PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Przydatność fosfomycyny do zapobiegania zakażeniu dróg moczowych u chorych leczonych metodami endourologicznymi
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2002/55/1.

autorzy

Tomasz Szopiński, Artur A. Antoniewicz, Andrzej Borówka
Zespół Dydaktyki Urologicznej CMKP, Oddział Urologii Centralnego Szpitala Kolejowego w Warszawie Kierownik zespołu i ordynator oddziału: prof, dr hab. Andrzej Borówka

słowa kluczowe

układ moczowo-płciowy, chemioprofilaktyka, zabiegi endourologiczne, Monural\'

streszczenie

Cel pracy. Stosowanie chemioprofilaktyki u chorych poddanych zabiegom endoskopowym jest przedmiotem kontrowersji, niemniej większość autorów podziela opinię, że postępowanie to jest uzasadnione między innymi w przypadku TURP oraz endoskopowego leczenia kamicy górnych dróg moczowych metodą PCNL i URSL. Celem pracy jest określenie skuteczności i bezpieczeństwa stosowania fosfomycyny w postaci leku Monural® do zapobiegania zakażeniu układu moczowego u chorych poddanych TURP oraz PCNL i URSL.
Materiał i metoda. Badaniem objęto 60 chorych podzielonych na dwie grupy: grupę I stanowiło 30 mężczyzn, poddanych TURP z powodu łagodnego rozrostu stercza; grupę II - 30 chorych (11 mężczyzn i 19 kobiet), leczonych z powodu kamicy górnych dróg moczowych. U 12 z nich wykonano PCNL, u 18 - URSL.
Wyniki. Badania bakteriologiczne bezpośrednio po usunięciu cewników drenujących drogi moczowe oraz po upływie 3-5 dni wykonano u wszystkich chorych. Do badań kontrolnych po 2-3 tygodniach od zabiegu zgłosiło się 53 chorych (88,5%). Ujemne wyniki badań bakteriologicznych moczu, wykonanych bezpośrednio po usunięciu cewnika oraz po 3-5 dniach, uzyskano u 57 (95%) chorych. Ujemne wyniki posiewu moczu po upływie 2-3 tygodni od zabiegu uzyskano u 85% pacjentów. Objawy niepożądane w postaci biegunki wystąpiły u 13,3% chorych.
Wnioski.
1. Skuteczność Monuralu® w zapobieganiu zakażeniu dróg moczowych, u chorych poddanych leczeniu metodami endourologicznymi, jest duża, bowiem ryzyko wystąpienia zakażenia nabytego, spowodowanego przez szczepy szpitalne drobnoustrojów, wynosi tylko 5%.
2. Monural® jest lekiem bezpiecznym. Jedynym powikłaniem, które wystąpiło u 13,3% badanych przez nas chorych, była biegunka o znikomym znaczeniu klinicznym.
3. Sposób dawkowania i podawania doustnej postaci Monuralu® jest wygodny zarówno dla chorych, jak i dla personelu pielęgniarskiego.
4. Chorzy bez zastrzeżeń akceptują doustną postać Monuralu®.
WSTĘP Pomysł stosowania leków przeciwbakteryjnych w okresie okołooperacyjnym w celu zmniejszenia ryzyka zakażenia związanego z zabiegiem lub operacją powstał przed około 50 laty [1]. Mimo tak drugiej historii nadal budzi on kontrowersje. Zapobiegawcze podawanie leków przeciwbakteryjnych prowadzi bowiem z jednej strony do zmniejszenia miana drobnoustrojów chorobotwórczych w polu operacyjnym, z drugiej zaś może przyczynić się do powstania szczepów opornych na zastosowany lek oraz może spowodować wystąpienie działań niepożądanych. Dlatego chemioprofilak-tykę zakażeń w urologii stosuje się u chorych, u których można się spodziewać, że operacja będzie trwała długo, w przypadku operacji rekonstrukcyjnych z użyciem jelita, operacji polegających na wszczepieniu protezy urologicznej (np. zwieracza hydraulicznego cewki, protez}\\\' ciałjamistych prącia), operacji plastycznych zewnętrznych narządów płciowych [2]. Stosowanie chemioprofilaktyki zakażenia u chorych poddanych zabiegom endoskopowym jest również przedmiotem kontrowersji, niemniej większość autorów podziela opinię, że postępowanie to jest uzasadnione, między innymi w przypadkach: przezcewkowej elektroresekcji gruczołu krokowego (TURP) (zwłaszcza, jeśli zabieg ma trwać ponad 45 minut), usuwania kamieni z górnych dróg moczowych metodą przezskórną (PCNL) lub ureteroskopową (URSL) oraz operacji laparoskopowych [1,3]. Nie budzi wątpliwości stosowanie chemioprofilaktyki zakażeń u chorych poddanych przezodbytniczej biopsji stercza [2]. Do leków, zastosowanych do zapobiegania zakażeniu w urologii, należą m. in.: kotrimoksazol, fluorochinolony, a zwłaszcza norfloksacyna lub ciprofloksacyna, cefalospory-ny pierwszej lub drugiej generacji, niekiedy antybiotyki ami-noglikozydowe. W ostatnim czasie podjęto próby stosowania fosfomycyny (Monural®) do tego celu [3]. CEL PRACY Celem pracy jest określenie skuteczności i bezpieczeństwa stosowania fosfomycyny w postaci leku Monural®, zawierającego również trometamol, do zapobiegania zakażeniu układu moczowego u chorych poddanych TURP oraz u chorych leczonych endoskopowo z powodu kamicy górnych dróg moczowych. MATERIAŁ I METODA Badaniem objęto 60 chorych: 19 kobiet w wieku od 24 do 66 lat (średni wiek: 46 lat) oraz 41 mężczyzn w wieku od 18 do 87 lat (średni wiek: 55 lat) bez zakażenia dróg moczowych. Chorych podzielono na dwie grupy: grupę I stanowiło 30 mężczyzn poddanych TURP z powodu łagodnego rozrostu stercza, grupę II - 30 chorych (11 mężczyzn i 19 kobiet), leczonych z powodu kamicy górnych dróg moczowych. U 12 z nich wykonano PCNL, u 18 - URSL. Okolicznościami, które uniemożliwiały włączenie chorych do próby, były: • bakteriomocz znamienny przed zabiegiem; ® przyjmowanie przez chorego leku przeciwbakteryjnego w okresie 10 dni przed zabiegiem; m domniemanie, że czas utrzymywania cewników drenujących drogi moczowe po zabiegu będzie dłuższy niż 2 dni; m hiperkreatyninemia (> 1,2 mg%); « wiek poniżej 18 lat; # ciąża lub karmienie piersią. Monural® w dawce 3 g podawano doustnie raz dziennie 2 godziny przed zabiegiem oraz po upływie około 24 godzin. Chorym, u których cewnik utrzymywano w drogach moczowych dłużej niż dwa dni, podawano kolejną dawkę leku w drugiej dobie po zabiegu. Kontrolne badania bakteriologiczne moczu wykonywano bezpośrednio po usunięciu cewników z dróg moczowych oraz po upływie kolejnych 3-5 dni, a następnie po 2-3 tygodniach. W tym czasie chorzy, u których nie stwierdzono zakażenia nabytego, nic otrzymywali innych chemioterapeutyków, oprócz leków pochodzenia ziołowego odkażających drogi moczowe (Urosept lub Gin-jal). Chorych natomiast, u których stwierdzono znamienny bakteriomocz, leczono antybiotykiem wybranym na podstawie antybiogramu. Badania krwi (morfologia, stężenie sodu i potasu, stężenie kreatyniny) wykonywano w 2-3 dniu po zabiegu. TURP wykonywano w sposób standardowy [4]. Zabiegi trwały od 30 do 80 minut. Po TURP pozostawiano w pęcherzu 3-drożny cewnik Dufoure\\\'a 22 F i u większości chorych stosowano przez kilkanaście godzin powolne płukanie pęcherza jałowym fizjologicznym roztworem NaCl. Cewnik z pęcherza usunięto w drugiej dobie (19 chorych) lub w trzeciej dobie (11 chorych) po zabiegu. PCNL wykonywano zgodnie z obowiązującymi w tym względzie zasadami [5J. Wszystkim chorym doszczętnie usunięto kamienie z nerek. Po zabiegu pozostawiano w miedniczce nerkowej cewnik nefrostomowy i usuwano cewnik moczowodowy. PCNL trwały od 45 do 80 minut. Cewnik w przetoce nerkowej utrzymywano przez jedną dobę (4 chorych) lub przez dwie doby (8 chorych). Technika wykonania URSL była standardowa [6]. Czas wykonywania URSL wynosił od 20 do 50 minut. U dwóch chorych pozostawiono po zabiegu prosty cewnik moczowodowy w moczowodzie - cewnik usunięto w pierwszej lub w drugiej dobie po zabiegu. Cewnik 2xJ w górnych drogach moczowych pozostawiono u trzech kobiet; cewnik usunięto po upływie 5-14 dni od zabiegu. WYNIKI Badania bakteriologiczne bezpośrednio po usunięciu cewników drenujących drogi moczowe oraz po upływie 3-5 dni wykonano u wszystkich chorych. Do badań kontrolnych po 2-3 tygodniach od zabiegu zgłosiło się 53 chorych (88,5%): 25 chorych z grupy I oraz 28 chorych z grupy II (tabela I). Ujemne wyniki badań bakteriologicznych moczu, wykonanych bezpośrednio po usunięciu cewnika, uzyskano u 28 (93,3%) chorych z grupy I oraz u 29 (96,6%) chorych z grupy II. Wynik posiewu moczu po 3-5 dniach od zabiegu był ujemny u 28 (93,3%) chorych z grupy I i u 29 (96,6%) chorych z grupy II. Ujemne wyniki posiewu moczu po upływie 2-3 tygodni od zabiegu uzyskano u wszystkich spośród 80% badanych z grupy I i u 90% spośród badanych z grupy II (tabela II). W grupie I bakteriomocz znamienny w dniu usunięcia cewnika stwierdzono u dwóch chorych (Proteus spp. - jeden chory, Pseiidomonas aeruginosa - jeden chory), po upływie kolejnych 3-5 dni - u dwóch chorych (Pseudomo-as aeruginosa) i po upływie 2-3 tygodni od zabiegu - u jednego chorego (Klebsiella spp.). Dodatni wynik posiewu moczu u chorych grupy II stwierdzono u jednego chorego bezpośrednio po usunięciu cewnika (Pseiidomonas aeruginosa), u jednego chorego po upływie 3-5 dni od usunięcia cewnika (Pseudomonas aeruginosa) i u jednego chorego po 2-3 tygodniach od zabiegu (Acinetobacter). Stan gorączkowy (>38°C), utrzymujący się przez 1-2 dni po zabiegu, wystąpił u jednego chorego z grupy II (wynik posiewu moczu u tej chorej był ujemny). U ośmiu (13,3%) chorych (5 z grupy I i 3 z grupy I) wystąpiła biegunka po przyjęciu przez nich pierwszej dawki leku. Dolegliwość ta ustąpiła po zaprzestaniu leczenia Monuralem® i zastosowaniu leku odkażającego przewód pokarmowy oraz diety. Żaden chory nie odczuwał innych dolegliwości, które można by wiązać z podawaniem Monuralu®. Wyniki badań laboratoryjnych nie wykazały zmian, oprócz podwyższenia leukocytozy u chorych gorączkujących. Chorzy nie zgłaszali trudności związanych z doustnym przyjmowaniem leku. OMÓWIENIE Potrzeba stosowania leków przeciwbakteryjnych u chorych poddawanych zabiegom endoskopowym, u których przed zabiegiem występuje zakażenie układu moczowego (ZUM), nie budzi wątpliwości. Ryzyko przeniknięcia drobnoustrojów do krwi u tych chorych nasila się, jeśli zabieg trwa długo i jeśli w czasie zabiegu dochodzi do wzrostu ciśnienia płynu płuczącego drogi moczowe oraz do krwawienia [7]. Lek przeciwbakteryjny dla chorych ze znamiennym bakteiiomoczem należy wybrać na podstawie antybiogramu, podać najlepiej dożylnie co najmniej 24 godziny przed zabiegiem i stosować do czasu wyeliminowania bakterio-moczu. Podanie natomiast leku przeciwbakteryjnego bezpośrednio przed zabiegiem endoskopowym w celu zapobieżenia rozwojowi ZUM u chorych, u których posiew moczu przed zabiegiem jest jałowy, jest nadal dyskusyjne. Większość autorów uważa, że chorzy, u których wykonuje się cystoskopie diagnostyczną, nie wymagają chemioprofi-laktyki; natomiast jej stosowanie jest uzasadnione u chorych, u których wykonuje się przezcewkowe lub przezskór-nc zabiegi instrumentalne w obrębie dróg moczowych [8]. Do rozwoju ZUM może bowiem dojść wskutek wprowadzenia do dróg moczowych drobnoustrojów, które naturalnie kolonizują końcowy odcinek cewki. Czynnikiem etiologicznym ZUM u chorych poddanych TURP, u których wynik badania bakteriologicznego moczu przed zabiegiem jest ujemny, mogą być bakterie bytujące w tkance stercza i uwolnione w niej w czasie zabiegu (obecność drobnoustrojów w sterczu stwierdzono u ponad 35% chorych na BPH, u których wynik posiewu moczu jest ujemny) [9J. Natomiast u chorych na kamicę moczową, u których przed zabiegiem nie stwierdza się ZUM, może do niego dojść wskutek uwolnienia w czasie litotrypsji drobnoustrojów „ukrytych\\\" w masie kamienia [10]. Źródłem zakażenia dróg moczowych podczas zabiegów endourologicznych bywają także drobnoustroje znajdujące się w płynie płuczącym lub pochodzące z pola operacyjnego. Po TURP pozostawia się w pęcherzu cewnik wprowadzony doń przez cewkę, zaś po PCNL nerkę zaopatruje się cewnikiem nefrosto-mowym. Stwierdzono, że prawdopodobieństwo rozwoju ZUM u chorych leczonych metodą TURP jest tym większe, im dłużej trwa zabieg, a także zależy od czasu utrzymywania cewnika w pęcherzu po zabiegu [7]. Określono, że jeden dzień utrzymywania cewnika w cewce zwiększa ryzyko zakażenia o około 15% [11]. Na podstawie wielu badań udowodniono, że stosowanie chemioprofilaktyki zmniejsza znacznie ryzyko zakażenia z 34,4% do 10,8% [12] oraz częściowo chroni przed powstawaniem inkrustacji na powierzchni cewnika [13]. Rodzaj stosowanego antybiotyku, dawka i czas podawania nadal pozostają zagadnieniem otwartym. Obecnie do chemioprofilaktyki stosowane są leki z następujących grup: aminoglikozydy, cefalosporyny, fluorochinolony, trimetoprim [14,15]. Badania, w których porównano wartość różnych leków z tych grup, nie wykazały wyższości żadnego z nich [16]. Stwierdzono natomiast, że łączne stosowanie antybiotyków z grupy aminoglikozydów i betalaktamów pozwala na zupełne wyeliminowanie ryzyka ZUM po operacjach [17]. Niekorzystną cechą chemioprofilaktyki ZUM jest możliwość wystąpienia oporności drobnoustrojów na stosowane leki. Zapobiegawcze podawanie leków przeciwbakteryjnych może również przyczynić się do wzrostu kosztów leczenia. Jeśli jednak chemioprofilaktyka rzeczywiście zmniejsza ryzyko wystąpienia ZUM, to należy rozważyć, czy nie byłoby korzystniejsze stosowanie jej przed zabiegiem endourologicznym. W ten sposób można zapobiec konieczności leczenia zakażenia nabytego, które z reguły spowodowane jest przez oporne na wiele antybiotyków drobnoustroje szpitalne. Leczenie zakażenia szpitalnego, które rozwija się w drogach moczowych zmienionych w następstwie choroby lub jej leczenia zabiegowego i ma charakter zakażenia powikłanego, wymaga stosowania odpowiednich antybiotyków przez co najmniej 10-14 dni. Koszt leczenia takiego zakażenia przewyższa więc znacznie koszt chemioprofilaktyki. Monural®, zawierający fosfomycynę (pochodna kwasu fosfonowego) i trometamol, jest jednym z najnowszych leków przeciwbakteryjnych na naszym rynku. Fosfomycyna jest antybiotykiem o szerokim zakresie działania bakteriobójczego, wytwarzanym przez szczepy Streptomyces fradiae, Str. inidochromogenes i Str. wedmonensis. Wykazuje on działanie bakteriobójcze w stosunku do drobnoustrojów Gram ujemnych i Gram dodatnich, m. in. w stosunku do Escherichia coli, Staphylococcus aureus (także na szczepy oporne na metyc)\\\'loinę i inne antybiotyki), Senaiia spp., Klebsiella spp., Citrobacter spp., Salmonella spp., Shigella spp., Haemophilus influenzae, Neisseria spp, [9], Słabiej działa na paciorkowce i enterokoki; nie działa na Pseudo-monas aeruginosa, niektóre szczepy Proteus spp. oraz na Bacterioides fragilis [10]. Biodostępność fosfomycyny podanej doustnie nic jest całkowita, przy czym fosfomycyna w postaci soli trometa-molu (taką postać zawiera Monural*) wchłania się z przewodu pokarmowego znacznie lepiej (50%-60%) niż sól sodowa lub wapniowa fosfomycyny (34%-42%) [19]. Monural® zazwyczaj nic wchodzi w interakcje z innymi lekami, ale Metoclopramid powoduje zmniejszenie biodostępności fosfomycyny. Klirens kreatyniny < 10 ml/min jest przeciwskazaniem do stosowania Monuralu*. Działania niepożądane występują u około 3,1% chorych; najczęstszym z nich jest biegunka (1,8% chorych) [20]. Poważne działania niepożądane, takie jak niedokrwistość aplastyczna, martwica wątroby, toksyczne porażenie jelita grubego, zapalenie nerwu wzrokowego, obserwowano bardzo rzadko [21]. Udowodniono, że Monural*, podany jednorazowo, jest bardzo skuteczny przy leczeniu niepowikłanego zakażenia dolnych dróg moczowych u kobiet [19]. Jego skuteczność pod tym względem dorównuje skuteczności tradycyjnego leczenia klasycznego innymi lekami przez 5-10 dni, przy czym ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, a także zniszczenia naturalnej flory jelitowej oraz flory pochwy po zastosowaniu jednej dawki Monuralu®, jest znacznie mniejsza [16]. Kilka badań poświęcono ocenie przydatności fosfomy-cyny do chemioprofilaktyki ZUM u chorych leczonych metodami endourologicznymi [1,9]. Na ich podstawie wykazano, że lek ten istotnie zmniejsza ryzyko wystąpienia ZUM u tych chorych, poddanych TURP lub innym zabiegom endourologicznym, u których posiew moczu przed zabiegiem był jałowy [17]. Przeprowadzone przez nas badania potwierdzają skuteczność Monuralu®, stosowanego do chemioprofilaktyki ZUM u chorych poddanych zabiegom endourologicznym. Odsetek chorych objętych próbą, u których doszło do zakażenia nabytego, jest bowiem niewielki (5%). Zawsze stosujemy chemioprofilaktykę ZUM ze względu na dość duże ryzyko zakażenia dróg moczowych szczepami szpitalnymi. Dlatego nasza próba nie miała charakteru badania kontrolowanego placebo. Jedynym, obserwowanym przez nas działaniem niepożądanym Monuralu® była biegunka: wystąpiła ona aż u 13,3% chorych, jednak jej nasilenie i czas trwania były niewielkie. Pozostali chorzy dobrze tolerowali lek. Wszyscy chorzy akceptowali formę podania leku. WNIOSKI 1. Skuteczność Monuralu® w zapobieganiu zakażeniu dróg moczowych u chorych poddanych leczeniu metodami endourologicznymi jest duża, bowiem ryzyko wystąpienia zakażenia nabytego spowodowanego przez szczepy szpitalne drobnoustrojów wynosi tylko 5%. 2. Monural® jest lekiem, który stosowany w celu zapobieżenia zakażeniu dróg moczowych, jest wystarczająco bezpieczny; jedynym powikłaniem, które wystąpiło u 13,3% badanych przez nas chorych, była biegunka o znikomym znaczeniu klinicznym. 3. Sposób dawkowania i podawania doustnej postaci Monuralu® jest wygodny zarówno dla chorych, jak i dla personelu pielęgniarskiego. 4. Chorzy bez zastrzeżeń akceptują doustną postać Monuralu®.

piśmiennictwo

  1. 1. Del Rio G, Dalel F. Chechile G: Antimicrobial prophylaxis in urologie surgery: does it give some benefit? Eur Urol 1993; 24; 305-311.
  2. 2. Ramsey EW, Sheth NK: Antibiotic prophylaxis in patients undergoing prostatectomy. Urology 1983; 21; 376-278.
  3. 3. Baert L, Billiel I, Vandepitte J: Prophylactic chemotherapy withfos-fomycin trometamol versus placebo during transurethral prostatic resection. Infection 1990; 18, Suppl. 2,103 -106
  4. 4. Borkowski A, Borówka A: Choroby gruczołu krokowego. Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 1997; 165-173.
  5. 5. Borkowski A, Borówka A: Nowe metody leczenia kamicy górnych dróg moczowych. Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 1994; 130-160.
  6. 6. Borkowski A, Borówka A: Nowe metody leczenia kamicy górnych dróg moczowych. Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 1994; 182-193.
  7. 7. Richaud C. Single dose treatment of lower urinary tract infection in women: results of a trial with fosfomycin trometamol versus pefloxa-cin. Med Mai Infection 1995; 25; 154-159.
  8. 8. Greenwood D, Coyle S, Andrew J: The trometamol salt of fosfomycin: microbiological evaluation. Eur Urol 1987; 13, Suppl; 69-75.
  9. 9. Hooton TM: Tlie epidemiology of urinaty tract infection and the concept of significant bacteria. Infection 1990; 18, Suppl, 40-43.
  10. 10. Turbachova I, Eberl M, Zeidler J, Lichtenthaler HK, Soldati D, Beck E: Inhibitors of the nonmevalonale pathway of isoprenoid biosynthesis as antimalarial divgs [see comments]. Comment in: Science 1999; 285 (5433); 1502.
  11. 11. Pcarlc MS, Roehrbom CG: Antimicrobial prophylaxis prior to shock wave lithotripsy in patients with sterile urine before treatment: a meta-analysis and cost-effectiveness analysis. Urology 1997; 49; 679-86.
  12. 12. Childs SJ; Perioperative prevention of infection in genito-urinary surgery. Antibiot. Chemother 1985; 33; 1-29.
  13. 13. Chodak GW, Plaut ME: Systemic antibiotic prophylaxis in urologie surgery: critical review. J Urol 1979; 121; 695-699.
  14. 14. Gallego A, Rubin JM: Fosfomycin: Laboratpiy result. Chemotherapy 1977; 23 (Suppl.) 1-441.
  15. 15. Periti P, Novelli A, Reali EF, Del Bono GP, Fontana P: Prophylactic chemotherapy with fosfomycin trometamol salt in transurethral prostatectomy. A controlled clinical trial. Rozdział w książce „New trends in urinary tract infections\\\" pod red. Neu H. C, Williams J. D. Karger, Basel, 1998; 207-233.
  16. 16. Webster GK Bell RG: Gas chromatographic analysis of fosfomycin in plasma for phannacokinetic analysis. Journal of AOAC International 1999; 82 (3); 620-4.
  17. 17. Ikeda K Ida O, Kimoto K Takatorigc T, Nakanishi N, Tatara K: Effect of early fosfomycin treatment on prevention of hemolytic uremic syndrome accompanying Escherichia coli 0157: H7 infection. Clin Nephrol 1999; 52 (6); 357-362.
  18. 18. Kirby WMM: Pharmacokinetics of fosfomycin. Chemotherapy 1977; 23 Suppl; 141-151.
  19. 19. Bernat BA, Laughlin LT, Armstrong RN: Elucidation of a monovalent cation dependence and characterization of the divalent cation binding site of the fosfomycin resistance protein (FosA). Biochemistry 1999; 38 (23); 7462-7469.
  20. 20. Murakami H, Matsumaru H, Kanamori M, Ilayashi H, Ohta T: Cell wall-affecting antibiotics induce expression of a novel gene. dtp35, in Staphylococcus aureus. Biochemical & Biophysical Research Communications 1999; 348-51.
  21. 21. Neu HC: Fosfomycin trometamol versus amoxycilin- single dose multicenter study of urinary tract infections. Chemotherapy (Basel) 1990; 36 Suppl, 19-23.

adres autorów

Tomasz Szopiński
Stara Miłosna, ul.Jana Pawła II 31 m. 18
05-077 Wesola
lei. 10-22) 77.) 3151. e-mail:uro@csk.waw.pl