english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Problem zakażeń wewnątrzszpitalnych ma szczególne znaczenie w klinikach i oddziałach urologicznych. Otwarcie dróg moczowych z pozostawieniem drenażu, elektroresekcja gruczolaka okołocewkowego i guzów pęcherza moczowego, łączące się z koniecznością pozostawienia cewnika w pęcherzu moczowym przez kilka dni, doprowadzają zwykle do zakażenia moczu chorego drobnoustrojami szpitalnymi, a więc chorobotwórczymi, opornymi na większość stosowanych antybiotyków, sulfonamidów i chemioterapeutyków (1, 2, 3, 4, 6, 9).

W celu zapobiegania zakażeniom wewnątrzszpitalnym u chorych urologicznych stosuje się jałowe cewniki jednorazowego użytku ze szczelnie zamkniętym odpływem moczu, bawełniane ochrony ujścia zewnętrznego cewki moczowej, wyjaławianie gazowe narzędzi i sprzętu endoskopowego oraz lampy bakteriobójcze w wydzielonych pomieszczeniach endoskopowych. Personel pielęgniarski podlega specjalnemu przeszkoleniu w prawidłowej pielęgnacji chorego (7, 8). Niewyleczenie zakażenia moczu prowadzi do poważnych powikłań, jak np. ostre i przewlekłe Odmiedniczkowe zapalenie nerek, odlewowa kamica nerek, ropnie nerek, wstrząs septyczny i t.p. (2, 3, 5, 6, 10).

MATERIAŁ I METODYKA

Dla sprawdzenia liczby zakażonych w latach 1984—1989 poddano obserwacji wszystkich 7638 chorych leczonych w Klinice. Analizie poddano tylko tych, u których w dniu przyjęcia posiew moczu był jałowy i wykonano u nich operacje lub badania diagnostyczne dróg moczowych. Pominięto chorych leczonych np. z powodu wodniaków jąder, żylaków powrózka nasiennego, wnętrostwa itp.

Do oznaczenia liczby drobnoustrojów w moczu stosowano metodę rozcieńczeń z wysiewami na płytki krwawe. Mocz rozcieńczano stokrotnie biorąc 0,1 ml moczu i dodając 9,9 ml fizjologicznego roztworu NaCl. Na płytkę wysiewano 0,1 ml tej zawiesiny, a następnie inkubowano w temperaturze 37°C przez 24 godziny i liczono liczbę wyrosłych kolonii. Liczbę bakterii w 1 ml obliczano mnożąc liczbę kolonii przez tysiąc. Analizowano gatunki poszczególnych szczepów bakteryjnych i badano ich lekowrażliwości.

Dla większej przejrzystości pracy podzielono badanych na 5 grup. W grupie I umieszczono chorych z operacyjnym otwarciem dróg moczowych i pozostawieniem drenażu. W grupie II po operacyjnym otwarciu dróg moczowych bez drenażu po operacji. W grupie III znajdują się chorzy, u których wykonano operacje endoskopowe z pozostawieniem cewnika. Grupa IV obejmuje chorych po zabiegach endoskopowych, którym nie pozostawiono cewnika, natomiast w grupie V umieszczono pozostałych, u których operacyjne otwarcie dróg moczowych, poprzedzało badanie endoskopowe.

WYNIKI

Do analizowania zakażeń wewnątrzszpitalnych zakwalifikowano 532 osoby, u których wykonano 592 zabiegi lub operacje z czego mimo najdalej idącej ostrożności, zakażono 186 osób, co stanowi 34,9%. W grupie I wykonano 100 operacji u 83 chorych, z czego zakażono 53 chorych. W grupie II wykonano 239 operacje u 230 chorych i zakażono 46 osób. W grupie III wykonano 145 zabiegów u 130 chorych, zakażając 62 chorych. W grupie IV po 70 zabiegach u 70 chorych, stwierdzono zakażenie u 14 chorych. Natomiast w grupie V po 38 operacjach u 19 chorych, zakażono 11 chorych.Najczęstszą przyczyną zakażenia (47,0%) były drobnoustroje gatunku: Proteus mirabilis wrażliwe głównie na amikacynę oraz E. coli, u wszystkich badanych wrażliwa na amikacynę i w większości na netilmycynę, gentamycynę, kolistynę, nitrofurantoinę i wibramycynę. U 27,0% chorych stwierdzono zakażenie bakterią gatunku Pseudomonas aeruginosa, wrażliwą na amikacynę i nolicynę. Proteus margani stwierdzono u około 20,0% chorych zakażonych w Klinice. Drobnoustrój ten był wrażliwy głównie na amikacynę, wibramycynę i gentamycynę. Pozostałe drobnoustroje były z gatunku enterokoków, Klebsiella pneumoniae wrażliwe na amikacynę, sefril i wibramycynę.

OMÓWIENIE

W Klinice Urologii ICH AM w Łodzi prowadzono od dawna prace mające na celu zmniejszenie częstości zakażeń odcewnikowych. Prelich (7) zaproponował płukanie pęcherza moczowego 0,25% roztworem neomycyny, antybiotyku nie wchłaniającego się z przewodu pokarmowego, na który były w większości wrażliwe bakterie. Rożniecki (8) zakładał w warunkach całkowitej jałowości na prącie i część cewnika sterylną, bawełnianą ochronę, celem szczelnego osłonięcia ujścia zewnętrznego cewki moczowej przed zabrudzeniem i wtargnięciem drobnoustrojów.

Prowadząc wieloletnie obserwacje zakażeń wewnątrzszpitalnych, mimo bezwzględnego przestrzegania zasad aseptyki, nie obserwuje się tendencji spadkowej zakażeń. Zakażenia te w ostatnich sześciu latach oscylują pomiędzy 20,0—40,0%. Przyczyny takiej sytuacji są wielorakie. Z powodu braku personelu zdarza się, że podstawowe zabiegi pielęgnacyjne przy chorych wykonują osoby bez odpowiedniego przeszkolenia np. sanitariusze a nawet salowe. Sanitariaty w 65-łóżkowej klinice nie są u-mieszczone w salach chorych tylko zbiorowe, co znacznie pogarsza higienę osobistą i czystość samego sanitariatu. Brak odpowiedniej liczby jednorazowego, jałowego sprzętu medycznego, jak rękawic, zestawów opatrunkowych, zestawów do płukania pęcherza moczowego oraz silikonowych cewników, zwiększają ryzyko przypadkowego zakażenia dróg moczowych. Dużo do życzenia pozostawia przygotowanie łóżka dla nowo-przyjętego chorego. Materace, poduszki i koce z powoda braku odpowiedniego zaplecza są tylko trzepane i wietrzone, a wymagałyby każdorazowo sterylizacji gazowej. Bielizna i pościel są tylko prane a nie sterylizowane. Mimo spełnienia nawet powyższych wymogów zwykle występuje niewielki odsetek zakażeń na oddziale urologicznym.

WNIOSKI

1. Zakażenia wewnątrzszpitalne w oddziałach urologicznych są bardzo trudne do uniknięcia.

2. Wewnątrzszpitalne szczepy bakteryjne stają się coraz bardziej opor ne na większość stosowanych antybiotyków, sulfonamidów i chemiotera peutyków.

3. Odsetek chorych zakażonych po zabiegach i operacjach urologicz nych z pozostawionym drenażem jest znacznie większy niż u chorych bez drenażu.

4. Koszty leczenia chorych zakażonych szpitalną florą bakteryjną wie lokrotnie przekraczają koszty jakie zostałyby poniesione w celu odpo wiedniego zapobiegania zakażeniom wewnątrzszpitalnym.

1. 1. Albuquerque P. F., Foster R. F., Salies O., Cury C. A.: Urinary infection review of 16.154 consecutive patients. J. Urol., 1970, 103, 205. —
2. 2. Borówka A., Krzeski T., Wardyńska-Szlasa A., Zachwiej J.: Wartość amikacyny w leczeniu zakażeń układu moczowego. Urol. Pol., 1980, 33, 1. —
3. 3. Brauner C, Kloczkowski K., Prelich A., Stąpor K., Augustyniak B., Ganczarski A.: Działanie septryny w zakażeniach układu moczowego. Pol. Tyg. Lek., 1971, 39, 1512. —
4. 4. Drach G. W., Lacy S. S., Cox C. E.: Prevention of catheter — induced post prostatectomy infection. Effects of systemic cefaloridine and local irrygation with neomy-cin-polymyxin through clpset-drainage catheter system. J. Urol., 1971, 105, 840. —
5. 5.Dzierżanowska D., Zaręba M., Okulczyk J.: O niektórych ujemnych aspektach wewnątrzszpitalnych zakażeń układu moczowego. Pol. Tyg. Lek., 1969,19, 712.
6. 6, Meszarosz J., Jeliaszewicz J.: Kontrola zakażeń szpitalnych. Pol, Tyg. Lek.,1978, 18, 747. —
7. 7. Prelich A., Stąpor K.: Zakażenia szpitalne w urologii. Wiad. Lek., 1977, 30, 9, —
8. 8. Rożniecki M., Jeromin L.: Bawełniana ochrona cewki moczowej jako próba zapobiegania infekcji odcewnikowej. Urol. Pol., 1981, 3—4, 257.
9. 9. Wencel J.: Zakażenia pierwotne i wtórne w klinice urologicznej.Praca habilitacyjna. Warszawa 1978.
10. 10. Zeliński J.: Bezmocz przednerkowy wewstrząsie bakteryjnym po zabiegach urologicznych. Pol. Przeg. Chir., 1968, 5a,470.

lek. med. Włodzimierz Kuligowski Klinika Urologii AM w Łodzi, Woj. Szpital Zespol, im. Kopernika 93-513 Łódź, ul. Pabianicka 62