PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Uretrotomia metodą Otisa w leczeniu zwężeń cewki po operacjach spodziectwa
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1991/44/1.

autorzy

Zbigniew Wolski, Andrzej Borówka, Tadeusz Krzeski
Z Kliniki Urologii Instytutu Chirurgii AM w Warszawie Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. T. Krzeski Dyrektor Instytutu: prof. dr hab. med. M. Szostek

streszczenie

Przedstawiono wyniki wewnętrznego rozcięcia zwężeń cewki uretrotomem Otisa uzyskane u 20 chorych operowanych uprzednio z powodu spodziectwa. Zwężeniom u 10 chorych towarzyszyły przetoki cewkowe, u 1 uchyłek cewki. Operacje przetok i uchyłka wykonano bezpośrednio po uretrotomii w czasie tego samego znieczulenia chorych. Nawrót zwężenia wymagający ponownego rozcięcia wystąpił u 4 chorych. Dobre wyniki leczenia po jednorazowym rozcięciu zwężeń uzyskano u 14 chorych. Ostateczne wyniki leczenia chorych poddanych ponownej uretrotomii również są pomyślne. U żadnego chorego nie doszło do nawrotu przetoki cewkowej. Przedstawiono technikę uretrotomii, podkreślono jej zalety oraz omówiono czynniki mające znaczenie dla zapobiegania nawrotom zwężeń.

Zwężenia cewki i przetoki cewkowe są najczęstszymi powikłaniami operacji plastycznych cewki wykonywanych u chorych ze spodziectwem (11). Niekiedy występują one jednocześnie u jednego chorego. Przetoki cewkowe są wówczas na ogól następstwem zwężeń i powstają dogłowowo od zwężenia. Warunkiem uzyskania powodzenia operacyjnego leczenia przetok cewkowych jest zapewnienie dobrej drożności cewki w odcinku znajdującym się dystalnie od przetoki. Leczenie zwężeń nowowytworzonego odcinka cewki jest trudne. Zwężenia rozciągają się bowiem zwykle na dość długim odcinku, nierzadko towarzyszy im zwężenie ujścia zewnętrznego cewki.

W leczeniu zwężeń cewki u chorych operowanych z powodu spodziectwa należy wybrać metodę jak najprostszą i skuteczną. Warunki te spełnia wewnętrzne nacięcie cewki uretrotomem Otisa.

MATERIAŁ I METODA

W Klinice Urologii Instytutu Chirurgii AM w Warszawie w latach 1983—1989 uretrotomię wewnętrzną metodą Otisa wykonano u 20 chorych ze zwężeniami cewki operowanych uprzednio z powodu spodziectwa. Najmłodszy z leczonych chłopców miał 5 lat, najstarszy chory był w wieku 21 lat. Rozpoznanie zwężenia u wszystkich chorych potwierdzono badaniami radiograficznymi: Cystografią mikcyjną i uretrografią wstępującą.

U 10 chorych zwężeniu cewki towarzyszyła przetoka cewkowa. U 1 zwężenie doprowadziło do powstania rozległego uchyłka w kącie prącio-wo-mosznowym. Zwężenia u większości chorych bez przetok dotyczyły całego lub prawie całego odcinka nowo wytworzonej cewki. Tylko u 1 chłopca zwężony był krótki żołędziowy odcinek cewki. Rozległość zwężeń u chorych mających przetoki była różna, jednak u większości zwężenia obejmowały dość krótki odcinek cewki i były lokalizowane w jej dystalnej części.

U wszystkich chorych przed uretrotomią rozszerzono cewkę do kalibru Nr 13 Charr. Rozszerzenie u chorych dorosłych wykonywano stopniowo w ciągu kilku dni przed zabiegiem, u chłopców zaś zwężenia rozszerzano w czasie znieczulenia do uretrotomii. Po wprowadzeniu uretrotomu do cewki, rozwierano jego ramiona nieznacznie, aby uniknąć zbyt forsownego rozciągania ścian cewki. W razie potrzeby po pierwszym nacięciu wykonywano nacięcia następne przy coraz większym rozwarciu przyrządu, aż do uzyskania kalibru cewki przekraczającego o 3—4 stopnie w skali Charriere\\\\\\\'a, prawidłową w stosunku do wieku chorego, szerokość cewki. Zwężenia nacinano po stronie grzbietowej, przylegającej do trzonu prącia. W czasie uretrotomii starano się unikać rozcinania cewki nie zmienionej w odcinku dogłowowym od zwężenia. Przetoki cewkowe wycinano i zeszywano po rozcięciu zwężeń. Uchyłek cewki u 1 chorego wycięto również po zlikwidowaniu zwężenia w czasie tego samego znieczulenia. Po uretrotomii zakładano do pęcherza cewnik przez cewkę. Utrzymywano go u chorych bez przetok i uchyłka nie dłużej niż 2—3 dni. Zwykle jednak usuwano go w następnym dniu po zabiegu. Czas utrzymywania cewnika u chorych leczonych z powodu przetok i u chorego z Uchyłkiem był dłuższy i wynosił 6 do 9 dni.

Ocenę skuteczności uretrotomii opierano głównie na obserwacji siły strumienia moczu unikając instrumentalnego kalibrowania cewki. Kontrolną cystografię mikcyjną wykonano u 8 chorych. Wszystkich chorych poddawano ścisłej obserwacji ambulatoryjnej w ciągu roku po leczeniu i później polecano im zgłosić się w razie wystąpienia zaburzeń w oddawaniu moczu.

WYNIKI

Bezpośrednio po zabiegu obserwowano zwykle niewielkie krwawienie z cewki, które ustępowało po krótkim czasie. U 1 chorego krwawienie było obfite. Opanowano je nakładając na prącie okrężny opatrunek uciskowy, który utrzymano przez 2 dni. U 1 chorego w czasie wprowadzania uretrotomu uszkodzono cewkę w kącie prąciowo-mosznowym. Wytworzono więc u niego doraźnie przetokę nadłonową metodą punkcji i po tygodniu ponownie przystąpiono do uretrotomii nie napotykając na trudności.

Nawrót zwężenia, wymagający ponownego rozcięcia cewki, wystąpił u 4 chorych. Wyniki leczenia pozostałych 16 chorych po jednorazowym rozcięciu zwężeń są dobre. Ostateczny wynik leczenia u chorych poddanych ponownej uretrotomii również jest dobry. U żadnego chorego nie doszło do nawrotu przetoki cewkowej.

OMÓWIENIE

Uretrotom Otisa jest znany od 1872 roku (8). Skuteczność uretrotomii wykonanych tym przyrządem w celu leczenia zwężeń cewki o różnej etiologii jest określana na 55,0—75,0% (1, 2, 3, 4, 5, 6, 13). Z naszych doświadczeń wynika, że uretrotomia metodą Otisa jest skuteczną alter natywą operacyjnych metod leczenia zwężeń cewki po operacjach plastycznych spodziectwa.

Prosta konstrukcja uretrotomu pozwala łatwo się nim posługiwać. Możliwość uszkodzenia cewki w czasie zabiegu jest nieduża. Należy jednak podkreślić, że największe niebezpieczeństwo uszkodzenia cewki istnieje przy wprowadzaniu przyrządu szczególnie, jeśli zwężenia nie rozszerzono uprzednio rozszerzadłami. Krwawienie po zabiegu jest na ogół niewielkie i ustępuje samoistnie. Większe krwawienie może wystąpić po niezamierzonym nacięciu ciał jamistych prącia. Można je jednak łatwo opanować nakładając na prącie okrężny opatrunek uciskowy.

Uretrotom Otisa pozwala na stosowanie go u chorych ze zwężeniami obejmującymi dystalny odcinek cewki wraz z jej ujściem, u których nie można wprowadzić do cewki uretrotomu optycznego. Dość duży kaliber uretrotomu Otisa, wynoszący w stanie złożonym Nr 12 Charr., uniemożliwia użycie go u małych chłopców lub w razie znacznego zbliznowacenia cewki nie poddającego się rozszerzeniu.

Istotne znaczenie dla zapobiegania nawrotom zwężenia ma opanowanie zakażenia (9). Dlatego leczenie przeciwbakteryjne u chorych z do-datnimi posiewami moczu należy rozpocząć przed uretrotomią i kontynuować je po zabiegu do czasu uzyskania posiewów jałowych. Później zaś warto prowadzić chemioprofilaktykę zakażeń co najmniej przez kilkanaś-cie dni. Wydaje się, że czas utrzymywania cewnika po uretrotomii i rodzaj materiału, z jakiego cewnik jest wykonany, mogą również mieć wpływ na odległy wynik leczenia. Podzielamy pogląd, że cewnik po rozcięciu zwężenia należy utrzymywać krótko (10). Niektórzy jednak autorzy uważają, że korzystniejsze jest długotrwałe modelowanie rozciętej cewki na cewniku (2, 6, 7). Po zabiegu należy stosować cewniki nie drażniące cewki, wykonane z silikonu lub nim powleczone, bądź cewniki lateksowe (7). Wydaje się, że pewną wartość w zapobieganiu nawrotom zwężeń ma hydrauliczne rozszerzanie cewki, do którego dochodzi po zaciśnięciu ujścia zewnętrznego cewki w czasie mikcji (12). Postępowanie takie polecamy jednak chorym nie wcześniej niż po upływie 14 dni od uretrotomii, aby nie doszło do przeciekania moczu poza cewkę przed wy-nabłonkowaniem przecięcia.

piśmiennictwo

  1. 1.Boccon Gibod L., Steg A.: Le traitement chirurgical des retrecissements de 1\\\\\\\'urethre. A propos de 162 cas. J. Chir., 1979, 116, 93. —
  2. 2. Carlton F. E., Scardino P, L., Quattlebaum R.: Treatment of urethral strictures with internal urethrotomy and six weeks of silastic catheter drainage. J. Urol., 1974, 111, 191. —
  3. 3. Davis E., Lee L. W.: Lasting results following internal urethrotomy for urethral strictures. J. Urol., 1948, 59, 935. —
  4. 4. Engel R. M. E., Wise H. A. III, Whitaker R. H.: Otis internal urethrotomy with long-term urethral intubation: a Comparison of latox and silastic catheters. South. Med. J., 1972, 65, 55. —
  5. 5. Gray C. P., Biorn C. L.:Internal urethrotomy: its use in the treatment of urethral strictures of the male patients. J. Urol., 1968, 100, 653. —
  6. 6. Katz S., Waterhouse K.: Treatment of urethral strictures in men by internal urethrotomy. J. Urol., 1971, 105, 807. —
  7. 7. Konnak J. W., Kogan B. A.: Otis internal urethrotomy in the treatment of urethral stricture disease. J. Urol., 1980, 124, 356.
  8. 8. Otis F. N.: Remarks on strictures of the urethra of extreme calibre, with cases, and a description of new instruments for their treatment. N. Y. Med. J., 1872, 15,152. —
  9. 9. Pain J. A., Collier D. G.: Factors influencing recurrence of urethral stricture after endoscopic urethrotomy: the role of infection and peri-operative antibiotics. Brit. J. Urol., 1984, 56, 217. —
  10. 10. Rivers T. A., Campbell J. T., Greene L. F.: Treatment of urethral strictures by intralesional injections of steroids, internal urethrotomy and intubation with silastic catheter. J. Urol., 1974, 111, 502.
  11. 11.Shapiro S. R.: Complication of hypospadias repair. J. Urol., 1984, 131,518. —
  12. 12. Szkodny A., Myrta J.: Wyniki leczenia zwężeń cewki moczowej za pomocą uretrotomii wewnętrznej. Urol. Pol., 1983, 36, 71. —
  13. 13. Wallace B. J., Cooper T. P., Tremann J. A., Ansel J,: Results of large-caliber internal urethrotomy. Urology, 1978, 11, 3.

adres autorów

dr n. med. Zbigniew Wolski, 02-005 Warszawa, ul. Lindleya 4, Klinika Urologii AM.