i TRUŚ i wykonuje się biopsję u każdego mężczyzny z PSA >3,0 ng/ml. Nowy schemat oceniono u 7943 mężczyzn. Pozwolił on zwiększyć liczbę pozytywnych biopsji z 18,2% do 24,3%, głównie dzięki nowotworom wykrytym w przedziale PSA 3,0-3,9 ng/ml. Co więcej, nowotwory te charakteryzują się zbliżonym odsetkiem guzów w odpowiednich stopniach skali Gleasona do nowotworów wykrytych przy PSA >4,0 ng/ml, natomiast znacznie większym odsetkiem nowotworów ograniczonych do narządu. Ponad 80% chorych, objętych badaniem przesiewowym, unika TRUŚ i DRE, co jest bardzo dużą oszczędnością (wizyta lekarska). Stroną ujemną nowego schematu są nowotwory, których nie wykryje się w przedziale PSA poniżej 3,0 ng/ml, ale ponad 50% z nich ma mary potencjał „złośliwości\\\" oraz zakłada sic, iż zostaną wykryte w kolejnej turze badania przesiewowego [30]. Od wskaźnika, służącego do badań przesiewowych lub diagnostyki raka stercza, wymagamy żeby był jak najbardziej czuły (pozwalający /diagnozować wszystkie nowotwory), ale i jak najbardziej swoisty (aby uniknąć niepotrzebnych biopsji). Zarówno całkowite PSA, gęstość PSA, normy PSA dla wieku, jak i stosunek PSA wolnego do całkowitego (f/t), nie spełniają tych warunków. W surowicy PSA występuje w dwóch postaciach: wolnej i związanej z różnymi inhibitorami proteaz, między innymi: alfa 1 antychemotrypsyną, alfa 2 makroglobuliną, inhibitorem proteiny C. Te właśnie związane składowe PSA ulegają największym zmianom w raku stercza. Problem polegał na tym, iż poza PSA, związanym z alfa 1 chemotrypsyną (test firmy Bayer), nie udawało się dotychczas oznaczać pozostałych składowych. Oznaczanie związanego PSA, jako różnicy między poziomem PSA całkowitego i PSA wolnego (które potrafimy oznaczać), wydawało się z wielu przyczyn mniej użyteczne niż bezpośrednie określenie całkowitego PSA związanego. Ostatnio opracowano wreszcie (m. in. firma Bayer) test na oznaczanie łączne wszystkich frakcji związanego PSA (BcPSA), po uprzednim immunologicznym wyeliminowaniu PSA wolnego. Test ten przechodzi obecnie intensywne badania kliniczne. Grupa z Aberdeen zbadała kilka z dostępnych testów PSA u 109 chorych (w tym 51 z rakiem stercza). Jeżeli dla każdego z nich określano próg czułości na 95% (5% nowotworów nierozpoznanych) swoistość wyniosła 24,8% dla BcPSA, 17,4% dla całkowitego PSA (Bayera) i 15,6% dla F/T (Abbott) [31]. Inna grupa urologów z Houston prowadziła badania porównawcze między wartością oznaczeń PSA związanego (cPSA), całkowitego PSA (tPSA), F/TPSA, całkowitego PSA dla strefy przejściowej (tzPSA), oraz PSA związanego, obliczanego jako różnica między PSA całkowitym a wolnym (computed complexed PSA- ccPSA). W grupie chorych z tPSA między 2,5- 4,0 ng/ml, swoistość cPSA i ccPSA jest wyższa od F/TPSA. Próg odcięcia, określający konieczność wykonania biopsji, ustalono na 2,3 ng/ml cPSA lub ccPSA. Zdaniem autorów swoistość cPSA nie odbiega od swoistości ccPSA. W grupie chorych z prostatą >30ml, największą swoistością odznacza się powiązanie cPSA z objętością stercza [32]. Jednym ważniejszych zagadnień jest takie wykonanie biopsji stercza, aby nie ominąć ognisk raka. Ekipa z Anderson Cancer Center z Houston wykonała dokładne mapy stercza z przekrojów narządu po prostatektomii radykalnej. Większość (83%) ognisk znajdowała się w strefie obwodowej, tylko u 3% chorych znajdowano izolowane ogniska w strefie przejściowej. W oparciu o te badania ustalono, że w celu poprawienia efektywności biopsji trzeba wycinki najbardziej boczne pobierać blisko podstawy stercza, natomiast wycinki z okolicy szczytu muszą być pobierane jak najbardziej przyśrodkowo [33]. W Holandii przeprowadzono badania wśród dwumilionowej populacji jednej z dzielnic południowych kraju, aby określić wartość prognostyczną współistniejących chorób na przeżycie chorych z rakiem stercza. Mimo, iż badanie przeprowadzono jedynie w okresie obejmującym 3 lata, niektóre wnioski są bardzo istotne. Wpływ współistniejących chorób na przeżycie chorych z rakiem stercza jest najbardziej widoczny u osób młodszych, i to niezależnie od sposobu leczenia choroby zasadniczej. U chorych w wieku 60 lat z jedną współistniejącą chorobą ryzyko śmierci jest dwukrotnie większe, a przy dwóch lub większej liczbie schorzeń wzrasta do 7,2 razy w porównaniu do osób bez dodatkowych obciążeń. Wpływ chorób współistniejących na śmiertelność przestaje być czynnikiem prognostycznym dopiero w wieku 74 lat. Warto o tym pamiętać, zwłaszcza, gdy planuje się leczenie radykalne u osób z rakiem stercza w niskim, lub średnim stopniu zróżnicowania [34], Trwają nieustanne prace, mające udoskonalić technikę pro-statektomii radykalnej. Z jednej strony, aby uczynić operację maksymalnie doszczętną onkologicznie, z drugiej - aby obniżyć odsetek inkontynencji i zaburzeń erekcji po zabiegu. Urolodzy z Uniwersytetu w New Yorku u kolejnych 95 chorych poddanych prostatektomii przeprowadzali śródoperacyjne badania histologiczne tkanek z linii cięcia chirurgicznego, głównie w okolicy szczytu stercza. Badania te wykazały: brak tkanki stercza w 39%, tkankę gruczolaka w 54% (możliwe źródło podwyższonego PSA po zabiegu) i komórki raka u 7% chorych. Chorzy ci mieli docinane 2-3 mm skrawki, aż do uzyskania tkanki bez komórek gruczolaka i raka w linii cięcia. Ten sposób postępowania poprawia doszczętność zabiegu i nie wpływa na odsetek chorych nie trzymających moczu po operacji [35]. J. Noldus z ekipy Hulanda z Hamburga, znanego z doskonałej techniki operacyjnej, donosi o wynikach ankiety, dotyczącej zaburzeń erekcji u 366 chorych po prostatektomii radykalnej. Nawet w tak renomowanej ekipie po jednostronnym zachowaniu pęczka naczyniowo-nerwowego wyniki, dotyczące erekcji umożliwiającej odbycie stosunków, były bardzo złe. Obustronne oszczędzenie pęczków umożliwiło stosunki seksualne po zabiegu u około 50% chorych [36], Badania przesiewowe i akcje popularyzacyjne doprowadziły do tego, że coraz większa liczba raków stercza wykrywana jest we wczesnych postaciach, nadających się do leczenia radykalnego. Stąd, coraz ważniejsze stają się metody pozwalające określić ryzyko progresji, ułatwiające podjęcie właściwej decyzji terapeutycznej. Jednym z czynników prognostycznych jest stopień złośliwości histologicznej określany w skali Gleasona 1-10. Urolodzy z Michigen potwierdzili, sugerowane od niedawna przypuszczenie, iż najczęściej rozpoznawany stopień 7. w skali Gleasona (zaliczany do grupy pośredniego ryzyka) zawiera bardzo niejednorodne nowotwory, w zależności od tego, czy przeważa typ 4. czy 3. nowotworu. U 534 chorych z rakiem stercza w stopniu 7., stwierdzili 356 razy budowę 3+4 i 178 razy 4+3. Chorzy, u których przeważał typ 4., mieli szybszą progresję biochemiczną i kliniczną (p=0,0021) po prostatektomii radykalnej. Wynik badania histopatologicznego powinien zawierać obie składowe, a nie tylko jednocyfrowy wynik w skali Gleasona [37]. Przewidywanie ryzyka progresji po leczeniu radykalnym raka stercza jest jednym z najbardziej palących problemów współczesnej urologii, ze względu na szybko wzrastającą liczbę chorych, którzy takiemu leczeniu byli poddani. Chorzy z niskim ryzykiem progresji mogliby być poddani obserwacji. Chorzy z wysokim ryzykiem mogliby skorzystać z dodatkowej terapii, a ponieważ brak jest powszechnej zgody, która z nich jest naj- bardziej skuteczna, mogliby wchodzić do randomizowanych prospektywnych doświadczeń klinicznych, porównujących już istniejące metody i oceniających te, które się dopiero rozwiną. Wprowadzenie do takich badań chorych z wysokim ryzykiem progresji ma podwójną korzyść. Z jednej strony dla chorych (leczeni bowiem są tylko ci, którzy tego naprawdę potrzebują); z drugiej - dla samych badań, gdyż, jeżeli przeprowadzane są na grupie chorych o wyższym ryzyku, dają szybciej i bardziej wiarygodną odpowiedź o skuteczności leczenia. Pierwszą próbę stworzenia nanogramu (wzoru), określającego ryzyko progresji u chorych po radykalnej prostatektomii, podjął w 1995 roku A. Parlin Z John Hopkins Hospital. Ponieważ z każdym rokiem leczymy chorych z coraz to mniej zaawansowanym nowotworem (najczęściej Tle), ten sam zespół opracował nowy nanogram (oparty na wynikach 904 operacji, zweryfikowany na kolejnych 901), w którym uwzględnia się stan węzłów, pęcherzyków nasiennych, obecność komórek w linii ciecia oraz stopień histologiczny według Gleasona, przemnażane przez odpowiednie współczynniki. Za punkt odcięcia przyjęto liczbę bezwzględną 2,84.50 % chorych z wyższym wynikiem wynikającym ze wzoru, będzie miało progresję biochemiczną w ciągu trzech lat [38]. Zbliżony wzór, oparty na obserwacji 2518 chorych, opracował zespół z Mayo Clinic, z tym, że do użytych w poprzednim wzorze danych wprowadzono jeszcze rodzaj dodatkowego, oprócz prostatektomii, leczenia [39]. Peter Scardino, wraz z zespołem Memorial Hospital w Nowym Yorku, dokonał przeglądu wszystkich opracowanych dotychczas w tym celu nanogramów. Pojawiło się ich 42. Dzięki nim można było przewidzieć ryzyko progresji na podstawie wyników przedoperacyjnych oraz po uzyskaniu dodatkowych danych po zabiegu, jak i przewidzieć ryzyko progresji po napromienianiu ze źródeł zewnętrznych, czy po brachylerapii. Nie wszystkie z nich były weryfikowane, niektóre oparte są na zbyt małej liczbie chorych lub zbyt krótkich obserwacjach. W komentarzu od redakcji zwrócono uwagę, że najbardziej użyteczny i najczęściej stosowany w chirurgii jest nanogram Kattana (referencje w artykule) z zespołu P. Scardino i naogram Shipley dla radioterapii [40]. Doceniając ogromną rolę, jaką mają podobne opracowania dla porządkowania coraz większej liczby danych, jak i dla powodzenia przyszłych kontrolowanych doświadczeń klinicznych, nic sposób nie zwrócić uwagi na fakt, iż w bezpośrednim kontakcie z konkretnym chorym mogą się one okazać mniej użyteczne niż rzetelna ocena kliniczna. A prospektywne, kontrolowane badania kliniczne są niezwykle ważne, gdyż - jak wynika z krytycznego przeglądu możliwych do zastosowania metod leczenia u chorych z rosnącym PSA po leczeniu radykalnym - prawie wszystkie nasze działania W tym zakresie są oparte na intuicji, a nie na udokumentowanej wiedzy. Nie potrafimy odpowiedzieć, kiedy nastąpi progresja kliniczna po zaobserwowanym wzroście PSA (jeżeli w ogóle nastąpi), czy jest ona tylko miejscowa, czy tylko (albo - także) rozsiana, kiedy rozpocząć leczenie, i jakie. Nawet wybór rodzaju leczenia hormonalnego nie jest do końca jasny. Na coraz częstsze pytanie: „Doktorze przed dwoma laty usunął mi pan prostatę, a teraz zaczyna mi rosnąć PSA; jakie jest dla mnie najlepsze leczenie, abym jednocześnie zachował potencję i dotychczasową jakość życia?\\\", nie potrafimy udzielić rzetelnej odpowiedzi [41]. Dobrym potwierdzeniem powyższych rozważań są losy 95 chorych po prostatektomii radykalnej z rosnącym PSA. Pięćdziesięciu z nich było napromienianych na lożę po prostatekto-mii (średnia dawka 62 Gy). 3- i 5-letni czas wolny od wznowy biologicznej osiągnięto odpowiednio u 43 i 24% z nich. Pozytywny wynik leczenia nie byl zależny od wyniku badania per rectum ani od histologicznego potwierdzenia wznowy lokalnej, a jedynie od poziomu oraz szybkości narastania PSA {doubling lime) w okresie przed napromienianiem [42]. Jednym z bardziej kłopotliwych powikłań po prostatektomii radykalnej jest zwężenie zespolenia pęcherzowo-cewkowego. gdyż istnieje głęboko zakorzenione przekonanie, że jego skuteczne leczenie może spowodować nielrzymanie moczu. J. P. Yurakanin ocenił 36 chorych, u których powikłanie to było leczone metodą uretrotomii optycznej. Średni czas obserwacji po zabiegu wyniósł 31 miesięcy. Maksymalny przepływ cewkowy, zaleganie po mikcji, suma objawów według kwestionariusza AUA, jak również oceniany przez chorych stopień trzymania moczu, nie odbiegały istotnie od kontrolnej grupy chorych po prostatektomii radykalnej, u których nie doszło cło tego powikłania [43]. Grupa radioterapcutów, ze wspominanego już Anderson Cancer Center w Houston, dokonała oceny wyników leczenia 305 chorych z rakiem stercza w stadium T1-T3, którzy w sposób losowy byli napromieniani na prostatę dawką 70 lub 78 Gy. Wyniki oceniano po pięciu latach. U chorych z wyjściowym PSA <10 ng/ml nie stwierdzano różnic w odsetku progresji biochemicznych lub klinicznych między obu grupami. Największą korzyść ze zwiększenia dawki o 8 Gy odnieśli chorzy, u których PSA przed napromienianiem przekraczało 10 ng/ml. 5-letnie przeżycie wolne od wznowy (biochemicznej lub klinicznej) wynosiło 75% dla chorych napromienianych dawką 78 Gy i tylko 48 % w przypadku dawki 70 Gy. Mniejsza dawka, wystarczająca dla niedużych guzów, powoduje najprawdopodobnic przetrwanie części komórek nowotworowych w grupie chorych z większą masą nowotworu (wyższe PSA) [44). Obserwacje te potwierdziła grupa z Filadelfii. Oceniano jednolitą grupę chorych z rakiem stercza, w stopniu Gleasona 7. Ci z PSA <10 ng/ml mają doskonale wyniki 5-letniego przeżycia po radioterapii (3D), jeżeli dawka była wyższa od 76 Gy. Taka sama dawka jest konieczna u chorych z PSA 10-19,9ng/ml. Chorzy z PSA >20 ng/ml nie są dobrymi kandydatami do tej formy leczenia, gdyż wyniki są zazwyczaj złe [45]. Urolodzy i radioterapeuci z Wirginii próbowali porównać 126 chorych ze zlokalizowanym rakiem stercza, którzy przed 15 laty byli leczeni brachyterapią (otwarta technika zalonowa, J-125) z odpowiednio dobranymi chorymi ze współczesnych serii nowoczesnej brachyterapii pod kontrolą USG. Ze 126 chorych „serii historycznej\\\", 54 zmarło na raka stercza, 43 z innych przyczyn. Tylko 16 uznano za wyleczonych. Pozostali żyją ze wznową biochemiczna lub biologiczną. Zarówno autorzy prac, jak i komentarzy odredakcyjnych. podkreślają brak możliwości wyciągnięcia wniosków, pozwalających przewidzieć losy chorych leczonych współcześnie. Chorzy leczeni dawniej byli na ogół gorzej zdiagnozowani, mieli zazwyczaj nowotwór w wyższych stopniach zawansowania. Obecne techniki brachyterapii są bardziej doskonale. Zastanawiające, iż w komentarzach radioterapeuci traktują te wyniki jako zachęcające (bo przecież wielu chorych zostało wyleczonych lub przeżyło 15 lat), a chirurdzy - za zniechęcające do metody. Przypominają, że obecnie 98% chorych po prostatektomii radykalnej pozostaje bez wznowy po 7 latach (prawie wszystkie występują do drugiego roku po operacji), a po brachyterapii odsetek chorych bez wznowy po 7 latach wynosi tylko 79%, i w miarę upływu czasu stale się obniża [46]. Grupa uczonych z Tokio zbadała użyteczność określania szeregu wskaźników (markerów) budowy kości w rozpoznawaniu przerzutów raka stercza: PINP - propetyd prokolagenu typu 1. PICP - swoista da kości alkaliczna fosfataza, BGP -wskaźnik resorpcji kostnej i inne. Najlepszym z nich okazał się PINP, który osiągał znacząco wyższy poziom w surowicy u chorych z przerzutami do kości i wzrost ten korelował dobrze ilościowo z masą przerzutów. Określając PINP można rozpoznać przerzuty wcześniej i taniej, niż wykonując scyntygrafie kośćca [47]. Abarclix depot, nowy lek będący antagonistą LH-RH, przechodzi pierwsze badania kliniczne. Brak jest jeszcze wyników badań trzeciej fazy, porównujących skuteczność leczenia chorych z rozsianym rakiem stercza Abarelixcm (100 mg domięśniowo co 28 dni), kastracją chirurgiczną lub kastracją farmakologiczną przy pomocy agonistów LH-RH. W badaniach porównawczych drugiej fazy przeprowadzonych u 242 chorych, stwierdzono, iż obniża on poziom testosteronu w surowicy znacznie szybciej niż leuprolid czy goserelina (agoniści). Gdy stosowano Abarclix, aż 75%- chorych osiągnęło poziom kastra-cyjny pod koniec pierwszego tygodnia, czego nie obserwowano u żadnego chorego z grupy otrzymującej leuprolid, czy gosere-linę. Abarelix był dobrze tolerowany i nie wywołał u żadnego chorego przejściowego podwyższenia poziomu testosteronu (flare) [48]. Ciekawego odkrycia dokonano w Tampere w Finlandii. U 77 chorych, u których rozpoczęła się progresja po pierwotnym leczeniu hormonalnym, określano liczbę receptorów an-drogenowych w guzie, a następnie włączano maksymalną blokadę androgenowa (MAB) jako leczenie drugiej linii. Wzrost liczby receptorów odnotowano u 10 chorych (13%) i tylko oni odpowiedzieli na MAB (łącznie z obniżeniem PSA). Tylko u jednego z 34 chorych (3%), którzy nie mieli odpowiedzi po MAB, i tylko u 9 z 41 chorych (21%), u których choroba była stabilna, odnotowano wzrost liczby receptorów. Mimo, iż pozytywna odpowiedź na MAB i wzrost liczby receptorów nie miały wpływu na długość przeżycia, odkiycie to potwierdza przypuszczenia, że niektóre z receptorów androgenowych zachowują do końca wrażliwość nawet na śladowy poziom androgenów we krwi [49]. Opublikowano wyniki dwóch ostatnich metaanaliz kontrolowanych doświadczeń klinicznych, dotyczących maksymalnej blokady androgenowej (MAB). Obie wskazują, iż różnice 3-le-tniego przeżycia i przeżycia wolnego od progresji po roku, są nieznacznie wyższe dla MAB w stosunku do samej kastracji chirurgicznej lub farmakologicznej. Korzystna różnica w przeżyciu dotycz)\\\' jedynie antyandrogenów nicslerydowych (przy antyandrogenach sterydowych długość przeżycie obniża się u 13% chorych) i waha się w granicach od 2%-5% w zależności od badania i użytego leku (5-letnie przeżycie 30% dla MAB i 25% dla kastracji). Niewielkie różnice statystycznie mogą być ważne dla indywidualnego chorego, ale ponieważ ciągle nie ma sposobu na ustalenie, który z chorych zareaguje pozytywnie na eczenie, a kuracja MAB łączy się z poważnymi kosztami, każdorazowo celowość leczenia należy indywidualnie ustalić z chorym [50,51], ŁAGODNY ROZROST STERCZA (BPH - BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA) Wieloośrodkowa amerykańska grupa badawcza (PLESS study), opublikowała wyniki 4-letniego leczenia 3040 mężczyzn z BPH, którzy losowo otrzymywali finasteryd (Proscar) w dawce 5 mg/dzień, lub placebo. Chorych podzielono na 4 grupy w zależności od ciężkości wyjściowych objawów obliczanych w punktach według kwestionariusza AUA. Największa poprawa nastąpiła w grupie chorych z najcięższymi objawami i wynosiła odpowiednio: przy objawach lekkich (<8 punktów) - 1,4 punktu, umiarkowanych (8-12) - 0,8 punktu, średnich (13-19) -3,6 punktu i cięższych (>19 punktów) - 7,7 punktu (odpowiednio dla placebo: 3,4, 0,7,1,4 i 5,3). Jeszcze większe różnice między grupami odnotowano, jeżeli w każdej z nich wyodrębniono chorych z PSA >1,4 ng/ml. W porównaniu z placebo, Finasteryd lepiej poprawiał dokuczliwe objawy, częstość zatrzymania moczu i zmniejszał ryzyko konieczności leczenia zabiegowego we wszystkich grupach, ale największą bezwzględną korzyść z leczenia Finasterydem odnosili chorzy z grupy najbardziej dokuczliwych objawów (> 19) z wyjściowym PSA > 1,4 ng/ml [52]. Zbiorcze wyniki trzech europejskich doświadczeń klinicznych, w których u 4222 mężczyzn porównywano efekt dwuletniego leczenia finasterydem lub placebo, przedstawił Marber-ger. Wielkość stercza i wyjściowy poziom PSA stanowiły niekorzystne czynniki prognostyczne. Odsetek chorych, u których wystąpiło całkowite zatrzymanie moczu, wyniósł odpowiednio 4,2% i 1,6 % dla chorych z prostatą o objętości powyżej i poniżej 40 ml oraz 3,9% i 0,5% dla chorych z PSA powyżej i poniżej 1,4 ng/ml. Jednocześnie ci sami chorzy odnieśli największą korzyść z leczenia finasterydem. Finasteryd w porównaniu z placebo zredukował o 61% odsetek epizodów całkowitego zatrzymania moczu u chorych z dużymi prostatami (47% u chorych z prostatami mniejszymi), a o 63% u chorych z poziomem PSA > 1,4 ng/ml [53]. Na podstawie 9 prospektywnych, randomizowanych doświadczeń klinicznych dokonano łącznej oceny porównawczej wartości przezcewkowego nacięcia stercza (TUIP) z przezcew-kową resekcją stercza (TURP) w leczeniu chorych z BPH. Po 12 miesiącach poprawa dolegliwości subiektywnych, odczucia skuteczności zabiegu przez chorych, czasu utrzymywania cewnika po zabiegu i odsetka reoperacji była porównywalna dla obu sposobów leczenia. Po TURP stwierdzano lepszą poprawę maksymalnego przepływu cewkowego, natomiast po TUIP mniejszy odsetek powikłań, wstecznych ejakulacji, przetoczeń krwi oraz krótszy zarówno czas zabiegu, jak i pobytu w szpitalu. Lepsze wyniki po TUIP osiągano u chorych z mniejszymi sterczami, ale nie udało się ustalić precyzyjnie wielkości granicznej. Również brak było danych, pozwalających ocenić wartość w obserwacjach bardziej odległych niż 12 miesięcy [54]. Zespół uniwersyteckiej Kliniki Urologii z Drezna wykonał prospektywną pracę, mającą na celu określenie wpływu do-szczętności resekcji stercza na poprawę dolegliwości po zabiegu. Oceniano 138 chorych z prostatami od 13 do 140 ml (średnio 49 ml), u których resekowano od 6 do 128 gramów stercza (średnio 24,7 g). Nie stwierdzono statystycznie znamiennej różnicy między poprawą objawów, a objętością wyciętej tkanki czy objętością tkanki pozostawionej. Poprawa objawów po zabiegu zależna jest także od wielu innych czynników niż względna do-szczętność zabiegu, chociaż zaobserwowano tendencję do nieco większej poprawy (bez znamienności statystycznej) u chorych z większą objętością stercza i u tych, u których waga wyciętych tkanek była większa [55]. OPERACJE NAPRAWCZE DRÓG MOCZOWYCH Przebadano wpływ grubości lamina muscularis propria ściany miedniczki na szybkość cofania się wodonercza po operacjach plastycznych połączenia miedniczkowo-moczowodow-ego. U wszystkich chorych, u których nie przekraczała ona 250 milimikronów, poprawa radiologiczna wystąpiła między 3. a 6. miesiącem po operacji, jeżeli wynosiła 250-350 milimikronów, poprawa następowała po 9 miesiącach; powyżej 350 milimikronów poprawa widoczna był po roku, dwóch lub wcale. Pogrubiała lamina muscularis zawierała nadmierne ilości kolagenu i elastyny, ale jedynie zawartość tej ostatniej korelowała z wynikami leczenia operacyjnego [56]. Chirurdzy z uniwersytetu „La Sapienza\\\" w Rzymie oceniali zmiany w drogach moczowych współistniejące z tętniakami zapalnymi aorty (inflammatory aneurysm), które rozpoznano u 77/ 1271 kolejnych tętniaków (6%). Odczyn zapalny około tętniaka wystąpił u 19 z nich (24,6%), powodując u 15 chorych (78,9%) powstanie jednostronnego wodonercza, u trzech (15,7%) wodonercze było obustronne, a u jednego doszło do zaniku nerek. Tylko u dwóch chorych wykonano zabiegi urologiczne (raz przetokę nerkową, raz uwolnienie moczowodu). Jeden chory zmarł po operacji. U pozostałych dwunastu sama operacja tętniaka spowodowała ustąpienie wodonercza u 9/12 i niewydolności nerek u 11/12 chorych. Autorzy sugerują, iż sama operacja tętniaka powoduje ustąpienie zmian zapalnych okołoaortalnych i doprowadza do cofania się wodonercza bez dodatkowych zabiegów urologicznych [57]. PATOFIZJOLOGIA PRZESZKODY W ODPŁYWIE MOCZU Lek przeciwalergiczny Tranilast hamuje wydzielanie mediatorów chemicznych z makrofagów, obniża ekspresję TGF-beta i produkcję kolagenu. Urolodzy japońscy zbadali doświadczalnie wpływ Tranilastu na przeciwdziałanie uszkodzeniu komórek kanalików nerkowych po jednostronnym podwiązaniu moczowodu u szczurów. W nerkach zwierząt, którym podano Tranilast, stwierdzono znamiennie mniejszą ekspresję TGF-beta, mniejsze włóknienie i apoptozę komórek kanalików, natomiast znacznie bardziej nasilone procesy regeneracyjne niż u zwierząt, które nie były poddane leczeniu. Tranilast jest obiecującym lekiem, mogącym przeciwdziałać uszkodzeniom nerki spowodowanym przeszkodą w odpływie moczu [58]. Urolodzy z oddziału urologii dziecięcej w Manchester oceniali wartość rokowniczą scyntygrafii nerkowej i renocystogra-fii przy użyciu 99mTc-DSMA co do powrotu funkcji nerki u 43 dzieci poddanych operacjom naprawczym dróg moczowych z powodu przeszkody w odpływie na wysokości połączenia miedniczkowo-moczGwodowego lub moczowodowo-pęcherzowego. Wartość rokownicza scyntygrafii okazała się nieporównywalnie większa niż renocystografiii. Pozwoliła ona poprawnie przewidzieć powrót czynności nerek u trzech spośród czterech chorych, u których wynik renocystografii (< 10%) jednoznacznie wskazywał na nieodwracalne uszkodzenie. Autorzy sugerują, że scyntygrafia 99mTc - DSMA może w wielu wypadkach zastąpić bardziej inwazyjną ocenę funkcji niewydzielających nerek, jaką jest wytwarzanie czasowej przezskómej przetoki nerkowej [59]. ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH Przewlekłe zapalnie stercza pozostaje nadal wielkim nierozwiązanym problemem zarówno pod względem patofizjologii, jak i leczenia. Współzależność i etiologia takich stanów patologicznych, jak prostatodynia, przewlekły zespół bólów miednicy, przewlekłe zapalenie stercza bakteryjne i abakteryjne, czy zapalenie stercza bezobjawowe towarzyszące BPH i rakowi stercza, jest ciągle niejasna. Zespół ekspertów na podstawie przeglądu literatury oraz dzięki kontaktom internetowym (First International Prostatitis Collaborative Network) zdołał wypracować porozumienie dotyczące oceny histologicznej stanów zapalnych stercza w wycinkach uzyskanych na drodze biopsji rdzeniowej, resekcji przezcewkowej czy prostaty usuniętej operacyjnie. Ocena musi obejmować następujące elementy: miejsce zapalenia (gruczołowe wewnątrz kanalików, okołogruczo-łowe w pościelisku kontaktujące się z kanalikami oraz zapalenie podścieliska bez kontaktu z kanalikami), rozmiar zmian (ogniskowe <10%, wieloogniskowe - 10-50%, rozlane >50%) oraz stopień (łagodne - pojedyncze nacieki komórek zapalnych rozdzielone obszarami zdrowej tkanki, umiarkowane - zmiany zlewne bez destrukcji tkanek stercza, ciężkie - rozlane, z martwicą tkanek i obecnością gruzełków i pęcherzyków zapalnych). Uzgodnienie klasyfikacji patologicznej powinno zapoczątkować porządkowanie piśmiennictwa dotyczącego tego zagadnienia [60]. Dokonano przeglądu najnowszych doniesień na temat przewlekłego zapalenia stercza. Sugeruje się, iż przedłużenie czasu hodowli ejakulatu czy wydzieliny stercza po masażu z 2 do 5 dni oraz metody amplifikacji RNA (PCR) w poszukiwaniu genomów bakteryjnych, pozwolą bardziej precyzyjnie wyodrębnić dwie grupy chorych. Tych, którzy wymagają przewlekłej antybiotykoterapii (lekiem z wyboru pozostaje cipro-floksacyna), i tych, którzy powinni być leczeni niesterydowymi lekami przeciwzapalnymi. Nowe leki, które zaczynają przechodzić, czy już przeszły badania kliniczne, to: finasteryd, biflawo-noidy i leki antyoksydacyjne [61]. Z przeglądu najnowszego piśmiennictwa na temat niepowi-kłanego zapalenia dróg moczowych u kobiet wynika, iż w ciągu ostatniego roku nie nastąpiły żadne istotne zmiany w tej dziedzinie. Jest to problem o olbrzymim znaczeniu epidemiologicznym, gdyż szacuje się, że wśród młodych, aktywnych seksualnie kobiet ostre zapalenie pęcherza występuje z częstością 0,5-0,7 epizodów/osobę/rok. W leczeniu ostrych stanów zapalnych siedmiodniowa kuracja którymś z fluorochinolonów wydaje się bardziej skuteczna niż 14-dniowa kuracja trimethoprimem. W zapobieganiu królują nadal: przewlekła terapia nitrofuran-toiną, tabletka ciprofloksacyny po stosunku i sok żurawinowy (cranbeny), który zmniejsza zdolność adhezji pałeczek okrężni-cy do nabłonka dróg moczowych [62]. Urolodzy z New Delhi w Indiach ocenili u 42 chorych podejrzanych o gruźlicę dróg moczowych znaczenie różnych metod diagnostycznych w ustaleniu rozpoznania. Urografia sugerowała gruźlicę u 88% chorych, ale nie miała wartości rozstrzygającej. Biopsje pęcherza były dodatnie u 45,8% chorych, posiewy w kierunku prątków tylko u 37,1 % chorych. Najbardziej pewne (94,29% dodatnich wyników) i najszybsze rozpoznanie, pozwalające na natychmiastowe wdrożenie terapii, uzyskiwano metodą amplifikacji RNA prątków (PCR -polymerase chain reaction) [63]. ZABURZENIA NEUROGENNE PĘCHERZA. PĘCHERZ NADREAKTYWNY. URODYNAMIKA W sześciu europejskich krajach przeprowadzono badania obejmujące 16776 osób powyżej 40. roku życia, stwierdzając u 16,6% objawy związane z nadreaktywnością pęcherza. Nadmierna częstotliwość mikcji (>8 mikcji/24 godz.) występuje u 85% z nich, parcia naglące u 54% i nietrzymanie moczu z parcia u 36%. Odsetek dokuczliwych objawów rośnie w miarę wieku. Chociaż 60% osób dotkniętych tymi dolegliwościami zasięgało porady lekarskiej, tylko u 27% podjęto próbę leczenia [64]. U 36 osób z bólami pęcherza (painful bladder), nie związanymi z zakażeniem dróg moczowych, przeprowadzono prospektywne badanie kliniczne, podwójnie ślepe, kontrolowane placebo oceniające skuteczność trzymiesięcznej, doustnej terapii cimetydyną. U wszystkich chorych oceniano dokuczliwość objawów według specjalnego kwestionariusza (maksymalna liczba punktów - 35) oraz pobierano wycinki z pęcherza przed i po zakończeniu leczenia. U chorych otrzymujących cimetydy-nę zaobserwowano zmniejszenie się dolegliwości (średnio z 19 do 11 punktów, p <0,001) głównie w zakresie bólu i nykturii. Zmniejszenie dolegliwości nie korelowało z badaniami histologicznymi. Warstwa glikosaminoglikenu, błona podstawna, depozyty kolagenowe w warstwie mięśniowej, angiogeneza, czy częstość występowania mast cells nie ulegały zmianie [65]. Wrażliwość czuciowa cewki błoniastej u chorych po cyslek-tomii i wytworzeniu pęcherza zastępczego odgrywa dużą rolę (niezależnie od czynników związanych z właściwościami pęcherza zastępczego i rehabilitacji pooperacyjnej) w zachowaniu kontynencji, poprzez stymulacje skurczu zwieracza zewnętrznego. Urolodzy z Kliniki Studera z Berna przebadali 47 chorych z zastępczym pęcherzem jelitowym, określając próg czułości poprzez stymulację elektryczną za pomocą elektrody umieszczonej na cewniku wprowadzonym do cewki. Średni próg u osób nieoperowanych wynosił 9 mA, u operowanych 27 mA (p<0,001), u chorych trzymających mocz w dzień 24 mA, u nietrzymających 39mA. Ponieważ nie udało im się ustalić wpływu śródoperacyjnego zachowania pęczków naczyniowo--nerwowych z okolicy szczytu stercza na zaburzenia erekcji i trzymanie moczu, uważają że unerwienie czuciowe cewki błoniastej pochodzi częściowo od gałązek miedniczych nerwów sromowych i /lub innych niż sromowe [66]. Znamy już od kilku lat korzystne działanie wstrzyknięć toksyny botulinowej do mięśnia zewnętrznego zwieracza cewki u chorych z dyssynergią zwieraczowo-wypieraczową po urazach rdzenia. Urolodzy z Pitsburga wypróbowali ten sposób leczenia u 21 chorych z zaburzeniami mikcji spowodowanymi spastycznością mięśni dna miednicy oraz niedoczynnością wypieracza. Nie zanotowano żadnych powikłań. 19 z 21 chorych miało przed zabiegiem cewnik w pęcherzu na stałe lub samocewniko-wało się. Tylko u jednego chorego z tej grupy nie udało się przywrócić mikcji na drodze naturalnej. Zaleganie moczu po mikcji obniżyło się średnio o 71%, a ciśnienie wewnątrzpęcherzowe podczas mikcji średnio o 38% [67]. NIETRZYMANIE MOCZU. PRZETOKI MOCZOWE. UROGINEKOLOGIA W artykule redakcyjnym „Urology\\\", R. A. Appell przypomina, że wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa Urologicznego, opublikowane w 1987 roku, za najbardziej skuteczne metody operacyjnego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet, uznały operację Burcha i operacje podwieszające cewkę na paskach z tkanek naturalnych lub tworzyw sztucznych tzw. sling procedures, dające po 83% dobrych wyników w 4-letnich obserwacjach. W rzeczywistości wyniki operacji typu sling są lepsze, gdyż na ogół do tej metody kwalifikuje się bardziej skomplikowane przypadki, podczas gdy typowa kwalifikacja do operacji Burcha, to młoda, przeciętnie 47-letnia kobieta, operowana po raz pierwszy. Autor zwraca uwagę, iż opinia ta nie może się automatycznie przenosić na nowopowstałe techniki (głównie TVT), których skuteczność w stosunku do operacji typu Burcha i sling musi być poddana krytycznej, wieloletniej ocenie [68]. Zespół z kliniki urologii szpitala Salpetriere w Paryżu przypomniał, że operacje typu sling, rezerwowane początkowo dla chorych z niewydolnością zwieracza wewnętrznego (intrinsic sphincte deficiency- ISD), są coraz częściej stosowane również w innych typach wysiłkowego nietrzymania moczu. Dokonano przeglądu wyników leczenia przy użyciu 12 różnych materiałów naturalnych i syntetycznych do wytwarzania paska podwieszającego. Odsetek dobrych wyników odległych wahał się w granicach 65%-68%. Po operacjach, w których zastosowano paski z tworzyw sztucznych obserwowano znacznie częściej powikłania polegające na erozji taśmy do pochwy, cewki czy pęcherza, z tym że ocena ta nie dotyczy prolenu (TVT). Autorzy przypominają o ryzyku (co prawda bardzo małym - 1/8000000) przekazania chorób wirusowych gdy stosowane są materiały alloge-niczne [69]. Potwierdzają to prace urologów amerykańskich, którzy wykorzystując technikę amplifikacji przy pomocy poli-merazy, odkryli nienaruszoną strukturę DNA w taśmach przygotowanych z prawidłowo mrożonych, suszonych i napromienianych fragmentów powięzi i skóry dawców [70]. W innym artykule redakcyjnym z „Journal Urology\\\" na temat nietrzymania moczu D. R. Erickson przypomina, że prawidłowa technika sling polega na unikaniu wytwarzania nadmiernego napięcia, gdyż pasek nie musi unosić cewki, a jedynie stwarzać dla niej podparcie. W ten sposób redukuje się odsetek powikłań pooperacyjnych: zatrzymania moczu i niestabilności pęcherza. Autor potwierdza przytoczoną przez autorów francuskich opinię, że paski z tworzyw sztucznych wywołują większy odsetek powikłań. Uważa on, że paski z allogenicznej fascia lata mogą dawać bardzo dobre wyniki, a niepowodzenia związane są najczęściej ze złym przygotowaniem materiału, który ulega degradacji. Poleca wówczas zmianę banku tkanek [71]. Pierre Costa, znany polskim urologom z operacji pokazowych w naszym kraju, przedstawił imponującą serię (u 207 ko- biet) implantacji sztucznych zwieraczy typu AMS 800 w leczeniu pierwotnego nietrzymania moczu, spowodowanego niewydolnością zwieracza wewnętrznego (ISD), w tym u 27 kobiet ISD z przyczyn neurologicznych. Chore kwalifikowano do leczenia na podstawie badań urodynamicznych i ujemnego zmodyfikowanego testu Marshalla (wyciek moczu przy kaszlu po zredukowaniu wypadania przedniej ściany pochwy i podparciu szyi pęcherza). Autor przedstawił własną technikę zmniejszającą prawdopodobieństwo zranienia cewki podczas operacji, co jest głównym czynnikiem ryzyka erozji mankietu zwieracza (8/49 z urazem, 4/155 bez urazu - p=0,0016). U chorych z przetrwałym i pracującym zwieraczem trzymanie osiągnięto u 88,7% (u 81,8% w przypadku zaburzeń neurogennych). Przeciętna długość obserwacji wynosi 3,9 roku (0,3 do 9,3), ale u znacznego odsetka kobiet zwieracz pracuje ponad 8 lat. Alternatywą dla pierwotnego wszczepienia zwieracza w ISD są tylko operacje typu sling, ale autor przypomina, iż we wszystkich przypadkach, w których zakończyły się one niepowodzeniem, przedoperacyjny test Marshalla był ujemny [72]. Ankieta, przeprowadzona wśród 209 mężczyzn, u których po prostatektomii wszczepiono sztuczny zwieracz AMS 800 z powodu nietrzymania moczu, opracowana w bardzo dobrym ośrodku, bo w Cleveland Foundation w Ohio, ujawniła nieco mniej optymistyczny obraz. Tylko 4% ze 113 skontrolowanych w okresie od 20 do 170 miesięcy po operacji chorych ma pełną kontrolę mikcji. 60% zużywa jednego podkładu dziennie, 31% - 2 do 3 podkładów, a 5% więcej niż 3 podkładów. Mimo to, pełne lub umiarkowane zadowolenie z operacji deklaruje 28 i 45% chorych. Autorzy sugerują, iż pełna kontynencja po zabiegu jest bardzo rzadka [73]. Jednym z częstszych powikłań po implantacji sztucznych zwieraczy jest martwica cewki spowodowana niedokrwieniem, wywołanym przez stały ucisk mankietu zwieracza. Aby zapobiec temu powikłaniu w klinice Mayo 61 mężczyzn, u których wszczepiono sztuczny zwieracz z powodu nietrzymania moczu po prostatektomii radykalnej, objęto programem, zakładającym dezaktywację zwieracza na noc (większość chorych trzyma mocz w pozycji leżącej). Siedemnastu z nich wymagało reope-racji zwieracza, która u sześciu (35%) spowodowana była martwicą cewki. Z tych samych wskazań w klinice Baylor w Houston założono zwieracz 46 chorym. Utrzymywali oni stałą aktywność zwieracza. Szesnastu z nich wymagało reoperacji, której przyczyną u 10 (62%) była martwicą cewki. Okresowa dezaktywacja zwieracza może zmniejszyć odsetek odleżyn w ścianie cewki spowodowanych uciskiem mankietu [74]. ZABURZENIA EREKCJI. CHIRURGIA PRĄCIA P. C. Walsh opublikował artykuł redakcyjny, w którym przeciwstawia się idei przeszczepu nerwu łydkowego w celu uzupełnienia pęczków nerwowych wyciętych podczas radykalnej prostatektomii, w celu zapobieżenia zaburzeniom erekcji. Obawia się, iż idea ta zachęci urologów do szerokiego wycinania pęczków, która - jego zdaniem - wcale nie jest konieczna. Według Walsha chorzy, u których szerokie obustronne wycięcie pęczków jest rzeczywiście konieczne, mają tak zaawansowaną chorobę, że nie mogą być wyleczeni chirurgicznie i należy ich leczyć w inny sposób. Uważa on również, że pęczek naczyniowo--nerwowy nie musi być zawsze wycinany po stronie dodatniej biopsji. W jego materiale ostatnich 500 operacji zachowywał oba pęczki u 86,6% chorych, a jeden u 13%. Komórki nowotworowe w linii cięcia w okolicy pęczków znajdował u 24 (5%) chorych. Obserwacje 12-letnie wykazały, że gdyby chorym tym wycięto pęczki, być może czterech z nich (0,8%) mogłoby uniknąć progresji. A i tak mogło by to pozostawać bez związku przyczynowego z zachowaniem pęczków naczyniowo-nerwowych, gdyż progresja występuje również u chorych, u których nie znajdowano komórek nowotworowych w linii cięcia chirurgicznego. Zanim idea transplantacji nerwu łydkowego zadomowi się na dobre w codziennej praktyce urologicznej, jej zasadność powinna być udowodniona w kontrolowanym doświadczeniu klinicznym [75]. Jednym ze sposobów leczenia deformacji prącia, występującej w chorobie la Peyronie, jest jednostronna plikacja ciała jamistego po stronie przeciwnej do skrzywienia. Urolodzy z Yorkshire w Anglii rozesłali ankietę do 65 chorych, u których wykonano plikację ciał jamistych, a także do ich partnerek. Odpowiedziało na nią 44 respondentów, operowanych średnio przed 4,1 roku (68%). 24 (55%) jest nadal seksualnie aktywnych, ale 16 (36%) uskarża się na upośledzenie wzwodu, 7 (16%) odczuwa bóle prącia, 15 (34%) czuje zgrubienie po stronie operowanej. U 27 (57%) przetrwało niewielkie, a u 6 (14%) poważne skrzywienie; 40 (90%) skarży się na skrócenie prącia, które jest znaczące dla 55%. 14 (32%) zgłasza zaburzenia czucia dotyczące żołędzi. 25 (57%) skarży się na upośledzenie jakości życia i tylko 23 (52%), zalecałoby innym ten rodzaj operacji. Aż 86% partnerek skarży się na upośledzenie jakości stosunków. Autorzy zamierzają udostępniać wyniki tej ankiety kandydatom do operacji [76]. Techniki tzw. wydłużenia prącia, polegające na odcięciu ciat jamistych od kości (efekt wydłużenia niewidoczny podczas wzwodu), czy podskórnych iniekcjach tkanki tłuszczowej, nie dają dobrych wyników. S. Perovic z Belgradu opisał technikę opartą na tzw. rozpreparowaniu (disassambley) prącia. Po denudacji skóry odcina się żołędź od ciał jamistych (żołędź zostaje połączona grzbietowo z pęczkiem naczyniowo-nerwowym i brzusznie z cewką) i wstawia się pomiędzy tak rozsunięte elementy prącia chrząstkę uprzednio pobraną z żebra. Długość wstawianej chrząstki zależna jest od tego, na ile elastyczność cewki i pęczka naczyniowo-nerwowego pozwolą odsunąć od siebie ciała jamiste i żołędź. Operację wykonano u 19 chorych, u których długość członka we wzwodzie wynosiła między 6 a 10 cm. U 13 chorych prącie udało się wydłużyć o 2-3 cm, u sześciu o 3-4 cm. Chorzy rozpoczynali stosunki w trzy miesiące po zabiegu. U 15 z nich były one prawidłowe i bezbolesne, czterech chorych utracono z obserwacji [77]. Przedłużony bolesny wzwód prącia (priapismus) dotyka najczęściej chorych z białaczką. Ostatnio występuje coraz częściej w następstwie iniekcji prostaglandyn, papaweryny lub fentola-miny do ciał jamistych, stosowanych w celu uzyskania wzwodu u chorych z zaburzeniami erekcji. Nieleczony może spowodować trwałą impotencję. Stosowane w takich przypadkach leki z grupy agonistów alfa-adrenergicznych mogą dawać powikłania w postaci nadciśnienia i arytmii, poza tym nic zawsze są skuteczne i u części chorych konieczne jest leczenie zabiegowe. Urolodzy z Mannheim, u 12 chorych (w tym u jednego z białaczką, u 10 po iniekcji) zastosowali leczenie polegające na nakłuciu ciała jamistego, aspiracji krwi i podaniu przez tę samą igłę 5 ml błękitu metylenowego na 5 minut. Po tym okresie błę- kit metylenowy był aspirowany, a na prącie zakładano opatrunek uciskowy. Jedyną niedogodnością było przejściowe zabarwienie prącia na niebiesko i uczucie palenia w czasie iniekcji. U 10 chorych, u których przedłużony, bolesny wzwód wystąpił po iniekcjach prostaglandyn do ciał jamistych, uzyskano pełne ustąpienie wzwodu bez zaburzeń erekcji w przyszłości. Pozostałych dwóch chorych leczono operacyjnie. Mechanizm działania polega na zdolności błękitu metylenowego do zablokowania działania NO poprzez fosfodicsterazę guanozyno-fosforanową [78]. W grupie mężczyzn uprawiających, wyczynowo jazdę na rowerze, zaburzenia erekcji są częstsze, niż w dobranej wiekowo grupie kontrolnej. W Kolonii przeprowadzono badania wskazujące, iż długotrwały ucisk wąskiego siodełka na krocze powodował zmniejszenie wysycenia tlenu (p02) w krwi żołędzi z 60 mrnHg do 17,9 mmHg. Wracało ono do normy dopiero po 10 minutach odpoczynku. Szczególnym czynnikiem ryzyka jest jazda na siodełkach wąskich w pozycji wyprostowanej, gdy ucisk na krocze jest największy [79]. LAPAROSKOPIA Pojawiają się kolejne doniesienia o laparoskopowych częściowych resekcjach nerek w przypadku niedużych nowotworów. Urolodzy Z San Antonio i Baltimore dzielą się swoimi doświadczeniami z 15 operacji (7 przez otrzewną, 8 zaotrzewno-wych), podczas których usunięto guzy o przeciętnej średnicy 2,3 cm. W każdym przypadku nerka była całkowicie uwolniona, resekcji dokonywano przy pomocy noża ultradźwiękowego, a he-mostazy - przy pomocy lasera argonowego i gąbki hemosta-tycznej. Średni czas zabiegu wynosił 170 minut. Wszystkie zabiegi były skuteczne i bez powikłań. Resekowanc fragmenty usuwano w całości, nie znajdując komórek nowotworowych w linii cięcia. W komentarzu od redakcji H. N. Winfield przypomina, iż sposoby hamowania krwawienia po częściowej resekcji nerki znajdują się ciągle na „etapie rozwoju\\\". Prawdopodobnie nóż ultradźwiękowy byłby niewystarczający, gdyby doszło do uszkodzenia tętniczek międzysegmentalnych [80]. Patolodzy z kilku ośrodków amerykańskich sprawdzili na 9 nerkach utrwalonych i 5 świeżo resekowanych (11 razy ca cla-rocellulare, 3 razy oncocytoma) możliwość oceny histologicznej po rozkawałkowaniu nerki w specjalnym worku, jak podczas typowej nefrektomii laparoskopowej. Nerki w stanie nietkniętym, jak i po rozkawałkowaniu, były badane przez dwóch niezależnych patologów. W każdym wypadku udało się ustalić stopień zróżnicowania, stadium zaawansowania, obecność lub brak nacieku tkanki tłuszczowej okołonerkowej oraz rodzaj histologiczny nowotworu. Po rozkawałkowaniu nie udaje się jedynie określić wielkości guza [81]. Wspominaliśmy powyżej [25] o pierwszych doświadczeniach w krioablacji niedużych guzów nerek na drodze operacji otwartych. Ekipa z Cleveland donosi o swoich doświadczeniach w kriobablacji laparoskopowej u 32 chorych (34 guzy). Dwadzieścia dwa zabiegi przeprowadzono zaotrzewnowo, dziesięć -przez otrzewną. Średni czas zabiegu wyniósł 2,9 godziny, średnia utrata krwi - 66,8 ml. Średnia wielkość guza wynosiła 2 cm, czas podwójnego cyklu zamrożenia - 15,1 minuty, przeciętna średnica zamrożonego obszaru - 3,2 cm. U dwudziestu chorych średni pobyt w szpitalu nie przekroczy! 24 godzin. Badaniem MRI w rok po zabiegu nie wykryto żadnej zmiany w nerce u 5 chorych; u 15 widoczna była blizna. Dwudziestu trzech chorych w 3-6 miesięcy po krioablacji zostało poddanych biopsji pod kontrolą CT. W żadnej z nich nie znaleziono komórek nowotworowych [82]. Laparoskopia diagnostyczna w przypadku niezstąpionych jąder jest uznana przez większość ośrodków pediatrycznych, podczas kiedy ciągle jeszcze wysuwane są argumenty przeciwko laparoskopowej orchidopeksji. Dziesięć ośrodków amerykańskich przeprowadziło łączną, retrospektywną ocenę laparoskopowej orchidopeksji u 252 chorych (310 jąder). Chorych podzielono na trzy podgrupy: I - jednoetapowa operacja bez przecinania naczyń jądrowych (178 jąder), II - jednoetapowa orchidopeksja z przecięciem naczyń jądrowych sposobem Fow-ler-Stephens (27 jąder), III - dwuetapowa operacja laparosko-powa z przecięciem naczyń jądrowych w pierwszym etapie, orchidopeksja w drugim etapie (58 jąder). Odpowiednio dla podgrupy I, II i III, dobry wynik osiągnięto u 97,2%, 74,1% i 87,9% chorych. Nie uzyskano prawidłowego położenia jąder u 0,6%, 7,4% i 1,7% chorych. Jądra uległy zanikowi u 2,2%, 22,2%> i 10,3 % chorych. Daje to łączny wynik 92,8% operacji udanych oraz 6,1% zanikłych jąder. W każdej podgrupie z osobna, jak i w całej grupie łącznie, wyniki są lepsze niż po operacjach otwartych. Badanie to powinno uczynić z laparoskopowej orchidopeksji metodę, jeżeli już nie z wyboru, to przynajmniej powszechnie akceptowaną [83]. Technika laparoskopowego usuwania guzów o typie fe-ochromoocytoma, zlokalizowanych w nadnerczu, nie jest ciągle uznawana za zabieg standardowy. Ekipa ze szpitala Creteil w Paryżu opisała swoje doświadczenia w leczeniu 10 chorych z guzami o średnicy od 15 do 110 mm. Zarówno guzy po stronie lewej, jak i prawej operowane były w technice retroperine-oskopii, która ułatwia szybką kontrolę żyły nadnerczowej i zapobiega zwyżkom ciśnienia podczas manipulacji; jest także szybsza od przezotrzewnowej (średni czas zabiegu 116 minut). Nie było żadnej konwersji ani transfuzji, mimo iż jeden chory utracił 550 ml krwi na skutek uszkodzenia żyły nadnerczowej. Średni pobyt w szpitalu wyniósł 3,4 dnia. Mimo, że operowano w tej serii guzy większe, autorzy uważają, iż średnica guza nie powinna przekraczać 5 cm, gdyż ryzyko złośliwości zmiany poniżej tej średnicy jest minimalne, a ponadto większe guzy stwarzają duże trudności w szybkim dojściu do żyły nadnerczowej [84]. Przekroczona została następna bariera. I. Turk z Kliniki Urologii szpitala Charite w Berlinie opisał pierwszą w świecie serię pięciu cystektomii z odprowadzeniem moczu do zbiornika esiczo-odbytniczego, wykonanych całkowicie na drodze laparoskopowej. U kobiet pęcherz był usuwany przez pochwę u mężczyzn przez odbytnicę. Średni czas operacji wyniósł 7,4 godziny (6,9 do 7,9), średnia utrata krwi 245 ml (190 - 300). Pobyt chorego w szpitalu trwał 10 dni. Usunięte guzy znajdowały się w stadium Tl do T3a, u żadnego chorego nie znaleziono przerzutów w węzłach, ani komórek nowotworowych w linii cięcia [85]. B. Gillonneau z ekipy szpitala Montsouris, która spopularyzowała rutynową radykalną prostatektomię laparoskopową, opisał serię 10 laparoskopowych limfadenectomii biodrowo--zasłonowych u chorych z rakiem stercza w stadium T3, wyko- nanych przez chirurga usadowionego przy konsolce robota „Zeus\\\", zlokalizowanej poza salą operacyjną. Chirurg obsługiwał dwie manetki dla lewo- i prawostronnych instrumentów oraz głosem zmieniał ustawienie kamery. Nie było konwersji ani zaburzeń w funkcjonowaniu robota. Przeciętny czas operacji wyniósł 125 minut (75-215 min.) i był dłuższy od klasycznej techniki laparoskopowej (60 min.) w tym samym wykonaniu. Przedstawione doniesienie nie miało na celu przekonania co do zasadności laparoskopowej limfadenektomii przy użyciu robota, ale udowodnienie jej technicznej wykonalności. Eksperyment ten stanowi następny krok na fascynującej drodze rozwoju „telcchirurgii\\\" [86]. Gili z zespołu z Cleveland, równie pionierskiego jak ekipa z Mountsouris, przedstawił pierwszą w świecie serię pięciu laparoskopowych obustronnych nefrektomii i czterech adrene-lektomii u świń przy użyciu robola. Czas przeprowadzenia nefrektomii wyniósł 85,2 min., adrenelektomii - 51 min. Utrata krwi był porównywalna z konwencjonalnymi metodami laparo-skopowymi, natomiast precyzja preparowania znacznie większa. Jedno powikłanie, uszkodzenie żyły głównej dolnej, zostało naprawione przy użyciu robota [87]. PĘCHERZ ZASTĘPCZY. PLASTYKI JELITOWE. ODPROWADZENIE MOCZU Hassan Abol-Enein z ekipy Ghoneima z Mansoury w Egipcie przed wielu laty opracował nową technikę przeciwodpływo-wego zespolenia moczowodów z zastępczym pęcherzem jelitowym. Polega ona na umieszczeniu moczowodów w kanałach wytworzonych przez zewnętrzną ścianę jelita. Jest to technika szczególnie przydatna w przypadku moczowodów poszerzonych na skutek zastoju moczu spowodowanego przez guz pęcherza. Obecnie opisuje wyniki odległe u 344 chorych, u których ta technika była użyta do zespolenia moczowodów z pęcherzami zastępczymi typu W, po cystektomii z powodu raka. Średni czas obserwacji wyniósł 38 miesięcy. Stan górnych dróg moczowych poprawił się lub nie uległ zmianie u 96,2% chorych. Tylko u 3% chorych stwierdzono odpływ pęcherzowo-moczow-odowy [88]. Zwrócono uwagę, iż u 57% chorych ze szczelnymi zbiornikami moczowymi stwierdza się fałszywie dodatni test ciążowy (oznaczanie HCG w próbkach moczu), bez względu na rodzaj zbiornika, czy właściwości biochemiczne moczu. Zjawisko to nie występuje u chorych po operacji Brickera i najprawdopodobniej związane jest z obecnością zalegającego śluzu w szczelnych zbiornikach. Jest to nadzwyczaj istotna obserwacja, gdyż obecnie wiele chorych kobiet z zastępczymi jelitowymi zbiornikami moczowymi, wytworzonymi w czasie leczenia wad dróg moczowych, decyduje się na zajście w ciążę. Dokładniejsze zbadanie mechanizmu opisanego zjawiska być może pozwoli wreszcie na znalezienie sposobu na ograniczenie produkcji śluzu w pęcherzach jelitowych [89]. KAMICA MOCZOWA Mimo wielu teorii, olbrzymiej liczby prac doświadczalnych i klinicznych mechanizm tworzenia kamieni moczowych pozostaje ciągle tematem sporów. Do niedawna dość powszechnie uważało się, iż kamienie moczowe powstają, jeżeli w moczu występuje nadmierne stężenie szczawianów i fosforanów wapnia. Na skutek braku koloidów ochronnych, obecności w moczu czynników ułatwiających albo przy nieobecności czynników hamujących (nucleation promoters, growth inhibitors) rozpoczyna się krystalizacja wokół jądra, którym jest najczęściej jakaś cząsteczka organiczna. Podstawą teorii była krystalizacja z przesyconego roztworu. Gyorgy i Asby w serii opublikowanych od 1997 do 1999 roku artykułów podważają ten model, twierdząc, iż w każdym moczu, tak jak w roztworze koloidalnym, szczawiany i fosforany wapnia oraz sole kwasu moczowego występują już w postaci mikrokrysz-tałów, a ich formowaniu w kamień zapobiega inhibitor agregacji. Tym inhibitorem miałyby być cytryniany nieobecne w moczu chorych na kamicę. J. P. Kavanagh bardzo wnikliwie przytacza argumenty za i przeciw, dotyczące zarówno dotychczasowej teorii, jak i nowego modelu. Artykuł powinni koniecznie przeczytać wszyscy interesujący się kamicą moczową [90]. W prospektywnej pracy, obejmującej 70 kolejnych pacjentów, porównano tradycyjny sposób leczenia chorych z kamieniem moczowodowym (ketorolac 4 tabletki po lOmg na dzień, leki przeciwbólowe i leki rozkurczowe) ze schematem, w którym tradycyjny model został wzbogacony o bloker kanału wapniowego (nifedypina 30 mg rano), lek sterydowy (prednisone lmg dwa razy dziennie), antybiotyk i acetoaminofcn. Aż 86% chorych, leczonych według wzbogaconego schematu, wydaliło kamień samoistnie (56% w schemacie tradycyjnym), wykonano u nich tylko dwa zabiegi (15 w grupie tradycyjnej); stracili średnio 1,76 dnia pracy (4,9 w grupie tradycyjnej). Odsetek niekorzystnych objawów ubocznych byt porównywalny w obu grupach [91]. ENDOUROLOGIA U chorych z wodonerczem i posocznicą moczową, spowodowaną zablokowaniem kamienia w drogach moczowych, konieczne jest odprowadzenie moczu w trybie pilnym. Obecnie osiąga się najczęściej ten cel albo przez wytworzenie przezskórnej przetoki nerkowej (PN), albo przez wprowadzenie do nerki cewnika moczowodowego, najczęściej podwójnie zagiętego (JJ). Urolodzy z Manheim porównali oba te sposoby leczenia w zamiarze dokonania oceny, który jest mniej dokuczliwy dla pacjenta (bez wnikania w następowy sposób leczenia kamicy). Wbrew ogólnie przyjętemu przekonaniu, iż JJ jest postępowaniem mniej inwazyjnym, autorzy stwierdzili, iż w grupie PN krótszy był czas napromieniania (p=0,061), czas utrzymywania cewnika w drogach moczowych (p=0,043) oraz czas antybiotykoterapii. Jakość życia chorych z PN była wyższa i poprawiała się z każdym dniem, podczas gdy pogarszała się ona u chorych z JJ w miarę upływu czasu. Ponadto, PN udało się wytworzyć u wszystkich chorych, natomiast 20% chorych założenie JJ było niemożliwe i trzeba było wykonać PN (dwa zabiegi zamiast jednego) [92]. Porównano trzy sposoby wykonywania przezskórnej nefro-litotomii. Klasyczną (kanał 30 Fr., pozostawienie cewnika w przetoce nerkowej), zmodyfikowaną (kanał 30 Fr. bez cewnika nefrostomijnego, z cewnikiem moczowodowym podwójnie zagiętym) oraz z użyciem mininefroskopu (kanał 22 Fr.). Najmniej obciążająca dla chorego i najmniej kosztowna okazała się technika druga. Wprowadzenie mininefroskopu utrudniało zabieg, nie zmniejszając powikłań z nim związanych [93]. W prospektywnie ustawionym doświadczeniu klinicznym udowodniono na grupie 132 chorych z pierwotnym zwężeniem połączenia miedniczkowo-moczowodowego, że przezskóme rozcięcie zwężenia z pozostawieniem zmodyfikowanego cewnika modelującego 27 Fr. przynosi znacznie lepsze wyniki odległe (porównywalne z operacjami otwartymi) niż pozostawienie cewnika cieńszego 14 Fr [94]. Opisano pierwsze korzystne próby ze specjalnym drutem (nowy rodzaj koszyczka), mającym usprawnić ureterorenosko-powa dezintegrację kamieni moczowodowych. Drut wprowadzany jest do moczowodu w specjalnej pochewce. W momencie, gdy osiągnie kamień, wysuwa się go z pochewki, a jego cienka i elastyczna końcówka umożliwia minięcie kamienia. Z chwilą, gdy drut znajduje się ponad kamieniem zaczyna się zwijać w spiralę, tworzącą ponad kamieniem rodzaj koszyczka. Usuwa się pochewkę i wprowadza ureterorenoskop. Kamień dezintegruje się w dowolny sposób. Koszyczek ponad kamieniem zapobiega przemieszczaniu się fragmentów kruszonego kamienia do nerki oraz służy do ich usunięcia [95]. ESWL Urolodzy z kliniki uniwersyteckiej w Heidelbergu i Monachium (pośród nich Chaussy, jeden z twórców ESWL) ocenili obecny stan wskazań do ESWL w przypadku kamieni nerkowych. Badanie oparto na analizie piśmiennictwa, omawiającego wyniki leczenia ponad 14000 chorych w Niemczech. ESWL na litotryptorach nowej generacji prowadzi do większego odsetka klinicznie nieznaczących pozostawionych fragmentów (CIRF - clinicallly insignificant residual fragments). Jeżeli są bezobjawowe, nic należy ich leczyć metodami endourologicz-nymi, gdyż ich wydalenie nie kończy się, jak uprzednio sądzono, po trzech miesiącach, ale może trwać dwa lata i dłużej. Wbrew coraz powszechniejszym opiniom o zmierzchu ESWL, autorzy nadal uważają, iż pozostaje ona metodą z pierwszego wyboru w leczeniu kamieni nerkowych o średnicy do 3 cm [96]. PRZESZCZEPIANIE NEREK U CHORYCH Z WADAMI LUB KALECTWEM DRÓG MOCZOWYCH W wieloośrodkowej pracy z uniwersytetów amerykańskich i kanadyjskich oceniono losy 30 dzieci ze schyłkową niewydolnością nerek skojarzoną z wadami lub kalectwem dróg moczowych, u których przeszczepiono 31 nerek. U 17 z nich powiększono pęcherz (16 z nich trzyma mocz, ale samocewnikuje się), u 12 wykonano wstawkę jelitową (conduit) między moczowoda-mi a skórą, (8 razy jelito cienkie, 4 razy jelito grube), a u jednego - szczelny zbiornik moczowy. U 17 dzieci powiększenie pęcherza lub wstawka jelitowa wykonane były jeszcze w okresie funkcjonowania własnych nerek, u 10 - na około cztery miesiące przed transplantacją, u pozostałych dwojga - po transplantacji. Autorzy uważają, że jednoczasowe wykonanie zabiegów na drogach moczowych i transplantacji zwiększa ryzyko powikłań chirurgicznych. 90% nerek przeszczepionych funkcjonowało po roku, 78% po 5 latach, a 60% po 10 latach, co pokrywa się z odsetkiem przeżycia przeszczepów u dzieci ze zdrowymi drogami moczowymi. Zawsze przyczyną utraty przeszczepionej nerki było ostre lub przewlekłe odrzucanie, nigdy zaś powikłania związane z zakażeniem lub odprowadzeniem moczu. Chorzy ci narażeni są na większe ryzyko zaburzeń metabolicznych i zakażeń dróg moczowych, niezależnie od wybranego typu odprowadzenia moczu. Konieczność powiększenia pęcherza lub ponadpęcherzowego odprowadzenia moczu nie powinna być przeciwwskazaniem do przeszczepienia nerki, gdyż nie wpływa ujemnie na przeżycie przeszczepu ani na przeżycie chorych [97]. CHIRURGIA CEWKI MOCZOWEJ Platy ze skóry moszny byłyby dobrym materiałem do leczenia zwężeń cewki, gdyby nie to, iż włosy, odrastające na płacie, powodują zakażenie moczu i kamicę cewki. Urolodzy z Indii opisują 25 chorych, u których użyli uszypułowanych płatów ze skóry moszny. U 9 odrost włosów był nieznaczny i nie stanowił problemu, u 16 wystąpiły opisane powyżej powikłania. W ich leczeniu autorzy użyli kremu do depilacji (na bazie tioglikolanu wapnia niszczącego keratynę we włosach). 5 ml kremu z 5 ml li-gnokainy podawano do cewki na 10 minut. U wszystkich chorych uzyskano trwałą depilację (u 12 po czterech zabiegach, u dwóch po sześciu i u dwóch po ośmiu) [98], Według dostępnego piśmiennictwa zaburzenia erekcji mogą wystąpić u 2%—10,6% chorych po uretrotomii optycznej zwężeń cewki. Autorzy z Essen przebadali 184 chorych poddanych temu zabiegowi. Z 65, którzy nie mieli zaburzeń erekcji przed uretrotomią, tylko u jednego wystąpiła ona jako możliwe powikłanie po zabiegu. Czynnikiem ryzyka może być nacinanie cewki na godzinie 3. i 9., chociaż kawernozografia prawie nigdy nie uwidacznia przetoki między ciałem jamistym a ciałami gąbczastymi, mogącej być następstwem takiego nacięcia, Chociaż jest to powikłanie rzadsze niż się to powszechnie przypuszcza, zdaniem autorów chory przed zabiegiem powinien być jednak uprzedzony o możliwości jego wystąpienia [99], Leczeniem z wyboru dłuższych zwężeń cewki opuszkowej i wiszącej jest nacięcie zwężenia i wstawienie łaty. W klasycznych metodach cewkę nacinano na powierzchni brzusznej. Bar-bagli opisał technikę, w której cewkę, po jej uprzednim odpre-parowaniu od podłoża, nacina się na powierzchni grzbietowej. Płat wszywany jest grzbietowo i stabilizowany z podłożem, a dopiero potem zeszywany z rozciętą cewką. Ten sposób leczenia w doświadczeniu zespołu Mundy\\\'ego przynosi najlepsze wyniki. Obserwowano jedynie 5% nawrotowych zwężeń w 5-letnim okresie obserwacji w porównaniu z 14% odsetkiem niepowodzeń przy brzusznym nacięciu cewki. Dodatkowym atutem, przemawiającym na korzyść tego sposobu operowania, jest mniejszy odsetek uchyłkowatych rozszerzeń cewki (płat stanowi miejsce zmniejszonego oporu), odpowiedzialnych za wyka-pywanie moczu po mikcji [100].

piśmiennictwo

  1. 1. Andrich DE, Mundy AR, The nature of urethral injury in cases of pelvic fracture urethral trauma. JUrol 2001; 165:1492-1495.
  2. 2. Hughes ODM, Perkins AC, Frier M i wsp. Imaging for staging bladder cancer: a clinical study of intravenous 111 indium-labelled anti-MUCl mucin monoclonal antibody C595. BJU International 2001; 87: 39-46.
  3. 3. Rorvik J, Haukaas S. Magnetic imaging of the prostate. Current Opinion in Urology 2001; 11:181-188.
  4. 4. Ogura K, Maekawa S, Okubo K i wsp: Dynamic endorectal magnetic resonance imaging for local staging and detection of neurovascular bundle involvement of prostate cancer; correlation with histopatological results. Urology 2001; 57: 721-726.
  5. 5. Jung P, Brauers CA, Nolte-Ernsting CA i wsp: Magnetic resonance urography enhanced by gadolinium and diuretics: a comparison with conventional urography in diagnosing the cause of ureteric obstruction. BJU International 2000; 86: 960-965.
  6. 6. James DD, Tblley DA. Virtual endoscopy in urology. Current Opinion in Urology 2001; 11:189-192.
  7. 7. Tsushima Y, Blomley MJK, Okabe K i wsp: Determination of glomerular filtration rate per unit renal volume using computerized tomography: correlation with conventional measures of total and divided renal function. J Urol 2001; 165,382-385.
  8. 8. Konety BR, Getzenberg RH: Urine based markers of urinary malignancy. J Urol 2001; 165: 600-611.
  9. 9. Golijanin D, Shapiro A, Pode D: Immunostaining of cytokeratin 20 in cells from voided urine for detection of bladder cancer. J Urol 2000; 164: 1922-1925.
  10. 10. Hailing KC, King W, Sokolova IA i wsp: A comparison of cytology andfluorescsnce in situ hybridization for the detection of urothelial carcinoma. J Urol 2000; 164: 1768-1775.
  11. 11. Bernardini S, Billerey C, Martin M. i wsp: The predictive value ofmuscularis mucosae invasion andp53 over expression on progression of stage Tl bladde carcinoma. J Urol; 2001:165: 42-46.
  12. 12. Byrne RR, Shariat SF, Brown R. i wsp: E-Cadherin immunostaining of bladder transitional cell carcinoma, carcinoma in situ and lymph node metastases with long term followup. J Urol 2001; 165:1473-1479.
  13. 13. Saint F, Patard JJ, Irani J. i wsp: Leucocyturia as a predictor of tolerance and efficacy of intravesical BCG maintenance therapy for superficial bladder cancer. Urology 2001; 57:617-622.
  14. 14. Thalmann GN, Sermier A, Rentsch C. i wsp: Urinary interkuki-n-8 and 18 predict the response of superficial bladder cancer to intravesical therapy with bacillus Calmette-Guerin. J Urol 2000; 164: 2129-2133.
  15. 15. O\\\' Donnell MA, Khron J. DeWolf WC: Salvage intravesical therapy with interferon alfa 2B plus low dose Bacillus Calmette-Guerin is effective in patients with superficial bladder cancer in whom Bacillus Calmette-Guerin alone previously failed. J Urol 2001; 166:1300-1305.
  16. 16. Herr HW. Sogani PC: Does early cystectomy improve the survival of patients with high risk superficial bladder tumors. J Urol 2001; 166: 1296-1299.
  17. 17. Leibovici D, Zisman A, Chen-Levyi Z. i wsp: Elevated prostate specific antigen serum levels after intravesical instillation of bacillus Calmettte-Guerin. J Urol 2000; 164:1546-1549.
  18. 18. Herr HW, Donat M. Outcome of patients with grossly node positive bladder cancer after pelvic lymph node disssecion and radical cystectomy. J Urol 2001; 165: 62-64.
  19. 19. Retz M, Lehmann J, Trocha Ch. i wsp: Long terrm follow-up of combined radiochemotherapy for locally advanced bladder carcinoma. Cancer 2000; 89:1089-94.
  20. 20. Von der Maase H, Hansen SW, Dogliotti L. i wsp: Gemcitabine and Cisplatin versus Metotrexate, Vinblastine, Doxorubicin and Cisplatin in advanced or metastaciic bladder cancer; results of a large, randomized, multinational, multicenter, phase III study. J Clin Oncol 2000; 17: 3068-3077.
  21. 21. Herr HW: Transurethral resection of muscle-invasive bladder cancer: 10-year outcome. J Clin Oncol 2001; 19: 89-93.
  22. 22. Zietman AL. Grocela J, Zehr E. i wsp: Selective bladder conservation using transurethral resection, chemotherapy, and radiation: management and consequences of Ta, Tl, and Tis recurrence within the retained bladder. Urology 2001; 58: 380-385,
  23. 23. deVere White R. Evans ChP. Lara PN. i wsp: Improving the treatment of muscle invasive transitional cell carcinoma (TCC) of the bladder with sequential approach. Uro Oncology 2001; 1: 175-183.
  24. 24. Weinstein RP, Grób BM. Pachter EM. i wsp; Partial cystectomy during radical surgery for nonuroiogical malignancy. J Urol 2001; 166: 79-81.
  25. 25. Rukstalis DB, Khorsandi M, Garcia FU. i wsp: Clinical experience with open renal cryoablation. Urology 2001; 57: 34-39.
  26. 26. McClellan M, Walther M. Linehan WM: Percutaneous radio frequency ablation of small renal tumors. AUANews 2001 September/October; 9: str. 16 i 22.
  27. 27. Gettman MT. Bishoff JT. Su LM. i wsp: Hemostatic laparoscopic partial nephrectomy: initial experience with the radiofrequen-cy coagulation-assisted technique. Urology 2001; 58: 8-11.
  28. 28. Parsons JK, Schoenberg MS, Carter HB: Incidental renal tumors: casting doubt on the efficacy of early intervention. Urology 2001; 57: 1013-1015.
  29. 29. Aki FT, Bilen C Y, Tekin MI. i wsp: Is scrotal violation per se risk factor for local relapse and metastases in stage I nonseminomato-us testicular cancer. Urology 2000; 56: 459-462.
  30. 30. Schroder F, Roobol-Bouts M, Vis AN. i wsp: Prostate-specific antigen-based early detection of prostate cancer - validation of screening without rectal examination. Urology 2001; 57: 83-90.
  31. 31. Mitchell IDC, Crroal BL, Dickie N. i wsp: A prospective study to evaluate the role of complexed prostate specific antigen and freeltotal prostate specific antigen ratio for diagnosis of prostate cancer. J Urol 2001; 165: 1549-1553.
  32. 32. Okihara K, Fritsche HA, Ayala A. i wsp: Can complexed prostate specific antigen and prostatic volume enhance prostate cancer detection in men with total specific antigen between 2.5 and 4.0 nglml J Urol 2001; 165: 1930-1936,
  33. 33. Chen ME, Johnston DA, Tang K. i wsp: Detailed mapping of prostate foci. Cancer 2000; 89: 1800-1809.
  34. 34. Post PN, Hansen BE, Kil PJM. i wsp: The independent prognostic vvalue of comorbidity among men aged < 75 years with localised prostate cancer: a population-based study. BJU International 2001; 87: 821-826.
  35. 35. Shall O, Mclamed J, Lepor H: Analysis of apical soft tissue margins during retropubic radical prostatectomy. J Urol 2001; 165: 1943-1949.
  36. 36. Noldus J, Michl U, Graelen M i wsp: Die nerverhaltende radi-kale retropubische prostatektomie. Urologe[A] 2001; 40: 102-106.
  37. 37. Sakr WA, Telilli MV, Grignon DJ, i wsp: Gleason score 7prostate cancer: a heterogenou entity? Correlation with pathologic parameters and disease-free survival. Urology 2000; 56: 730-734.
  38. 38. Roberts WW, Bergstralh EJ, Blule MJ. I wsp: Contemporary identification of patients at high risk of early prostate cancer recurrence after radical retropubic prostatectomy. Urology 2001; 57: 1033-1037.
  39. 39. Blute ML, Bergstralh, locca A: Use of Gleason score, prostate specific antigen, seminal vesicle and margin status to predict biochemical failure after radical prostatectomy. J Urol 2001; 165: 119-125.
  40. 40. Ross PL, Scardino PT, Kattan MW: A catalog of prostate cancer nomogiamms. J Urol 2001,165,1562-1568.
  41. 41. Schulmann CC, Altwein JE, Zlotta AR: Treatment options after failure of local curative treatments in prostate cancer: a controversial issue. BJU International 2000; 86: 1014-1022.
  42. 42. Leventis KA. Shariat SF. Kattan MW. i wsp: Prediction of response to salvage radiation therapy with prostate cancer recurrence after radical prostatectomy. J Clin Oncol 2001; 19:1030-1039.
  43. 43. Yurkanin JP, DalkinBL, Cui H: Evaluation of cold knife urethrotomy for the treatment of anastomotic stricture after radical retropubic prostatectomy. J Urol 2001; 165: 1545-1548.
  44. 44. Pollack A, Zagars GK, Smith LG: Preliminary results of a randomized radiotherapy dose-escaalation study comparing 70 Gy with 78 Gy for prostate cancer. J Clin Oncol 2000; 18: 3904-3911.
  45. 45. Anderson PR. Hanlon AL. Horowitz E. i wsp: Outcome and predictive factors for patients with Gleason score 7 prostate cancer treated with three-dimensional conformal external beam radiation therapy. Cancer 2000; 89: 2565-9.
  46. 46. Schellhammer PF, Moriarty R, Bostwick D. i wsp: Fiftteen -year minimum follow-up of a prostatic brachyterapy series: comparing the past with the present. Urology 2000; 56: 436-441.
  47. 47. Koizumi M, Yonnese J, Fukui I. i wsp: 77?^ serum level of the amino-terminal propeptide of type I procollagen is a sensitive marker for prostate cancer metastasis to bone. BJU International 2001; 87: 384-351.
  48. 48. Tomera K, Gleason D, Gittclman M. i wsp: The gonadotropin--releasing hornwne antagonist Abarelix depot versus luteinizinghormone releasing hoimone agonists leuprolide or goserelin: initial results of endocrinological and biochemical efficacies in patients with prostate cancer. J Urol 2001; 165:1585-1589.
  49. 49. Palmberg C, Koivisto P, Kakkkola R. i wsp: Androgen receptor gene amplificattiion at primary progression predicts response to combined androgen blockade as second line therapy for advanced prostate cancer. J Urol 2000; 164: 1992-1995.
  50. 50. Klotz L: Combined androgen blockade in prostate cancer: meta--analyses and associated issues. BJU International 2001; 87: 806-813.
  51. 51. Schmitt B, Wilt TJ, Schellhamer PF. i wsp: Combined androgen blockade with nonsteroidal anliandrogens for advanced prostate cancer: a systematic review. Urology 2001; 57: 727-732.
  52. 52. Kaplan S, Garvin D, Gilhooly P. i wsp: Impact of baseline symptom severity on future risk of benign prostatic hyperplasia-reiated outcomes and long-term response to finasteride. Urology 2000; 56:610-616.
  53. 53. Marberger MJ, Andersen JT, Nickel JC. i wsp: Prostate volume and serum prostate-specific antigen as predictors of acute urinary retention. EurUrol 2000; 38: 563-568.
  54. 54. Yang Q, Peters TJ, Donovan JL. i wsp: Transurethral incision compared with transurethral resection of the prostate for bladder outlet obslivction: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Urol 2001; 165: 1526-1532.
  55. 55. Hakenberg OW, Helke Ch, Mansek A. i wsp: Is there a relationship between the amonunt of tissue removed at transurethral resection of the prostate and clinical improvement in benign prostatic hyperplasia. Eur Urol 200; 39: 412-417.
  56. 56. Han SW, Maizcls M, Chou PM. i wsp: Lamina muscularis propria thickness of renal pelvis predicts radiological outcome of surgical correction of ureteropelvic junction obstruction. J Urol 2001; 165: 1648-1651.
  57. 57. Speziale F, Sbarigia E, Grossi R. i wsp: Inflammatory aneurysms of the abdominal aorta involving the ureters: is combined treatment really necessary. J Urol 2001; 165: 27-31.
  58. 58. Miyajima A, Asano T, Asano T. i wsp: Tranilast ameliorates renal tubular damage in unilateral ureteral obstruction. J Urol 2001; 165: 1714-1718.
  59. 59. Thompson A, Gough DCS: The use of renal scintigraphy in assessing the potential for recovery in the obstructed renal tract in children. BJU International 2001; 87: 853-856.
  60. 60. Nickel JC, True LD, Krieger JN. i wsp: Consensus development of a histopathological classification system for chronic prostatic inflammation RlUInternationa! 2001; 87: 797-805.
  61. 61. Dimitrakov J, Diemer T, Ludwig M. i wsp: Recent developments in diagnosis and therapy of the prostatitis syndromes. Curr Opin Urol 2001; 11: 87-91. \\\'
  62. 62. Wagenlehner FME, Naber KG. Uncomplicated urinary trad infections in women Curr Opin Urol 2001; 11: 49-53.
  63. 63. Hemal AK, GuptaNP, Rajeev TP. i wsp: Polymerase chain reaction in clinically suspected genitourinary tuberculosis: comparison with intravenous urography, bladder biopsy and urine acid fast bacilli culture. Urology 2000; 56: 570-574.
  64. 64. Abrams IMP, Cardozo L, Roberts RG. i wsp: How widespread are the symptoms of an overactive bladder and how are they managed? A population-based prevalence study. BJU International 2001; 87: 760-766.
  65. 65. Thilagarajah R, O\\\'N Withcrow R, Walker MM: Oral cimetidi-ne gives effective symptom relief in painful bladder disease: a pro-speclve, randomized, double-blind placebo-controlled trial. BJU International 2001; 87: 207-212.
  66. 66. Hugonnet C, Danuscr H, Springer JP. i wsp: Diminution cle la sensibilite au niveau de 1\\\'uretre membraneux aprcs vessie ileale orthotopique de substitution. Progres en Urologie 2001; 11: 245-249.
  67. 67. Phelan MW, FranksM, Somogyi GT i wsp: Botulinum toxin urethral sphincter injection to restore bladder emptying in men and women with voiding dysfunction. J Urol 2001; 165: 1107-1110.
  68. 68. Appcll R. Aigumenl for sling surgery to replace bladder suspension for stress urinary incontinence. Urology 2000; 56: 360-363.
  69. 69. Yonneau L, Charlier-Kastler E, Bohin D. i wsp: Les materiaux utitisables dans les traitement de I\\\'incontinence urinaire d\\\'effort par bandelette sous urethro-cervicale. Progres en Urologie 2000; 10: 1238-1244.
  70. 70. Choe JM, Bell T: Genetic material is present in cadaveric dermis and cadaveric fascia lata. J Urol 2001; 166: 122-124.
  71. 71. Erickson DR: Editorial: female stress incontinence. J Urol 2001; 165: 1612-1613.
  72. 72. Costa P, Mottet N, Rabut B. i wsp: The use of an artificial urinary sphincter in women with type III incontinence and a negative Marshall test. J Urol 2001; 165: 1172-1176.
  73. 73. Montague DK. Angermeier KW. Paolonc DR: Long-term continence and patient satisfaction after artificial sphincter implantation for urinary incontinence after prostatectomy. J Urol 2001; 166: 547-549.
  74. 74. Elliott DS, Barrett DM, Gohma M. i wsp: Does nocturnal deactivation of the artificial urinary sphincter lessen the risk of urethral atrophy? Urology 2001; 57: 1051-1054.
  75. 75. Walsh PC: Nerve grafts are rarely necessary and are unlikely to improve sexual function in men undergoing anatomic radical prostatectomy. Urology 2000; 57:1020-1024.
  76. 76. Chahal R, Gogol NK, Sundaram SK. i wsp: Corporal plication for penile curvature caused by Peyronie\\\' s disease: the patients\\\' perspective. BJU International 2001; 87: 352-356.
  77. 77. Perovic SV, Djordjevic MLJ: Penile lengthening. BJU International 2000; 86: 1028-1033.
  78. 78. Portillo FJM, Boehm-Hoang J, Weiss J. i wsp: Methylene blue as a successful treatment alternative for phaimacologically induced priapism. Eur Urol 2001; 39: 20-23
  79. 79. Sommer F. Schwarzer U. Klotz T. i wsp: Erectile dysfunction in cyclists. Eur Urol 2001; 39: 720- 723.
  80. 80. Harmon WJ, Kavoussi LR, Bishoff JT: Laparoscopic nephron--sparing surgery for solid renal masses using the ultrasonic shears. Urology 2000; 56: 754-759
  81. 81. Landman J, Lento P, Hassen W. i wsp: Feasibility of pathological evaluation of morcellated kidneys after radical nephrectomy. J Urol 2000; 164: 2086-2089.
  82. 82. Gill IS, Novick AC, Meraney AM. i wsp: Laparoscopic renal cryoablation in 32 patients. Urology 2000; 56: 784-753.
  83. 83. Baker LA, Docimo SG, Surer I. i wsp: A multi-institutional analysis of laparoscopic orchidopexy. BJU International 2000; 87, 484-489.
  84. 84. Rabil R, Salomom R, Saint t\\\', i wsp: Traitment des pheochromo-cytomes par laparoscopic retropeiitoneale. Progres en Urologie 2001; 11: 16-21.
  85. 85. Turk I, Deger S, Winkclmann B. i wsp: Laparoscopic radical cystectomy with continent urinary diversion (rectal sigmoid pouch) petformed completely intracorpooreally: the initial 5 cases. J Urol 2001; 165: 1863-186\\\'ć.
  86. 86. Guillonneau B, Cappele O, Bosco J. i wsp: Robotic assisted, laparoscopic pelvic lymph node dissection in humans. J Urol 2001; 165:1078-1081.
  87. 87. Gill IS, Sung GT, Hsu THS. i wsp: Robotic emote laparoscopic nephecttomy and adrenalectomy: the initial experience. J Urol 2000; 164: 2082-2085.
  88. 88. Abol-Enein H, Ghoneim MA: Functional results of orthotopic ileal neobladder with serous-lined extramural ureteral reimplantation: experience with 450 patients. J Urol 2001; 165: 1427-1432.
  89. 89. NetherclilTe J, Trewickk A, Samuell C. i wsp: False-positive tests in patients with enterocysloplasties. BJU International 2001; 87: 780-782.
  90. 90. Kavanagh JP: A critical appraisal of the hypotesis that urine is a saturated equilibrum with respect to stone-forming calcium salts. BJU International 2001; 87: 589-598.
  91. 91. Cooper JT, Stack GM, Cooper TP: Intensive medical management of ureteral calculi. Urology 2000; 56: 575-578.
  92. 92. Mokhmalji H, Braun PM, MartinezPortillo FJ. i wsp: Percutaneous nephrostomy versus ureteral stensfor diversion of hydronephrosis caused by stones: a prospective, randomized clinical trial. JUrol 2001; 165: 1088-1092.
  93. 93. Feng MI, Tamaddon K, Mikhail A i wsp: Prospective randomized study of various techniques of percutaneous nephrolithotomy. Urology 2001; 58: 345-350.
  94. 94. Danauser H, Hochreiter WW, Ackerman DK: Influence of stent size on the succes of antegrade endopyelotomy for primary ureieropelvic junction obstruction: results of 2 consecutive series. J Urol 2001; 166:902-909.
  95. 95. Dreller SP: The stone cone: a new generation of basketry. J Urol 2001; 165: 1593-1596.
  96. 96. Rassweiler JJ, Rennner Ch, Caussy Ch. i wsp: Treatment of renal stones by extracorporeal Shockwave lithotripsy. Eur Urol 2001; 39: 187-199.
  97. 97. Hatch DA, KoyleMA, Baskin LS. i wsp: Kidney transplantation in children with urinary diversion or bladder augmentation. J Urol 2001; 165: 2265-2268.
  98. 98. Kukrcja RA, Desai RM, SabnisRB i wsp: The urethral instillation of depilatory cream for hair removal after scrotal flap urethroplasty. BJU International 2001; 87: 708-709.
  99. 99. Schneider T, Sperling H, Lummen G. i wsp: Urethrotomia interna nach Sachhse. Urologe [A] 2001; 40: 38-41.
  100. 100. Andrich DE, Leach CJ, Mundy AR: The Barbagliprocedure gives the best results for patch urethroplasty of the bulbar urethra. BJU International 2001; 88: 385-389.