PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Wyniszczenie w chorobie nowotworowej
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1991/44/2.

autorzy

Antonina Marczyńska
Z Zakładu Analityki i Biochemii Klinicznej Centrum Onkologii,
Instytutu im, M. Skłodowskiej-Curie, Oddział w Krakowie
Kierownik Zakładu: prof. zw. dr hab. med. A. Marczyńska
Dyrektor Centrum Onkologii, Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie,
Oddział w Krakowie: prof. dr hab. med. J. Skołyszewski

streszczenie

Ubytek ciężaru ciała u chorych na nowotwory złośliwe jest skutkiem systemowego i miejscowego wpływu nowotworu, które prowadzą do zmian w dowozie pożywienia i zmian zapotrzebowania oraz prawidłowego zużycia substratów energetycznych i białkowych. Ubytek masy ciała prowadzi z czasem do wyniszczenia oraz zmian stałego, w warunkach zdrowia, składu ustroju. Poznanie przyczyn prowadzących do wyniszczenia stworzyło warunki dla wyrównania zaistniałych zmian i dla prób przeciwdziałania temu procesowi.

Utrata masy ciała i następowe wyniszczenie ustroju, to uznane od lat jako oczywiste i nierozłącznie związane z nowotworami złośliwymi, zjawiska. Nie są one jednak tak proste jak sądzono dawniej. Na podstawie badań doświadczalnych oraz doświadczalno-klinicznych przyjmuje się obecnie, że etiologia ubytku masy ciała u chorych na nowotwory jest złożona, niejednolita i stale jeszcze niedostatecznie poznana (18, 28, 30, 32, 43).

Chudnięcie może być pierwszą oznaką choroby, a może rozwinąć się dopiero w stadiach znacznie zaawansowanych. Może też być objawem towarzyszącym leczeniu operacyjnemu, radio- i chemioterapii. Ubytek masy ciała jest tylko w pewnym stopniu związany z lokalizacją zmiany i rodzajem nowotworu. Dynamika procesu jest różna, od małego ubytku w granicach 5,0% wyjściowej masy ciała do znacznego, przewyższającego 30,0%. Ocena wielkości ubytku ma istotne znaczenie przy podejmowaniu decyzji leczenia. Przyjmuje się, że ubytek do 5,0% masy wyjściowej nie ma dla ustroju ujemnych skutków, chorzy z ubytkiem 10,0— 30,0% stanowią kliniczną grupę średniego ryzyka, natomiast ponad 35,0% to już jest grupa wysokiego ryzyka. Ocenia się, że u około 50,0% hospitalizowanych chorych ubytek masy ciała przewyższa 10,0% (15, 22).

Poznanie przyczyn prowadzących do wyniszczenia stworzyło warunki dla wyrównania zaistniałych zmian i dla prób przeciwdziałania temu procesowi. Jest to istotny element, ponieważ u chorych na nowotwory złośliwe rozszerza się obecnie wskazania do leczenia i wprowadza nowe metody, nieraz znacznie obciążające ustrój oraz czyni wysiłki, aby podnieść jakość przeżycia.

U podłoża spalania zapasów tłuszczu i składników masy komórkowej leży niewystarczający dowóz substratów energetycznych i budulcowych, który może wynikać z różnych przyczyn.

Można je ująć w dwie podstawowe grupy:

1. bezwzględne zmniejszenie podaży, które może wynikać ze zmian anatomicznych w obrębie przewodu pokarmowego, zaburzenia rozkładu i wchłaniania w przewodzie pokarmowym lub braku łaknienia,

2. względne zmniejszenie podaży, które jest skutkiem nadmiernego zapotrzebowania oraz upośledzenia toku metabolicznych przemian.

Obserwacja kliniczna wskazuje, że przyczyna jest często złożona. Badając mechanizm wyniszczenia porównuje się te procesy ze zmianami zachodzącymi w głodzie oraz zmianami w stanach pourazowych. Wykazano szereg podobieństw do obu tych procesów (19, 27, 28, 32, 43).

Zmniejszenie podaży wskutek anatomicznej przeszkody pojawia się u chorych nie leczonych, u których zmiana nowotworowa rozwinęła się w różnych odcinkach przewodu pokarmowego lub w sąsiedztwie i na skutek ucisku, czy zmniejszenia światła nie pozwala na przyjmowanie pożywienia w odpowiedniej ilości. U chorych tych mogą współistnieć zaburzenia rozkładu i wchłaniania (28, 30, 34). Do zmian w przewodzie pokarmowym dochodzi w trakcie leczenia napromienianiem. Powstają zmiany w nabłonku błony śluzowej i łączą się z zaburzeniami trawienia. W postaciach szczególnie nasilonego odczynu popromiennego może dojść do rozwoju zmian martwiczych w obrębie jelit, przedziurawienia, rozwoju przetok a w późniejszym okresie powstania blizn i zrostów i niedrożności przewodu pokarmowego. Tego typu powikłania są obecnie przy prawidłowo prowadzonej radioterapii bardzo rzadkie (10). Zmiany w przewodzie pokarmowym o typie zapalenia błony śluzowej (mucositis) prowadzące do zaburzeń trawienia i wchłaniania należą do częstych objawów ubocznych w trakcie chemioterapii.

Zjawiskiem, czasem trudnym do wytłumaczenia, jest występujący u wielu chorych, bez względu na lokalizację nowotworu, brak apetytu czy nawet wstręt do jedzenia, czasami tylko określonych produktów np. mięsa. Szukając przyczyn tego zjawiska poświęcono mu wiele badań doświadczalnych i studiów klinicznych ale wyniki ich są często kontrowersyjne. I tak stwierdzono m. in. zmiany progu smaku dla niektórych pokarmów, zaburzenia węchu, nieprawidłową czynność w podwzgórzu ośrodków „łaknienia i sytości\\\\\\\". Przypisuje się rolę cholecystokininie i sero-toninie, której wzrost stężenia stwierdzono u zwierząt chorych na nowotwory. Wykazano, że niektóre nowotwory produkują peptyd działający hamująco na apetyt. Wyizolowany z moczu i podany zwierzętom zdrowym powoduje utratę apetytu. Brak apetytu może być skutkiem tendencji hiperglikemicznej, która hamuje uczucie głodu. Podkreśla się również wpływ bólu i czynników psychogennych. Zanik apetytu i towarzyszące nudności występują w trakcie radioterapii, szczególnie przy napromieniowaniu terenu jamy brzusznej. Brak apetytu należy do prawie nieodłącznych skutków ubocznych chemioterapii; istotnym elementem jest tutaj wpływ na ośrodkowy układ nerwowy (11, 12, 21).

Utrata masy ciała w wyniku zmniejszonej podaży odpowiada etiolo-gicznie prostemu głodzeniu. Zużycie tlenu i podstawowa przemiana materii są wówczas prawidłowe lub obniżone. Przy niskim dowozie azotu wydalanie przewyższa dowóz i bilans azotowy jest ujemny. Zwiększeniem podaży można uzyskać równowagę azotową względnie bilans dodatni i zahamowanie procesu ubytku masy ciała czy nawet jej przybytek (1, 5, 6, 19, 20, 34, 38, 43).

W chorobie nowotworowej spalanie zapasów tłuszczu i rozpad masy komórkowej może wystąpić w wyniku zwiększonego zapotrzebowania i zmian metabolicznych określanych jako hipermetabolizm i hiperkata

bolizm. W obu tych stanach dowóz substratów jest w granicy zapotrzebowania zdrowego człowieka lub nawet wyższy i procesy rozkładu i wchłaniania w przewodzie pokarmowym przebiegają sprawnie. Obie sytuacje metaboliczne różnią się dynamiką i wzajemnym stosunkiem procesów rozpadu do syntezy oraz reakcją na zwiększenie podaży. W hiperme-taboliźmie obserwuje się nieznaczny wzrost zużycia tlenu i podwyższenie przemiany podstawowej, natomiast w hiperkataboliźmie zużycie tlenu i podstawowa przemiana materii znacznie wzrastają. W obu tych typach zmian metabolicznych wydalanie azotu przewyższa dowóz i bilans azotowy jest ujemny, przy czym większe nasilenie utraty jest w hiperkataboliźmie, w którym szybsza jest również dynamika ubytku masy ciała. Inna jest reakcja ustroju na zwiększenie dowozu. O ile w hipermetabo-liźmie zwiększenie podaży substratów energetycznych i białkowych prowadzi do przejścia w stan równowagi azotowej względnie bilans dodatni to w hiperkataboliźmie uzyskanie równowagi azotowej jest bardzo trudne. Zwiększona podaż tylko w hipermetaboliźmie może powodować przybytek masy ciała.

Hipermetabolizm i hiperkatabolizm są charakterystyczne dla stanów po zadziałaniu urazu na ustrój, przy czym hiperkatabolizm występuje w ciężkich i powikłanych urazach. Nadmienić trzeba, że w stanach pourazowych z reguły ma miejsce czasowe zniesienie lub drastyczne ograniczenie podaży (4, 9, 13, 26, 27, 29, 30, 33).

W tabeli I zamieszczono wybrane charakterystyczne cechy ubytku masy ciała spowodowanego ograniczeniem dowozu (głodzenie) i względnym niedoborem substratów energetycznych i białkowych (hipermetabolizm oraz hiperkatabolizm).

Podkreślić trzeba, że u chorych na nowotwory złośliwe raczej rzadko ubytek masy ciała i następowe wyniszczenie jest procesem prostym. Znacznie częściej obserwuje się złożoność przyczyn z ewentualną dominacją jednego z czynników (26, 28, 30, 38, 39).

Badania, w tym z użyciem związków znakowanych, przemian pośrednich, węglowodanów, białek i tłuszczów wnoszą interesujące informacje do wytłumaczenia zjawiska spalania własnych tkanek w ustroju obciążonym nowotworem złośliwym. Podkreślić trzeba, że wyniki badań uzyskane w doświadczeniach na zwierzętach, wykonywanych w jednolitych grupach zwierząt i rodzajów nowotworów nie zawsze znajdują potwierdzenie w badaniach klinicznych. W tych ostatnich istnieje dość duża rozbieżność wyników, którą tłumaczy się m. in. różnorodnością grup chorych a także złożonym mechanizmem prowadzącym do wyniszczenia.

W zakresie gospodarki węglowodanowej wykazano zwiększenie obrotu glukozy, w tym tak produkcji jak i zużycia. Zwiększa się nasilenie gli-kolizy beztlenowej, znacznie mniej wydajnej energetycznie od tlenowego toru przemian. O ile tlenowy rozpad dostarcza ze spalania 1 mola glukozy 300 kcal, to beztlenowy 18 razy mniej. Komórki nowotworowe cechują się dużym zużyciem glukozy, przy czym charakterystycznym jest dla nich droga przemian beztlenowych. Zwiększa się produkcja mleczanów powstających w toku beztlenowych przemian kwasu pirogronowego. Mleczany i pirogroniany wykorzystuje ustrój do resyntezy glukozy w toku cyklu Corich, którego aktywność wzrasta. Zmniejsza się natomiast wydolność i szybkość przemian glukozy do glikogenu; jego zapasy w ustroju zmniejszają się. Stężenie glukozy we krwi na czczo wykazuje nieznaczną tendencję wzrostową. Obniża się tolerancja na obciążenie glukozą co znajduje wyraz w przebiegu krzywej stężeń. Stężenie mleczanów wzrasta na ogół nieznacznie lub nie zmienia się, co tłumaczy się wzmożonym ich zużyciem przez tkankę nowotworową oraz w procesach glukoneogenezy. Substratami dla niej są obok mleczanów pirogroniany oraz aminokwasy i glicerOpisany kierunek zmian jest odmienny od przemian w prostym głodzeniu, natomiast podobny do stanów pourazowych. Mniej wydajne energetycznie przemiany oraz równocześnie wzmożona aktywność procesów wymagających nakładu energii, jak np. glukoneogeneza tłumaczą w pewnym stopniu wzmożone zapotrzebowanie energetyczne ustroju obciążonego nowotworem (1, 17, 19, 24, 28, 31, 43, 46).

W ustroju obciążonym nowotworem wykazano zwiększenie obrotu białka — zarówno szybkości rozpadu jak i syntezy z przewagą rozpadu. W tym aspekcie metabolizm białek jest podobny do stanów pourazowych, natomiast odmienny od głodu, w którym odbrót białek jest zmniejszony kosztem zmniejszenia syntezy. Zwiększony rozpad białka głównie mięśni prążkowanych dostarcza materiału budulcowego nie tylko dla stałej fizjologicznej odnowy białek, ale także dla syntezy białek tkanki nowotworowej i wzmożonej syntezy białek patologicznych, jak np. białka ostrej fazy. Procesy te wymagają nakładu energii. Badania doświadczalne wykazują, że głównym aminokwasem wychwytywanym przez komórki nowotworowe jest glutamina. Uważa się również, że upośledzenie przemiany glutaminy jest jedną z cech metabolizmu w wyniszczeniu. Rozpad białek dostarcza również substraty energetyczne dla pokrycia wzmożonego zapotrzebowania. Zwiększa się nasilenie glukoneogenezy z aminokwasów, w tym głównie z alaniny powstającej w mięśniach prążkowanych z pirogronianów w toku transaminacji; grupy aminowe pochodzą z rozpadu aminokwasów rozgałęzionych. W wyniku wzmożonego katabolizmu białek zmniejsza się ilość białka w ustroju, zmniejsza się masa mięśni prążkowanych, rozwija się hipoalbuminemia (1, 18, 19, 24, 28, 37, 43).

Znaczną część substratów energetycznych uruchamia ustrój z zapasów tłuszczu. Jest to bogate źródło kalorii. Szybkość spalania tłuszczu wzrasta w granicy 20,0—40,0%, brak jest natomiast przekonywających dowodów świadczących o zaburzeniach toku tych procesów. Zaobserwowano zjawisko opóźnionej mobilizacji, co może dodatkowo tłumaczyć wzmożone zużycie substratów białkowych dla potrzeb energetycznych. Postuluje się obniżenie aktywności lipazy lipoproteinowej trójglicerydów, enzymu inicjującego lipolizę. Nie obserwuje się zmian stężenia w osoczu wolnych kwasów tłuszczowych, a reakcja na podanie glukozy wyrażająca się obniżeniem ich stężenia jest reakcją prawidłową. W przeciwieństwie natomiast do głodu nie obserwuje się wydajnego zastępowania glukozy zużyciem ciał ketonowych jako substratów energetycznych (1, 5, 19, 24, 35, 43).

W tłumaczeniu opisanych zmian w procesach metabolicznych istotną rolę przypisuje się zmianom reaktywności insuliny, głównego hormonu anabolicznego oraz glukagonu wykazującego wpływ do niej antagonis-tyczny

W ustroju obciążonym nowotworem zaobserwowano:

— obniżenie aktywności insuliny, przy na ogół prawidłowym stężeniu w osoczu,

— upośledzoną reaktywność na insulinę na obwodzie,

— upośledzenie wydzielania insuliny przez trzustkę w odpowiedzi na bodziec,

— zwiększoną aktywność glukagonu.

Ten kierunek zmian jest zasadniczo odmienny od głodu, natomiast podobny do stanów pourazowych (1, 3, 8, 36, 42, 47).

Znaczną rolę w tłumaczeniu zmian towarzyszących chorobie nowotworowej przypisuje się obecnie kachektynie (tumor necrosis factor — TNF) cytokinie wykazującej, obok innych, działanie wzmagające kata-bolizm oraz wpływającej na drodze ośrodkowej hamująco na uczucie łaknienia. Po jej podaniu u zwierząt doświadczalnych szybko zmniejszał się dowóz pożywienia, a w ciągu kilku dni powstawały zmiany składu ustroju wyrażające się zmniejszeniem zapasu tłuszczu oraz białka i powstaniem wyniszczenia (2, 4, 44, 45).

Spalanie zapasów tłuszczu oraz rozpad masy komórkowej odbywa się albo proporcjonalnie, albo częściej jednak z różnego stopnia przewagą tłuszczu. Wraz z ubytkiem masy ciała zmniejsza się ilość oraz zmienia się wzajemny stosunek tłuszczu i masy komórkowej oraz przestrzeni pozakomórkowej. O ile, w pewnych granicach, zmniejszenie zapasu tłuszczu nie przedstawia ujemnych skutków, to ubytek masy komórkowej jest zawsze niekorzystny dla ustroju. Procesy wzmożonego rozpadu odbywają się głównie w mięśniach prążkowanych, ich masa zmniejsza się i w swym końcowym efekcie wyraża się zanikami mięśni, w tym tak ważnych fizjologicznie mięśni oddechowych. Astenia, zaniki mięśni to widoczne kliniczne oznaki i czynnościowo rujnujące ustrój skutki metaboliczne nadmiernego rozpadu białek. Przy stałym zmniejszaniu się masy komórkowej i tłuszczu wielkość przestrzeni pozakomórkowej na ogół się nie zmienia stąd jej odsetkowa zawartość wzrasta. Powstają zmiany wielkości oraz składu krwi krążącej i osocza, w tym niedokrwistość i hipoalbuminemia (18, 28, 32, 43).

Częstym typem zmian krwi krążącej jest wzrost odsetkowej zawartości osocza, która może dochodzić do 7,0% masy ciała. Zjawiska tego nie obserwuje się przy utracie wody. Zmniejsza się objętość krwinek czerwonych i powstaje niedokrwistość. Zjawisko przeciwne występuje wyrównawczo u chorych na raka płuc, a także raka nerki (nadprodukcja ery-tropoetyny). Etiologia niedokrwistości w chorobie nowotworowej jest zróżnicowana (14, 16, 32, 49).

Procesy przenoszenia tlenu uwarunkowane są prawidłowym stanem u-kładu czerwonokrwinkowego dostateczną ilością i fizykochemicznymi własnościami hemoglobiny, liczby, strukturalnej integralności i metabolicznej aktywności samych erytrocytów. Fizjologiczne zużywanie się erytrocytów wymaga równoległego ich odtwarzania. Jest to możliwe przy pełnosprawnej erytropoezie szpikowej. Procesy te pozostają pod kontrolą różnych powiązanych ze sobą mechanizmów oraz są uzależnione przede wszystkim od aktywnego szpiku krwiotwórczego, dostępności substancji substratowych oraz erytropoetyny i witamin, głównie witaminy B12 i kwasu foliowego (25).

Wśród przyczyn niedokrwistości wymienić należy:

— utratę krwi spowodowaną nagłym krwotokiem lub przewlekłymi krwawieniami,

— zmniejszenie czasu przeżycia krwinek,

— hemolizę wewnątrznaczyniową,

— upośledzenie dopływu żelaza z układu siateczkowośródbłonkowgo

do szpiku i niedobór żelaza o różnej etiologii,

— upośledzenie odpowiedzi szpiku,

— nacieczenia szpiku przez proces nowotworowy,

— niedobór witamin (kwas foliowy, B12),

— zmniejszenie produkcji erytropoetyny,

— wpływ TNF i innych cytokin (wzrost ich produkcji),

— rozcieńczenie krwi wskutek przewodnienia.

Często przyczyna jest złożona. Niedokrwistość występująca u chorych na nowotwory złośliwe jest normocytowa albo makrocytowa, lub mikro-cytowa. Może być normo albo hipochromiczna. Mikrocytoza wskazuje na zaburzoną syntezę Hb w erytrocytach.

Zmienia się stanowisko odnośnie przetaczania krwi u chorych operowanych z powodu nowotworów złośliwych. Wykazano, że przetaczania krwi niosą ze sobą ryzyko zakażenia i powikłania będące skutkami immunomodulacji. Rozpowszechnia się u chorych operowanych przetaczanie krwi własnej (48). Ze względu na niedokrwistość i hipoalbuminemię przestrzega się kryteriów, poniżej których zabiegu takiego nie można stosować. Chemioterapia i radioterapia prowadzą do depresji szpiku, ale powstanie niedokrwistości wiąże się coraz częściej (udowodnione przy podawaniu cisplatyny) z wpływem obniżającym produkcję erytropoetyny w nerkach (16).

Spadek stężenia Hb w krwinkach jest zjawiskiem bardzo niekorzystnym dla efektu napromieniania i niskie jej stężenie uznano za zły czynnik prognostyczny. Stąd u chorych przed napromienianiem prowadzi się próby stosowania preparatów hemoglobiny. Opracowano już spolimery-zowane produkty hemoglobinowe o fizjologicznym ciśnieniu koloidoosmo-tycznym i wysokiej koncentracji hemoglobiny.

Stwierdzenie obniżonego stężenia erytropoetyny u chorych na nowotwory zainicjowało prace doświadczalne, a obecnie badania kliniczne nad stosowaniem rekombinowanej ludzkiej erytropoetyny (r — Hu EPO) u chorych z niedokrwistością. Ich wyniki mają być zachęcające (14, 49).

Zmiany stanu składu białek osocza, jakkolwiek nie są specyficzne dla nowotworów złośliwych to są jednak charakterystyczne dla tej grupy chorych. Ich nasilenie zależy od lokalizacji nowotworu, a także zaawansowania klinicznego. Dysproteinemia cechuje się hipoalbuminemią oraz tendencją wzrostową niektórych globulin, należących głównie do elektroforetycznych frakcji alfa, i alfa2. Może się zmieniać stężenie immunoglobulin. Tylko w przebiegu niektórych nowotworów wykrywa się w osoczu specyficzne immunoglobuliny monoklonalne (18, 26, 28, 40, 43).

Przyczyny hipoalbuminemii są różnorodne. Jest to:

— zwiększony rozpad,

— upośledzenie syntezy,

— skrócenie czasu półtrwania,

— dłużej trwające zmniejszenie dowozu białka,

— zaburzenia rozkładu i wchłaniania białka w przewodzie pokarmo

wym,

— wzmożona utrata drogą nerek i przez przetoki,

— przesunięcia do przestrzeni pozanaczyniowej, tworzenie wolnego pły

nu i zablokowanie w tzw. trzeciej przestrzeni,

— synteza białek nowotworowych.

W ich wyniku zmniejsza się pula albumin w krążącym osoczu. Hipoalbuminemię może powodować lub pogłębiać nadmierne rozcieńczenie osocza (tzw. hipoalbuminemia rozcieńczeniowa). Często na powstanie hipoalbuminemii składa się kilka czynników.

Nasilenie hipoalbuminemii jest ważnym elementem w ocenie stanu chorego i możliwości podjęcia obciążającego ustrój leczenia operacyjnego i radioterapii a także chemioterapii, której nie można prowadzić przy znacznym obniżeniu stężenia albumin (4, 13, 15, 22, 34).

Występują zmiany stężenia tzw. białek ostrej fazy. Wchodzą one głównie w skład elektroforetycznych frakcji globulinowych alfa1 i alfa2. Wzrasta stężenie alfa1 antytrypsyny i haptoglobulin. Stężenie ceruloplaz-miny wzrasta równolegle do stężenia miedzi. Wzrasta również, przede wszystkim w stadiach zaawansowanych, stężenie alfa1 kwaśnej glikoproteiny. Podwyższa się, nieraz wielokrotnie, stężenie białka C-reaktywnego. Wzrasta stężenie beta-2 mikroglobuliny. Obniża się stężenie prealbumin, fibrynogenu a także transferyny. Spadek stężenia transferyny należy do wykładników stanu odżywienia (13).

Zmiany stężenia w osoczu immunoglobulin (IgG, IgA, IgM, IgD i IgE) powstają w wyniku obniżenia reaktywności immunologicznej. Pojawiają się głównie w stadiach zaawansowanych jako jeden z wyrazów stanu wyniszczenia. W przebiegu nowotworów złośliwych dochodzi czasami do monoklonalne] produkcji immunoglobulin — obniża się wówczas znacznie produkcja poliklonalna.

Istnieje wiele metod oznaczenia składu ustroju i określenia na tej podstawie stopnia wyniszczenia. W klinice mają zastosowanie tylko proste metody oceny. Stosuje się skalę sprawności Karnofskiego i WHO. Stopień wyniszczenia określa się w oparciu o wielkość ubytku ciężaru ciała, masy komórkowej oznaczonej na podstawie wydalania kreatyniny oraz tłuszczu oznaczonego za pomocą pomiaru fałdu skórnego. Ocenę uzupełniają badania składu osocza, krwi i moczu (7, 19, 23 , 28, 30, 32).

Ubytek masy ciała określa się porównując aktualny ciężar chorego z ciężarem przed zachorowaniem. Uzupełnieniem jest porównanie z masą idealną podaną w tablicach. Obecność obrzęków i wolnego płynu maskuje rzeczywisty ubytek, a cofanie się ich łączy się ze spadkiem ciężaru ciała wskutek utraty wody. Dynamikę procesu chudnięcia można określić, kontrolując w warunkach standardowych, zmiany ciężaru ciała w trakcie obserwacji (np. kontrola co 2 dni).

Ponad 90,0% kreatyny znajduje się w mięśniach szkieletowych. Kreatynina powstaje podczas hydrolizy kreatyny uwalnianej w procesie defos-forylacji. Doświadczalnie wykazano, że dobowe wydalanie kreatyniny z moczem jest proporcjonalne do wielkości masy mięśni prążkowanych i pośrednio do wielkości masy komórkowej oraz beztłuszczowej masy ciała. Na podstawie oznaczania dobowego wydalania z moczem kreatyniny można obliczyć, stosując odpowiednie wzory wielkość masy mięśniowej, komórkowej lub beztłuszczowej masy ciała.

Prostym wykładnikiem wielkości masy komórkowej/mięśniowej jest tzw. indeks kreatyniny, będący stosunkiem dobowego wydalania kreaty-

niny z moczem do wzrostu. Wskaźnik ten jest wyższy u mężczyzn niż u kobiet (zakres wahań u mężczyzn wynosi 1,0 ± 10,0%, u kobiet 0,85 ± ±10,0%). W stanach ubytku masy ciała wskaźnik spada proporcjonalnie do zmniejszenia masy komórkowej. Dynamikę ubytku masy komórkowej oddaje oznaczanie bilansu azotowego, będącego wykładnikiem przemiany białka.

Prostą oceną wielkości tłuszczu jest metoda antropometryczna — pomiar fałdu skórnego za pomocą specjalnie skonstruowanego faldomierza. Metoda ta opiera się o założenie, że grubość podskórnej tkanki tłuszczowej jest proporcjonalna do zawartości tłuszczu w ustroju oraz, że w miejscach pomiarów jest zbliżona do średniej dla całego ciała. Wielkość tłuszczu oblicza się stosując jeden z eksperymentalnie opracowanych wzorów.

Ważnym elementem oceny są, wykonywane w różnym zakresie, badania składu osocza, krwi i moczu. Pozwalają na ocenę zmian w gospodarce białkowej, elektrolitowo-wodnej, kwasowo-zasadowej i energetycznej oraz określenie stopnia niedokrwistości. Nowoczesne wyposażenie labo-ratorów, automatyzacja i komputeryzacja aparatury pomiarowej pozwalają na wykonywanie badań w szerokim wachlarzu oraz z odpowiednią częstotliwością.

Kontrola i monitorowanie stanu metabolicznego stanowi jeden z elementów składających się na podniesienie wydolności leczenia chorych na nowotwory złośliwe.

piśmiennictwo

  1. 1. Atkins L.: An outlines of energy metabolism in man. William Heinemann Medical Books Limited, London, 1981. —
  2. 2. Beutler B.: The presence of cachectin tumor necrosis factor in human disease states. Am. J.Med., 1988, 85, 287. —
  3. 3.Black P. R., Brooks D. C, Bessey P. Q., Wolfe R. R., Wilmore D. W.: Mechanisms of insulin resistance following injury. Ann. Surg., 1982, 192, 420. —
  4. 4. Blackburn G. L., Distrian B. R., Mainz B. S., Schlamm II. T., Smith M. F.: Nutritional and metabolic assessment of the hospitalized patient, J. parent. ent. Nutr., 1977, 1, 11. —
  5. 5. Brennan M. F.: Total parenteral nutrition in the cancer patient. N. Engl. J. Med., 1931, 305, 375. —
  6. 6. Burt M. E., Gorschboth C. M„ Brennan M. F.: A controlled, prospective, randomized trial evaluating the metabolic effects of enteral and paren teral nutrition in the cancer patient. Cancer, 1982, 49, 1092.
  7. 7. Buzby G. P.,Mullen J. L., Mattews D. C, Hobbs Ch. L., Rosato E. F,: Prognostic nutritional index in gastrointestinal surgery. Am. J. Surg., 1980, 139, 160. —
  8. 8. Chance W. T.,Cao L., Fischer I. E.: Insulin and acivicin improve host nutrition and cancer.J.Surg., 1988, 208, 524. —
  9. 9. Daly J. M., Copeland E. M., Dudrick S. J.: Effects of intravenous nutrition in tumor growth and host immunocompetence in malnourished animals. Surgery, 1978, 84, 655. —
  10. 10. Deitel M., To T. B.: Major intestinal complications of radiotherapy. Arch.Surg.,1987, 122,1421.
  11. 11. De Wys W. D., Costa G., Henkin R.: Clinical parameters related to anorexia. Cancer Ireat Rep., 1981, 65 sup. 5, 44. —
  12. 12. De Wys W. D., Walters K.:Abnormalities of taste sensation in cancer patients. Cancer, 1975, 36, 1888.
  13. 13. Elwyn D. H.: Nutritional reąuirements of adult surgical patients. Criticlal care medicine, 1980, 8, 9. — 14. Hardy Ch. L., Balducci L.:Hemopoetic alterations of cancer. Am. J. medical Sci., 1985, 290, 196. —
  14. 15. Harvey K. B., Ruggiero J. A., Regan C. S., Bristrian B. R., Blackburn G. L.: Hospital morbidity-morality risk factors using nutritional \\\\\\\'assessment. J. clin. Nutr., 1978, 26, 581. —
  15. 16. Hoagland H. C: Hematologie complications of cancer chemotherapy. Semin. Oncol., 1982, 9, 95. —
  16. 17. Holroyde C. P., Reiehard G. A.: Carbohydrate metabolism in cancer ca-chexia. Cancer Treat. Rep., 1981, sup. 5, 65, 55. —
  17. 18. Kem K. A., Norton J. A.: Cancer cachexia, J. parent. ent. Nutr., 1988, 12, 286. —
  18. 19. Keys A., Brozek J., Hen-schel A., Michelsen O., Taylor H. L.: The biology of human starvatiin. Minneapo-Lis, University of Minnesota Press, 1950. — 20. Klein S., Simes J., Blackburn G. h.:Total parenteral nutrition and cancer clinical trials. Cancer, 1986, 58, 1378.
  19. 21. Krause R., Humphrey Ch., von Meyenfeldt M., James H., Fischer J. E.:A central mechanism for anorexia in cancer: a hypothesis. Cancer Treiat. Rep., 1981, sup. 5, 65, 15. —
  20. 22. Letsou A. P., Connaeghton M. C, O\\\\\\\'Donnell T. P.: Nutrition survey of a universWy hospital population. J. parent. ent. Nuntr., 1977, I,40. —
  21. 23. Lukaski H. C.t Methods for the assessment of human body compo sition:traditional and new. Am. J. clin. Nutr. 1987 46. 537. —
  22. 24. Lundholm K., Edstróm S., Ekman L., Karlberg I., Schersten T.: Metabolism in peripheral tissues in cancer patients. Cancer Treat. Rep., 1981, sup. 5, 65, 79.
  23. 25. Maj S.: Wartość diagnostyczna wskaźników krwinek czerwonych. Diagn. Lab., 1990, 26 3.
  24. 26. Marczyńska A.: Wyniszczenie u chorych na raka żoiądka. Pol. Arch. Med. Wewn., 1975, 53, 313.
  25. 27. Marczyńska A.: Biochemiczne aspekty odpowiedzi na uraz operacyjny. W książce pod red. J. Sznajda Biochemia kliniczna w prak tyce lekarskiej PZWL, Warszawa, 1983. —
  26. 28. Marczyńska A.: Biochemiczne aspek
  27. ty chorób nowotworowych. W książce pod red. J. Sznajda Biochemia kliniczna w praktyce lekarskiej, PZWL, Warszawa, 1983. —
  28. 29. Marczyńska A.:Metabolizm operowanych i zasady odżywiania pozajelitowego. W książce pod red. Sliwińskiego M., Rudowskiego W. Chirurgia kliniczna i operacyjna, PZWL, Warszawa 1983, II.
  29. 30. Marczyńska A., Adamczyk B., Kulpa J., Tadeusiewicz R., Leńczyk M., Oszacki J.: Utrata masy ciała u chorych na raka żołądka. Nowotwory, 1982, 32, 114.
  30. 31. Marks P. A., Bishop J. S.: The glucose metabolism of patients with malignant disease and of normal subjects as studied by means of an intravenous glucose tolerance test. J. clin. Invest., 1957, 36, 254. —
  31. 32. Moore F. D., Olesen K. H., Mc Murrey J. D., Parker D., Bali M. R., Boydem C. M.: The body cell mass and its supporting environment, W. B. Saunders, London, Philadelphia, 1963.
  32. 33. Mullen J. L., Gertner M. U., Buzby G. P., Goodlhart G. L., Rosato E. F.: Implications of malnutrition in the surgical patient. Arch. Surg., 1979, 114, 121. —
  33. 34.Muller I. M., Dients C, Brenner U., Pichmaier H.:Preoparative parenteral feedind in patients with gastroinstestinal carcinoma. Lancet, 1982, 1, 68.
  34. 35.Nordenstróm J., Carpentier Y. A., Askanazi J., Rabin A. P., Elwyn D. H., Kinney J. M.: Free fatty acid mobilization and oxidat:on during total parenteral nutrition in trauma and sepsis. Ann. Surg., 1983, 198, 725.
  35. 36. Nordenstróm J„ Sonnenjeld T., Amer P.: Characterization of insulin resistance after surgery. Surgery, 1988, 105, 28. —
  36. 37. Norton J. A., Stein T. P., Brennan M. F.: Whole body protein turnovex studies in normal humans and malnourished patients with and without cancer. Ann. Surg., 1980, 31,94.
  37. 38. Oszacki J., Marczyńska A., Adamczyk B., Czechowicz W., Ciećkiewicz J.: Wpływ diety wysoko i nisko białkowej na metabolizm masy komórkowej u chorych na raka żołądka. Pol. Tyg. lek., 1968, 24, 1918. —
  38. 39. Ota D. M., Copeland E. M., Corriere J. M., Dudrick S. J.:The effects of nutrition and treatment of cancer on host immunocompetence. Surgery Gynec. Obstet., 1979, 148, 104.
  39. 40. Peters T. Jr.: Serum albumin. Adv. clin. Chem., 1970, 13, 37. —
  40. 41. Plata--Salaman C, R., Oomura Y., Kay Y.: Tumor necrosis factor and
  41. 42. Rodbell M.: Metabolism of isolated fat cells. I. Effects of hormones on glucose metabolism and lipolysis. J. biol. Chem., 1964, 23-9, 325. —
  42. 43. Rombeau J. L., Caldwell M, D.:Parenteral nutrition, W. B. Saunders Comp., Philadelphia, London, 1986, II. — 44. Socher S., H., Friedman A., Martinez Z. D.: Recombinant human tumor necrosis factor induces acute reductions in foid intake and body weight in mice. J. exp. Med., 1988, 167. 1957. —
  43. 45. Vaisman N., Schattner A,, Hahn T.: Tumor necrosis factor production during starvation. Am. J. Med., 1989, 87, 115.
  44. 46. Waterhouse C, Kemperman J. H.: Carbihydrate metabolism in subjects with cancer. Cancer Res., 1971, 31, 1273. — 47. WilmoTe D. W.: Hormonal responses and their effect on metabolism. Surg. clin. N. Amer. 1976, 56, 999. —
  45. 48. Wu H. S., Little A. C: Perioperatve blood transfusions and cancer recurrence. J. clin. Oncol., 1988, 6, 1348. —
  46. 49. Zucfcer S., Lysik R. M., Di Stefano J. F.: Cancer cell inhibition of eTythropoesis. J. Lab. clin. Med., 1990, 96, 770.

adres autorów

prof. zw. dr hab. med. Antonina Marczyńska, ul. Garcarska 11, 31-115 Kraków