Ocena płodności i wydalania ketosterydów po operacyjnym leczeniu obustronnego wnętrostwa
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1978/31/4.

Wielu mężczyzn operowanych w wieku przed pokwitaniem z powo­du obustronnego wnętrostwa, wyka­zuje zły późny wynik operacji. Naj­ważniejszym sprawdzianem wartości operacji jest sprawność czynnościowa jąder w wieku dojrzałym. Odnosi się to tak do czynności zewnątrzwydziel-niczej jąder jak i jego funkcji zew­nątrz-wydzielniczej .

Wyniki uzyskane przez licznych autorów są dość różne. Płodność operowanych z obustronnym wnę­trostwem określa się średnio na około 40%, u pewnych autorów odsetek ten jest jeszcze mniejszy. Liczby ob­serwowanych chorych są małe, stąd tak duża rozbieżność wyników (2, 5, 8, 9).

Stwierdzić można że niekorzystne wyniki operacyjnego leczenia obu­stronnego wnętrostwa związane są nie tylko z metodą operacji czy błędami i nieprawidłościami w jej wykonaniu. Wiele sprowadzonych do moszny ją­der ma cechy pierwotnych zmian ana­tomicznych co w wyraźny sposób rzutuje na wyniki leczenia. Przemawiają za tym często niepomyślne wy­niki jednostronnych orchidopeksji, gdyż nie tylko jądro brzuszne czy pachwinowe wykazują zmiany wste­czne, ale i drugie jądro pozostające w mosznie.

Z drugiej strony wiadomo, że ten prosty zabieg operacyjny wykonywa­ny nieumiejętnie stanowi duży uraz dla jądra i prowadzi w konsekwencji do zaniku, co jest równoznaczne z kastracją (1, 13).

Wnętrostwo jest wadą która wys­tępuje u 2—4% donoszonych nowo­rodków i około 0,5% mężczyzn.

Prace licznych autorów, które uka­zały się w ostatnich latach pozwalają stwierdzić, że wnętrostwo nie opero­wane do 3—4 roku życia powoduje zahamowanie lub opóźnienie wzros­tu i dojrzewania komórek płciowych jądra. Do piątego roku życia zmiany te dotyczą opóźnienia różnicowania komórek płciowych a w okresie póź­niejszym dystrofii. Może to być pod­łożem dla rozwoju zmian nowotwo­rowych. Nowotwory złośliwe jąder u chorych z wnętrostwem spotyka się znacznie częściej niż u zdrowych męż­czyzn. Dużo częściej spotyka się jed­nak paratypię a nawet atypię ko­mórkową w niezstąpionym jądrze. Sam charakter tych zmian jak rów­nież rola czasu i położenia jądra nie zostały dokładnie poznane. Stąd po­za wytrzebieniem wynikającym z za­niku operowanych jąder, wykonuje się wytrzebienie zamierzone mając na uwadze niebezpieczeństwo rozwoju nowotworu złośliwego (7, 11, 14).

Zachowanie się wielkości światła i składu kanalików krętych jąder, określające zaawansowanie sperma­togenezy i spermiogenezy jak rów­nież rozwój komórek miąższowych, są obecnie dość dokładnie poznane. Na podstawie badań doświadczal­nych udowodniono obecność bariery naczyniowo-jądrowej, która zabezpie­cza optymalne warunki rozwoju ele­mentów plemnikotwórczych i humo-ralnych jąder. Wpływ ciepłoty, zao­patrzenie w tlen, wysokość ciśnienia panującego w otoczeniu jądra wydają się mieć istotny wpływ na jego pra­widłowy rozwój. Drobnowidowe ba­dania wycinków jąder pobranych przez biopsję określają odwracalność zmian w jądrze (3, 6, 10).

Rozwój psychiczny jaki wykazują ci mężczyźni jest najczęściej prawidłowy, również czynność hormonalna pozostaje w granicach normy lub jest nieco obniżona. U chorych z nas­tępowym zanikiem jąder lub ich pierwotnym defektem, hypogonadyzm jest wyraźny i łączy się z zaburzeniami rozwoju cielesno-płciowego. Chorzy ci nie stanowią więcej niż 10—15% operowanych.

Na podstawie wykonywanych obec­nie badań nie zdołano całkowicie wy­jaśnić różnego zachowania się płod­ności u mężczyzn z wnętrostwem (3, 14).

Materiał i metoda

U wszystkich badanych jądra spro­wadzono do worka mosznowego sposobem Schoemacker-Petrywalskiego. Badania kontrolne wykonano w okresie 1,5—10 lat po obustronnej orchidopeksji. U każdego chorego wy­konano spermiogram oraz wydalenie 17 ketosterydów w cało-dobowej ilo­ści moczu. W ciągu pół godziny od pobrania ejakulatu badano nasienie w komorze Thoma-Zeissa pod mikro­skopem. Następnie barwiono prepa­rat hematoksyliną-eozyną i oezyną-nigrozyną. Przy pomocy metody Be-chciego oznaczano ruchliwość plem­ników (norma — powyżej 63%), gęs­tość ejakulatu (norma — 40—120 mil) oraz jego morfologię (norma — powy­żej 63% prawidłowych form). W pe-hametrze firmy „Ridan" oznaczano kwaśność ejakulatu (norma — ph 7,2-7,8).

Fruktozę oznaczano w spektrometrze metodą podaną przez Vesterlina (norma — 100—500 mg/ml) (12).

Poziom ketosterydów całkowitych (17 K. S) w moczu dobowym ozna­czono metodą Drecktera (norma 2-12 mg/24 godz.).

U dwóch badanych z najniższym poziomem fruktozy w ejakulacie wy­konano w znieczuleniu miejscowym z wkłuć u podstawy moszny deferen-tovesiculografię.

Wyniki

W oddziale urologicznym naszej kliniki w okresie 1561-—1974 roku, operowano 55 chorych z obustron­nym wnętrostwem, z których 31 ukoń­czyło 18 rok życia. Wiek operowa­nych wahał się od 8—23 lat, średnio 13 lat. W czasie kontroli badani mieli od 17—33 lat, średnio 23 lata.

Do badania kontrolnego zgłosiło się 16 chorych (tabela I), Poza tym zgłosił się jeden chory który nie pod­dał się badaniom kontrolnym, a oś­wiadczył że jest ojcem dziecka z włas­nego małżeństwa. Badanie ogólne wy­kazało u niego dość wyraźne objawy hypogonadyzmu i bardzo małe, twar­de jądra.

Pośród operowanych chorych, 7 ot­rzymało przed operacją jedną kurację gonadotropiną, a 4 innych dwie ku­racje hormonalne.

Jak wynika z tabeli I poziom 17KS wahał się w granicach 2,5—12,5 mg/24 godz., średnio wynosił 6,8 mg/24 h. Przeciętna objętość ejakulatu była ma­ła i wynosiła 1,5 ml (norma 2—6 ml). Średnia wartość pH" wynosiła + 7,9.

U 6 badanych mężczyzn stwierdzo­no zupełny brak plemników w pre­paracie z ejakulatu — 37,5%. U 5 (31,3%) stwierdzono tylko pojedyn­cze plemniki w preparacie (krypto-spermia), a u następnych 5 (31,3%) gęstość ejakulatu nie przekraczała 32 mil/ml. U 3 była to hypooligosper-mia (1,8—8,7 mil/ml) a u 2 oligosper-mia (20 i 32 mil/ml). U wszystkich tych chorych ilość aktywnych form jak również prawidłowo zbudowanych nie przekraczała 50%. Aktywność plemników było średnio 34% a od­setek form prawidłowych wynosił 41. czas upłynnienia ejakulatu wahał się od 14—27 minut, średnio 16 minut.

Poziom fruktozy był obniżony u 5 chorych a tylko u 1 badanego był wyższy od normy. Średni poziom fruktozy wynosił 160 mg/ml.

Deferento-vesikulografia wykazała u 1 badanego niedrożność jednego nasieniowodu i obustronny brak peł­nego połączenia najądrza z jądrem u drugiego chorego.

Zależność pomiędzy wiekiem ope­rowanych i położeniem jąder a wy­nikiem operacji przedstawia tabela II. U 2 chorych operowano wnętrostwo brzuszne obustronne, u 6 mieszane a u 8 pachwinowe. Jednoczasową, obustronną operację wykonano u 5 chłopców, u pozostałych wykonana ona była dwuczasowo w odstępie kil­ku miesięcy. Aspermię stwierdzono u obydwu chorych z wnętrostwem brzusznym u 3 z mieszanym oraz u je­dnego z pachwinowym. Kryptosper­mię stwierdzono u 4 chorych z wnętrostwem pachwinowym i u 1 z mie­szanym.

Wnioski

1. U 37,6% mężczyzn u których wykonano orchidopeksję w wieku przed pokwitaniem stwierdzono aspermię, u 31,2% kryptospermię i u 31,2% oligospermię w tym 19% miało hypo-oligospermię.

2. U mężczyzn z zachowaną po operacji spermato i spermiogenezą stwierdzono wysokiego stopnia nekrospermię.

3. Poziom fruktozy jest w granicach normy, ale u mężczyzn z zaburzeniem drożności nasieniowodu jest obniżony.

4. Poziom wydalanych w dobowym moczu 17 KS był u wszystkich chorych w granicach normy.

5. Leczenie chirurgiczne dzieci z obustronnym wnętrostwem w późnym okresie wraz z brzusznym położeniem jąder mają istotny wpływ na bezpłodność.

1. Albesku J. Z., Bergoda C, Cullen M.. Malefertility in patients treated for cryptor­chidism before puberty. Fert — Steril. 1971, 22, 829.
2. Brittan B. J.: Spermatogenesis following bilateral orchidopexy in adualt life. J. Urol., 1975, 47, 454.
3. Czaplicki M., Bablok L., Janczewski Z.: Fertility after treat­ment of bilateral cryptorchismus. Inter. Urol. et Nephrol., 1974, 3/4, 259.
4. Hansen T. S.: Fertility in operatively treated and untreated cryptorchismus. Proc. Roy. Sdc. Med., 1949, 42, 645.
5. Hertling H. A., De la Chapelle A., Johanson C. J., Niemi M., Sulanca M.: An endocrinologic follow — up study of operated cases of cryptorchism. J. Clin. Endocr., 1967, 27, 120.
6. Knauth H., Potempa J.: Hoden-nretention und Fertilitat. Urol., Inter., 1963, 15, 77.
7. Mack W. S.: Fertility in cryptor­chismus. Proc. Ray. Soc. Med., J953, 46, 840.
8. Maider W., Spana W.: Die Bedeu-tung der rechtzeitigen Behandlung des Hoden-hochtandes fur die Fertilitat. Dtsch. Med. Wschr., 1962, 87, 1697.
9. Molnar J.: Aktualle Fragen der Andrologie. Zschr. Urol. 1973, 66, 869.
10. Scott L. S.: Fertility in cryptorchidism. Proc. Ray. Soc. Med. 1962, 55, 1047.
11. Strotzka H.: Umweltschaden und Fer­tilitat des Mannes. Andrologie. 1973, 5, 183.
12. Westerling H. W.: „Praktische Spermatologie". Georg Thiman Verlag — Stuttgard 1960.
13. Young D.: Spermatogenesis developing in an adult following operative cure of bilateral undescended testes. Atud. on Fertil., 1958, 9, 35.
14. Zachmann M.: The evolution of testicular endoerine function be­fore and in puberty. Acta Endorcin. Suppl. 1972, 164.