english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Uszkodzenie dróg moczowych w czasie operacji ginekologiczno-położniczych spotyka się u 0,5 do 0,8% operowanych chorych, a przetoki pęcherzowo-pochwowe są najczęstszym rodzajem uszkodzenia (2). Sposobem leczenia przetok pęcherzowo-pochwowych jest ich operacyjne zamknięcie (1, 3).

Przedstawiamy chorą z przetoką pęcherzowo-pochwową o niezwykłym przebiegu i następstwach.

OPIS PRZYPADKU

Chora K. Z., lat 35 (historia choroby nr 1378/89), przyjęta do Kliniki z rozpoznaniem: fistula vesico vaginalis post exstirpationem uteri. W listopadzie 1988 r. usunięto macicę z powodu mięśniaków. Cztery tygodnie po operacji chora stwierdziła wyciekanie moczu przez pochwę. Urolog rejonowy rozpoznał przetokę pęcherzowo-pochwową. Urografia wykazała prawidłową czynność obu nerek bez poszerzenia moczowodów. Dwa miesiące później chora odczuwała bóle lewej okolicy lędźwiowej. Następnie pojawiła się gorączka i częstomocz. Miejscowy urolog poda! antybiotyki i dolegliwości ustąpiły. Trzy miesiące po operacji ginekologicznej przyjęta ponownie do Kliniki celem operacji przetoki pęcherzowo-pochwowej.

Badaniem fizykalnym, poza blizną w linii środkowej w podbrzuszu, wyciekaniem moczu z pochwy i zaczerwienieniem sromu innych odchyleń od normy nie stwierdzono. Analiza moczu wykazała ropomocz. W czasie cystoskopii stwierdzono przekrwienie błony śluzowej pęcherza moczowego. Przyśrodkowo od ujścia moczowodu lewego ponad fałdem międzymoczowodowym widoczne dwa otwory o średnicy ok. 0,3 cm każdy. Błona śluzowa w okolicy otworów obrzęknięta. Ujście moczowodu lewego ziejące, nieruchome, a po dłuższej obserwacji nie zauważono wypływu moczu. W czasie cystoskopii płyn irygacyjny wypływał z pochwy. Próba wprowadzenia cewnika moczowodowego nr 4 Charr, do ujścia lewego moczowodu nie powiodła się z powodu oporu na 1 cm, którego nie udało się pokonać. Badanie ultrasonograficzne nerek wykazało dużego stopnia poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego oraz górnego odcinka moczowodu nerki lewej. Na urogramach stwierdzono brak wydzielania środka cieniującego przez lewą nerkę po 6 godzinach. Chorą zakwalifikowano do operacji.

Opis operacji: cięciem środkowym dolnym z wycięciem starej blizny odsłonięto i Wypreparowano poszerzony lewy moczowód aż do odcinka przypęcherzowego. Moczowód odcięto tuż nad pęcherzem. Pęcherz otwarto podłużnie. Oba otwory przetoki okrojono, wycinając je wraz ze śródściennym odcinkiem lewego moczowodu. Otwór zaszyto trójwarstwowym szwem. Moczowód podśluzówkowo

przeszczepiono do pęcherza, wytwarzając w ten sposób mechanizm przeciwodpływowy. W moczowodzie pozostawiono cewnik moczowodowy nr 7 Charr. Pęcherz zaszyto szwem dwuwarstwowym. W pęcherzu pozostawiono cewnik Foleya nr 14 Charr. Przebieg pooperacyjny powikłany ropieniem w ranie przez kilka dni. Już w drugim dniu po operacji stwierdzono wydzielanie moczu przez lewą nerkę. Chorą wypisano do domu w 24 dobie po operacji. Urografia wykonana w 3 miesiące po operacji wykazała prawidłową czynność obu nerek. Na cystografii mikcyjnej nie stwierdzono odpływu wstecznego.

OMÓWIENIE

U chorej przetoka pęcherzowo-pochwowa wytworzyła się w następstwie usunięcia macicy. Umiejscowienie jej było nietypowe, a mianowicie w bezpośredniej okolicy śródpęcherzowego odcinka lewego moczowodu. Spowodowało to, najprawdopodobniej na skutek odczynu łączno-tkankowego, całkowite zaciśnięcie i niedrożność moczowodu.

Większość urologów uważa, że operację naprawczą przetoki pęcherzowo-pochwowej powinno się przeprowadzać w 3—4 miesiące od chwili jej powstania (3). U naszej chorej w okresie oczekiwania na zamknięcie przetoki doszło do zaciśnięcia światła moczowodu w odcinku śródpęcherzowym. Wobec tego, wydaje się, że u chorej, która oczekuje na operację powinno się okresowo wykonywać badanie ultrasonograficzne nerek i w razie powstania zastoju w górnych drogach moczowych, należy operację przyspieszyć lub odprowadzić mocz z nerki przez wytworzenie przetoki nerkowej poprzez jej nakłucie.

1. 1. Prajsner A., Szkodny A., Bar K.: Urazy dróg moczowych towarzyszące operacjom ginekologiczno-położniczym. Urol. Pol., 1985, 38, 4, 252. —
2. 2. Serini-Bulska M., Krzeski T.: Uszkodzenie narządu moczowego w czasie operacji położniczo-ginekologicznych i postępowanie. Wiad. Lek., 1960, 13, 207. — 3. Szkodny A., Prajsner A., Bar K.: Ocena operacyjnego leczenia przetok pęcherzowo-pochwowych. Urol. Pol., 1985, 38, 2, 137.

dr med. Wojciech Szewczyk, I Klinika Urologii AM, 40-073 Katowice, ul. Strzelecka 9