english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Nowotwory miedniczki nerkowej, moczowodu oraz pęcherza moczowego wywodzą się z nabłonka pokrywającego drogi moczowe. Pierwotny rak moczowodu opisał po raz pierwszy w 1841 roku Rayer. Rozpoznanie ustalono podczas sekcji zwłok (4, 5). Pierwsze doniesienie w polskim piśmiennictwie na ten temat opublikował w 1874 roku M. Lewiński (11). W 1902 roku Albarran pierwszy opisał chorego na nowotwór moczowodu, u którego rozpoznanie ustalono przed operacja (1, 5).

Każdego chorego z krwiomoczem należy dokładnie przebadać. Do podstawowych badań należy Ultrasonografia, urografia, cystoskopia, tomografia komputerowa i arteriografia. Podczas cystoskopii można zauważyć krwawienie z moczowodu lub współistniejące guzy pęcherza moczowego, które mogą sugerować przerzut z górnych dróg moczowych. Ureteropielografię, mimo że jest badaniem inwazyjnym, stosuje się nadal i przyczynia się najczęściej do prawidłowego rozpoznania. W ostatnich latach badaniem najmniej obciążającym chorego jest Ultrasonografia, niemniej jej rozdzielczość w guzach miedniczki nerkowej nie jest zbyt dokładna. Na temat nowotworów miedniczki lub moczowodu ukazało się w polskim piśmiennictwie mało doniesień i najczęściej dotyczyły pojedynczych chorych. Skłoniło nas to do opublikowania niniejszej pracy.

MATERIAŁ I METODYKA

W latach 1978—1988 w Klinice Urologii i na Oddziale Urologicznym Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego Nr 2 w Katowicach operowano 18 chorych z powodu nowotworów wychodzących z nabłonka przejściowego nerki i moczowodu. Nowotwór miedniczki nerkowej stwierdzono u 13, a moczowodu u 5 chorych. Stanowili oni odpowiednio 0,042 i 0,02% wszystkich chorych operowanych w tym okresie. Wiek chorych wahał się od 41 do 75 lat, wszyscy chorzy na nowotwór moczowodu to mężczyźni, natomiast guz miedniczki nerkowej stwierdzono u 8 mężczyzn oraz 5 kobiet. Guz moczowodu u wszystkich chorych był umiejscowiony w dolnym jego odcinku, u 3 po stronie lewej, u 2 po prawej. Głównym objawem nowotworu moczowodu był krwiomocz (3 chorych), ataki bólowe nerki (1 chory) oraz częstomocz całodobowy (1 chory). Nowotwór miedniczki nerkowej stwierdzono u 5 chorych po stronie prawej, a u 8 po lewej. U 11 chorych na nowotwór miedniczki nerkowej głównym objawem był krwiomocz, u 1 chorego nadciśnienie tętnicze oraz u 1 chorego ból w okolicy lędźwiowej. Od czasu wystąpienia pierwszych objawów do operacji upłynęło od 2 miesięcy do 4 lat.

W ustaleniu prawidłowego rozpoznania wykonano następujące badania (tab. I).

Urografia umożliwiła prawidłowe rozpoznanie u 5 chorych, u 6 stwierdzono afunkcję urograficzną nerki, w której był guz. U 3 chorych urografia była bez zmian, u 2 mało czytelna, a u 2 stwierdzono różnych rozmiarów zastój w drogach moczowych. Tomografia komputerowa potwierdziła u 10 chorych rozpoznanie wstępne, u 1 chorego, u którego guz miedniczki nerkowej był bardzo duży, oceniono badaniem tomogra-ficznym, iż jest to nowotwór nerki.

Jeżeli urografia i tomografia komputerowa nie ustaliła rozpoznania, to u tych chorych wykonano w dniu operacji ureteropielografię. Ultrasonografię (aparat USG mamy od trzech lat) wykonano u 7 chorych i tylko u 3 była znamienna, u 2 sugerowała obecność zmiany nowotworowej w miedniczce nerkowej. U 2 chorych wykazała zastój w układzie kielichowo-miedniczkowym, co było spowodowane guzem w moczowodzie potwierdzonym w czasie operacji.

U 2 chorych wykonana arteriografia wykazała patologiczne unaczynienie w obrębie nerki, które zinterpretowano jako guz nerki, a nie miedniczki nerkowej.

Podczas cystoskopii stwierdzono u 4 chorych przerzut nowotworu do pęcherza moczowego. U 2 chorych guz moczowodu wyłaniał się z jego ujścia. Należy stwierdzić, że prawidłowe, przedoperacyjne rozpoznanie ustalono u 16 chorych, a u pozostałych 2 dopiero podczas operacji. Rodzaje operacji przedstawiono w tabeli II.

Chory, u którego wykonano nefroureterektomię subtotalną miał w późniejszym okresie dwukrotną przezcewkową elektroresekcję nowotworu pęcherza moczowego. Następny nawrót guza w pęcherzu skłonił nas do operacyjnego usunięcia reszty moczowodu wraz z częścią pęcherza moczowego.

U 2 chorych usunięto tylko nerkę ze względu na ich ogólny stan oraz zaawansowanie choroby nowotworowej (pojedyncze odległe przerzuty). Operację wykonano ze względu na uporczywy krwiomocz.

WYNIKI

Jeden chory zmarł w następstwie powikłań pooperacyjnych w 23 dniu po operacji. Wszystkich pozostałych chorych wezwano do kontroli. Od rodziny dowiedzieliśmy się, że jeden chory zmarł po 6, a drugi po 6 miesiącach od operacji.

Dziewięciu chorych zgłosiło się do badań kontrolnych. O pozostałych 6 nie mamy żadnych informacji. W czasie kontroli wykonano chorym następujące badania: analiza moczu, morfologia krwi, OB, poziom kreatyniny w surowicy krwi, zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej oraz badanie ultrasonograficzne nerek i pęcherza moczowego. W razie podejrzenia o zmianę nowotworową w pęcherzu moczowym wykonywano cystoskopię.

Sześciu z tych chorych miało podczas uprzednich badań stwierdzony nowotwór pęcherza moczowego, który usunięto elektroresekcja przezcewkowa. Były to nowotwory o utkaniu przejściowo komórkowym. Jeden z nich miał trzykrotny nawrót nowotworu pęcherza i u niego usiłowano usunąć pęcherz. Operacja nie powiodła się z powodu okołopęche-rzowego nacieku nowotworowego. Z powodu zastoju w nerkach wszyto moczowody do skóry. Czasokres przeżycia tych chorych, którzy zgłosili się do badań wynosi od 1—10 lat, średnia 3,6 lat

ustaleniu prawidłowego rozpoznania. Rak przejściowo komórkowy występuje w 7,0% wszystkich nowotworów nerki (9).

Czasokres, który upłynął od pierwszych objawów do leczenia operacyjnego, wynosił u naszych chorych od 2 miesięcy do 4 lat. Jak wynika z niektórych doniesień czasokres ten wynosi od 3 tygodni do 6 lat (9). Podejrzenie w kierunku obecności nowotworu miedniczki nerkowej lub moczowodu nasuwa się w momencie wystąpienia krwiomoczu makroskopowego i zmiany w urogramach (9). Jak wynika z piśmiennictwa i naszego materiału najbardziej pomocna w ustaleniu prawidłowego rozpoznania jest tomografia komputerowa i ureteropielografia wstępująca (11).

Urografia, cystoskopia, Ultrasonografia, a czasami arteriografia są badaniami, które pomagają w ustaleniu rozpoznania, lecz nie tak dokładnie jak dwie wyżej wymienione metody.

W naszym materiale prawidłowe rozpoznanie przedoperacyjne ustalono u 16 chorych, co stanowiło 88,8%. Z doniesień innych autorów odsetek ten wynosił od 47,5% do 60,7% (11, 13). Leczeniem z wyboru jest nefroureterektomia z mankietem pęcherza moczowego (4, 9, 11).

U 1 chorego przeprowadzono nieradykalną nefroureterektomię z pozostawieniem kikuta moczowodu, w którym doszło do wznowy nowotworowej. Występowanie guzów w kikucie moczowodu po operacjach z powodu nowotworów miedniczki nerkowej lub moczowodu ocenia się na 15,0—58,0% (2, 8, 10). Mimo wykonanej nefroureterektomii następowe stwierdzenie guza w pęcherzu moczowym określa się na 15,0—50,0% (3, 12). U naszych 18 chorych stwierdzono współistnienie lub późniejsze rozwinięcie się nowotworu pęcherza moczowego u 8, co stanowiło 44,4%. W innych doniesieniach na ten temat odsetek ten wynosi od 36,0—75,0% (6, 7). Średnie przeżycie, wg Whitlocka i wsp., zależy od stopnia złośliwości nowotworu i wynosi 2 lata. Zimmer w swoim materiale (114 chorych) stwierdził, że 20 chorych przeżyło 2 lata, a 9 ponad 5 lat (cyt wg 8). U naszych chorych, średni czas przeżycia wynosi 3,6 lat.

1. 1. Bar K., Myrta J., Prajsner A.: Trudności diagnostyczne pierwotnego nowotworu moczowodu. Wiad. Lek., 1985, 38, 4. —
2. 2. Bloom N. A., Vidone R. A., Lytton B.: Primary carcinoma of the ureter: a report of 102 new cases. J. Urol., 1970, 103, 590. —
3. 3. Grabstald II., Whitmore W. F. Jr., Melamed M. R.: Renal pelvic tumors. J. Am. med. Ass. 1971, 218, 845. —
4. 4. Karasewicz B., Darewicz K., Cylwik B.: Rozpoznawanie i leczenie pierwotnego raka moczowodu. Urol. Pol., 1985, 38, 76. —
5. 5. Kasztelan Z.: Primare Harnleitergeschwulste. Z. Urol. Nephr., 1873. 66. 561. —
6. 6. Kakizoe T., Fujita J., Murase T., Matsumoto K., Kishi K.:Transitional cell carcinoma of the bladder in patients with renal pelvic and ureteral cancer. J. Urol., 1980, 124, 17. —
7. 7. Kirkali Z,, Mofjat L. E. F,, Deane R. F., Kyle K. F., Graham A. G.: Urothelial tumours of the upper urinary tract. Brit, J. Urol., 1989, 64, 18. —
8. 8. Otulakowski B.: Pierwotny rak moczowodu. Urol. Pol., 1978, 1, 83. —
9. 9. Kubenstein M. A., Walz B. J., Bucy J. C: Transitional cell carcinoma of kidney: 25 year experience. J. Urol., 1978, 119, 594. —
10. 10. Strong D. W., Pearse H. D., Tank E. S. Jr., Hodges C. V.: The ureteral stump after nephroureterectomy. J. Urol., 1976, 115, 654.
11. 11. Szymanowski J., Eichman M.: Nowotwory miedniczek nerkowych i moczowodów w materiale oddziału urologii Szpitala Bielańskisgo w Warszawie. Urol. Pol., 1981, 34, 123. —
12. 12. Wiliams C. B., Mitchell J. P.: Carcinoma of the renal pelvis: a review of 43 cases. Brit. J. Urol., 1973, 45, 370. —
13. 13. Zachwiej J.: Ocena wyników leczenia operacyjnego nowotworów miedniczek nerkowych i moczowodu. Praca doktorska, CMKP, Klinika Urologii, Warszawa, 1978.
14. 14. Zieliński J., Patrzyk W., Teneta L., Duda W., Glasek J., Kliś A.: Angiografia w guzach miedniczki nerkowej. Urol. Pol., 1985, 38, 4, 24.1.

dr med. Krzysztof Bar, 40-073 Katowice, ul. Strzelecka 9