PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Lokalizacja i blokada nerwu zasłonowego przy użyciu Tracer NL-1
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1991/44/2.

autorzy

Janusz Makiełło, Andrzej Prajsner
Z I Katedry i Kliniki Urologii Sl.AM w Katowicach Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. A. Szkodny

streszczenie

Przedstawiono korzyści wynikające z zastosowania elektrycznego stymulatora nerwów obwodowych — do lokalizacji i wyłączenia (blokady) nerwu zasłonowego (n. z.) — jako uzupełnienie znieczulenia pod-pajęczynówkowego (z. p. p.) do przezcewkowej elektroresekcji guzów pęcherza moczowego.

Na podstawie kilkunastoletniego doświadczenia Kliniki Urologii w Katowicach uważamy, że znieczuleniem z wyboru w zabiegach endoskopowych jest znieczulenie przewodowe, podpajęczynówkowe (p. p.) lub zewnątrzoponowe (z. o.) znaczące czucie bólu, odruchy i ruchomość w zakresie unerwienia przez korzonki Th,2—S5 (1, 2). Ten sposób znieczulenia nie zapobiega nagłemu skurczowi mięśni przywodzicieli uda, który występuje w czasie resekowania podstawy guza umiejscowionego na ścianie bocznej pęcherza (a), zwłaszcza w okolicy ujść moczowodowych. Skurcz ten spowodowany jest drażnieniem pnia nerwu zasłonowego (n. z.), który w miednicy mniejszej przebiega w sąsiedztwie ściany pęcherza moczowego. Skurcz taki stwarza duże niebezpieczeństwo śródoperacyjne i może być powodem uszkodzenia ściany pęcherza moczowego.

Blokada nerwu zasłonowego po jego wyjściu z miednicy mniejszej poniżej drażnienia prądem, skutecznie zapobiega wystąpieniu nagłych skurczów przywodzicieli uda i pozwala na bezpieczne wykonanie głębokiej elektroresekcji guza pęcherza moczowego. Lokalizacja n. z. może napotykać na trudności. Najczęściej jest lokalizowany sposobem Collin-sa, po uzyskaniu od chorego informacji o odczuwalnych w czasie nakłucia parestezjach (1).

W razie konieczności wykonania blokady nerwu zasłonowego u chorego uprzednio znieczulonego, lokalizacja nerwu oparta jest na teoretycznych założeniach anatomicznego jego przebiegu, co nie zawsze daje zadowalające rezultaty. Zastosowanie elektrycznych stymulatorów i odpowiednich igieł pozwala na dokładną lokalizację i skuteczną blokadę (3).

Od 1973 do 1988 blokadę n. z. wykonywaliśmy „na ślepo\\\\\\\" pierwotnie sp. Collinsa a następnie metodą własną, z dostępu od strony krocza w ułożeniu chorego jak do zabiegu endoskopowego (2). Od 1988 do lokalizacji n. z. stosujemy stymulator Tracer NL-I produkcji firmy Life-Tech Houston, Texas, USA oraz przeznaczone do stymulacji i blokad igły, produkcji tej samej firmy.

Tracer NL-I jest generatorem impulsu prądu stałego o częstotliwości 1 Hz i czasie trwania impulsu 0,22 ±0,02 m/sek. Natężenie impulsu regulowane jest płynnie od 0,1 do 4,0 mA. Rozmiary przyrządu są niewielkie 3,3X25,0X3,3 cm. Zasilany jest baterią 8,4 V (9,0 V) — typową dla radioodbiorników tranzystorowych (6F22). Do stymulacji stosowano igłę specjalnej konstrukcji, która umożliwia równoczesną stymulację i wstrzykiwanie roztworu środka znieczulającego. Jest to igła długości 120—180 mm (różne typy) izolowana teflonem na całej długości, a jedynie końcówka igły pozbawiona jest izolacji — tzw. igła biegunowa (pole needle). Z nasadki igły wyprowadzony jest przewód do połączenia z Tracerem oraz cewnik z nasadką Luer-Lock do połączenia ze strzykawką (ryc/1). Sposób znieczulenia nerwu zasłonowego. Po wykonaniuznieczulenia p. p. 5% roztworem „ciężkiej\\\\\\\" lidocainy (lignocainum „Grave\\\\\\\" Polfa) układa się chorego na plecach tak, jak do zabiegu endoskopowego. Po przygotowaniu pola operacyjnego (mycie jodalkoholem i jodyną) i o-błożeniu jałowymi serwetami przystępujemy do lokalizacji n. z., a następnie jego blokady. W tym celu elektrodę bierną umocowuje się na przednio-zewnętrznej powierzchni uda po stronie blokowanego nerwu. W połowie odległości między tuberculum pubicum a tuber ischiadicus wyczuwając zewnętrzną krawędź kości łonowej, blisko niej, wykonuje się niewielkie nacięcia skóry — np. grubą igłą dożylną — w celu ochrony igły stymulacyjnej. Przekłuwanie stosunkowo grubej skóry może spowodować odizolowanie końca igły stymulacyjnej na długości kilku milimetrów, co zmniejsza dokładność lokalizacji nerwu. Poprzez otwór po grubej igle wprowadza się igłę stymulacyjną uprzednio wypełnioną środkiem znieczulającym i połączoną ze strzykawką Luer, nieco ku górze i na zewnątrz na głębokość 3—4 cm. Po połączeniu elektrody stymulującej (igły) z Tracerem i ustawieniu przez osobę asystującą mocy impulsu np. 2 mA rozpoczyna się lokalizację nerwu. Zmieniając położenie odizolowanego końca igły poszukuje się punktu największej odpo-wiedzi przywodzicieli na bodziec Tracera. Po znalezieniu tego miejsca, po uprzedniej aspiracji, wstrzykuje się nie przerywając stymulacji 2—4 ml 2% lidokainy. Zniknięcie odpowiedzi przywodzicieli na bodziec elektryczny jest dowodem prawidłowej lokalizacji nerwu. Ażeby przedłużyć czas blokady można nie zmieniając położenia igły, wstrzyknąć dodatkowo 4—5 ml 0,5% bupivakainy.

Ponieważ nerw zasłonowy opuszcza miednicę w towarzystwie żyły i tętnicy zasłonowej, ażeby uniknąć ewentualnego obkurczenia tych naczyń stosujemy do blokady lidokainę i bupivakainę bez arenaliny.

Czas trwania blokady n. z. wykonany w sposób wyżej opisany jest dłuższy aniżeli czas trwania znieczulenia p. p. przy użyciu lidokainy.

Jeżeli rozległość zmiany nowotworowej jest tak duża, że nie można jej usunąć w ciągu 60 minut, zabieg powtarza się po upływie około 10 dni.

W ciągu ostatnich 18 miesięcy wykonaliśmy u 85 chorych 98 blokad n. z. w tym u 13 obu nerwów jednocześnie. U większości chorych tj. u 82 (96,5%) w czasie elektroresekcji guza nie było niespodziewanego skurczu przywodziecieli uda. Dotychczasowe stosowanie Tracera NL-I pozwala na wysunięcie następujących wniosków:

1. przyrząd ten ułatwia dokładne zlokalizowanie nerwu zasłonowego, a tym samym wykonanie skutecznej jego blokady mniejszą ilością środ ka znieczulającego,

2. jest godny polecenia, gdyż pozwala na lokalizację i blokadę nerwu u chorego uprzednio znieczulonego.

piśmiennictwo

  1. 1. Collins V. J.: Fundamentals of Nerve Blocking, Lea and Fibigier. Philadelphia, 1960. —
  2. 2. Makiełło J., Szkodny A.: Przyczynek do diagnostyki i terapii endoskopowej guzów pęcherza moczowego. Dwupoziomowe znieczulenie przewodowe — dodatkowa blokada nerwu zasłonowego. Urol. Pol., 1981, 34, 3—4, 247. —
  3. 3. Ofca-j;ma E., Okamura K., Shiomi T., Horii Y., Hirao V., Hiraki N.: Blockade des N. obturatorius bei transurethraler Elektroresektion von Harnblassentumoren. Urologe (A), 1984, 23, 171.

adres autorów

dr n. med. Janusz Makiełło, I Katedra i Klinika Urologii Śl. AM 40-073 Katowice, ul. Strzelecka 9