PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Kruszenie kamieni w układzie moczowym falą wstrząsową generowaną pozaustrojową u dorosłych (extra-corporeal shoch wale lithotripsy – ESWL)
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1991/44/2.

autorzy

Krzysztof Bar, Andrzej Noga, Wojciech Szewczyk, Andrzej Szedel, Grzegorz Szkodny, Krzysztof Sacha, Maciej Flak, Adam Szkodny
Z I Katedry i Kliniki Urologii Śl. AM w Katowicach Kierownik: prof. dr hab. med. A. Szkodny

streszczenie

Przedstawiono wyniki leczenia kamicy moczowej u 3807 dorosłych, u których kruszono kamienie za pomocą fali wstrząsowej wytwarzanej pozaustrojowo (ESWL). Wykonano u nich 5240 zabiegów ESWL bez znieczulenia. Najlepsze wyniki uzyskano w złogach umiejscowionych w miedniczce nerkowej, których wielkość nie przekraczała 2 cm średnicy. Skruszone kamienie w kielichu górnym i środkowym były łatwiej i szybciej wydalane aniżeli kamienie w kielichu dolnym. Lepsze wyniki ESWL uzyskano w kamicy górnego odcinka moczowodu, a pogarszały się im bliżej pęcherza moczowego znajdował się złóg. Stwierdzono, że skuteczność ESWL zmniejsza się wraz z wielkością kamienia. Do najczęściej występujących powikłań po ESWL należą: atak bólowy nerki 22,5%. gorączka 5,1%, „droga kamicza\" 2,0%, krwiaki podtorebkowe lub okołonerkowe 0,56%.

Kruszenie złogów falami wstrząsowymi, wytwarzanymi pozaustrojowo (ESWL) zastosowano w warunkach klinicznych w 1980 roku. Jako metoda nieoperacyjnego usuwania kamieni zdobyła szybko uznanie w całym świecie (17). Wskazania do leczenia za pomocą ESWL w połączeniu z przezskórnym rozkruszaniem kamieni (PCNL), rozszerzyły się również na kamicę odlewową (4, 20). Kamicę moczowodową można również leczyć przy pomocy ESWL (3, 10, 11, 12, 14, 18). W chwili obecnej powstały urządzenia drugiej generacji do kruszenia kamieni w drogach moczowych czy pęcherzyku żółciowym. Jednym z nich jest Litostar firmy Siemens, który nie posiada już otwartego zbiornika na wodę (jak np. Litotryptor HMS3 firmy Dornier), lecz istnieją głowice z zamkniętym systemem wodnym przykładane miejscowo do ciała chorego.

MATERIAŁ I METODYKA

W okresie od 1. X. 1988 — 1. X. 1990 w naszej Klinice leczono 3307 chorych, za pomocą fal wstrząsowych wytwarzanych pozaustrojowo, z powodu kamicy moczowej. Wśród nich było 1564 mężczyzn w wieku od 16 do 89, średnia 48,7 lat, oraz 2243 kobiet w wieku od 16 do 83, średnia 50,3 lat.

Wykonano _5240 sesji ESWL aparatem Litostar firmy Siemens. Przed zabiegiem wszyscy chorzy mieli wykonane zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej, urografię, EKG, morfologię krwi, czas krzepnięcia, poziom kreatyniny, ilość trombocytów oraz analizę moczu. Większość chorych miała wykonany zabieg ESWL w warunkach ambulatoryjnych.

Część chorych miała wykonany zabieg ESWL jako uzupełnienie po PCNL niezupełnym (5,3%), Wszystkie zabiegi wykonano bez znieczulenia, co najwyżej podawano domięśniowo leki uspokajające (diazepam 5—10 mg.) czy też środki przeciwbólowe (pentazocine 50 mg.). U kilku chorych, ze względu na nadmierną ruchomość oddechową nerki, musiano wykonać ESWL z synchronizacją oddechową. W związku z obciążeniami kardiologicznymi u 16 chorych zabieg ten wykonano w połączeniu z monitorowaniem EKG. Liczba impulsów stosowana na nerkę chorego wynosiła średnio 2731 i wahała się od 350 do 3600. Siła fali uderzeniowej wynosiła od 11,4 do 18,9, średnio 15,9 kV. W kamieniu moczowodu liczba impulsów wynosiła od 300 do 3500, średnio 2383 o energii od 11,4 do 18,0 kV., średnio 15,6 kV.

W związku z zakażeniem układu moczowego, po zabiegu ESWL zalecono chorym pobieranie leków odkażających oraz spazmolitycznych, dość obfite nawodnienie oraz stałą kontrolę w poradni urologicznej.

Do ESWL kwalifikowano chorych ze złogami do 2 cm bez/lub nieznacznym zastojem w drogach moczowych. W początkowym okresie wykonano próbę kruszenia złogów odlewowych niezupełnych i większych niż 2 cm, lecz wyniki nie były zadowalające. Chorych, u których na zdjęciu przeglądowym jamy brzusznej nie stwierdzono obecności fragmentów złogu, uznawano jako „wolnych\\\\\\\" od kamienia. Pierwszą kontrolę po ESWL wykonano po 6 tygodniach, a następne co miesiąc do momentu odejścia resztek złogu lub decyzji o ponownym ESWL, czy też zmiany kwalifikacji co do dalszego postępowania (PCNL, pętla Zeissa). Przyjęto zasadę, o ile trzykrotne ESWL nie dało wyraźnej destrukcji kamienia, kwalifikowania tych chorych do usunięcia kamienia drogą przezskórną.

Lokalizacja złogów w układzie kielichowo-miedniczkowym przedstawiała się następująco: kamień kielicha górnego 10,3%, kamień w kielichu środkowym 7,3%, kamień w kielichu dolnym 23,7%, złóg w miedniczce nerkowej 45,1%. W moczowodzie złogi umiejscowione były w 19,0% w górnym odcinku, 6,0% w środkowym i 6,0% w dolnym.

WYNIKI

Za pomocą ESWL zostało wyleczonych 76,0% chorych, z czego 18,0% wymagało 2 sesji ESWL, a 5,0% chorych 3, a kilku nawet więcej zabiegów ESWL. Przetokę punkcyjną nerki miało wytworzono 74 chorych (1,9%). Byli to chorzy z dużym zastojem w nerce lub po zabiegu PCNL. Atak bólowy nerki po ESWL wystąpił u 856 chorych (22,5%). Zsypanie się drobnych fragmentów złogu do moczowodu („droga kamicza\\\\\\\") stwierdzono w 2,0% (77) chorych. Gorączkę większą lub równą 38°C zaobserwowano w 5,1% (194) chorych. Krwiaki okołonerkowe lub podtorebkowe po ESWL stwierdzono u 21 (0,56%) chorych. U 1 chorego doszło do urazu płuca, połączonego z wysiękiem, co wymagało hospitalizacji na oddziale pulmo-nologicznym. U 67 chorych (1,7%) wprowadzono do moczowodu cewnik Double-J. U 103 chorych (2,7%) wykonano sondowanie moczowodu z powodu utrudnionego odpływu moczu z nerki w związku z drobnymi złogami w moczowodzie. Za pomocą pętli Zeissa usunięto resztę kamienia u 53 chorych (1,4%).

DYSKUSJA

ESWL jest niewątpliwie postępem w leczeniu kamicy moczowej. Ogólnie przyjmuje się, że wyniki leczenia przy pomocy ESWL są dobre, a u chorych z kamieniem wielkości do 2—3 cm ESWL jest postępowaniem z wyboru (17). Odsetek chorych wolnych od złogów w 3 miesiące po zabiegu określa się na 44,1—88,0% (1, 6, 8, 13, 15, 16, 17).

Jak wynika z doniesień chorzy poddawani zabiegowi ESWL są znieczulani (nadtwardówkowo, ogólnie czy miejscowo) co pozwala na zastosowanie większej mocy fali wstrząsowej (6, 16, 17, 19). Naszych chorych nie znieczulano, tak więc energia fali wstrząsowej zależała od osobniczo zmiennego progu bólowego chorego.

Wprowadzenie profilaktycznie cewnika do moczowodu przed zabiegiem ESWL, czy też w celu przemieszczenia złogu z moczowodu do miedniczki nerkowej określa się na 14,7—57,0% (8, 10, 12, 17). Jako działanie dodatkowe po ESWL stosowano takie postępowanie u 5,0% chorych (17). U naszych chorych zaistniała taka konieczność w 2,7%. Cewnik Double-J wprowadzano u 8,0—10,0% chorych, a pętlę Zeissa u 1,4% (6, 15, 17). W naszym materiale liczba wprowadzonych cewników D-J jest znacznie niższa i wynosi 1,7%, co związane jest z kosztami. Występowanie krwiaków podtorebkowych lub okołonerkowych po ESWL o-kreśla się na 0,6—29,0% (1, 5, 7, 9, 16). W naszym materiale wyniki były zbliżone (0,56%) i tylko 1 chory był operowany z tego powodu. Atak bólowy nerki po zabiegu ESWL występuje w 1,23—26,9% (13, 16, 19).

piśmiennictwo

  1. 1 Chaussy C, Schmiedt E.: Extracorporeal shock wave lithotripy (ESWL) for kidney stones. An alternative to surgery?. Urol. Radiol., 1984, 6, 80. —
  2. 2. Cole R. S., Shuttleworth K. E. D.: Is extracorporeal shockwave lithotripsy suitable treatment for lower ureteric stones? Brit. J. Urol., 1988, 62, 525. —
  3. 3. Dretler E. P., Keating M. A., Riley J.: An algorithm for the management of ureteral calculi. J. Urol., 1986, 136, 1190 —
  4. 4.Eisenberger F., Fuchs G., Miller K.: Stone machine and endourology — the and of open surgery for renal calculi. Abstrat nr 65, Second World Congress on Percutaneous Renal Surgery, 1984, Mainz.
  5. 5, Knapp P. M., Klub T. B,. Lingeman J. E., Newman D. U., Mertz J. H. O,, Mosbauch P. G., Steele R. E.: Extracorporeal shock wave lithotripsy induced perirenal hematoma. J. Urol., 1988, 139, 700. —
  6. 6. Glince P. A., Gillen P., Smith J.M., Fitzpatrick J.M.: Extracorporeal shock wave lithotripsy with the lithostar lithotriptor. Brit. J. Urol., 1980, 64, 117. —
  7. 7. Kaude J. V., Williams C. M., Millner M. R., Scott K. N., Finlayson B.: Renal morphology and function immediately after extracorporeal shock wave lithotripsy. Am. J. Radiol., 1985, 145, 305. —
  8. 8 Kiely E. A., Ryan P. C, Mc Dremott T. E. D„ Butler M. R.: Extracorporeal shock wave lithotripsy using ultrasonic imaging: Urologist\\\\\\\'s experience. Brit. J. Urol., 1989, 64, 1, —
  9. 9. Knorr P. A., Woodside J. R.: Large hematoma after extracorporeal shock wave lithotripsy Urology, 1990, 35, 151. — 10. Lingman J. E., Shirrcll W. L., Newman D. M., Mosbauch P. G., Steele R. E., Woods J. R.: Management of upper ureteral calculi with extracorporeal shock wave lithotripsy. J. Urol., 1987, 138, 720.
  10. 11. Miller K„ Babeck J, R., Hautmann R.: ESWL of distal ureteral calculi. Eur. Urol., 1986, 12, 305. —
  11. 12. Mueller S.C., Wilbert D. M., Thueroff J.W., Alken P.: Extracorporeal shock wave lithotripsy of ureteral stones: Clinical experience and experimental findings. J. Urol., 1986, 135, 831. —
  12. 13, VL.Palfrey E. L. H., Bultitude M. I, Challah S., Pemberton J., Shuttleworth K. E. D.: Raport on the first 1000 treated at St. Thomas Hospital by extracorporeal shockwave lithotripsy. Brit. J. Urol., 1986, 58, 573. —
  13. 14. Schulze H., Hertle L., Graff J., Funke P. J., Senge T.: Combined treatment of branched calculi by Percutaneous nephrolithotomy and extracorporeal shock wave lithotripsy. J. Urol., 1986, 135, 1138. —
  14. 15. Simon J., Corbusier A., Mendes Leal A., Bossche V. D., Wespes E., Regemorter G.V., Schulman. C. C: Extra-corporeal shock wave lithotripsy for urinary stone desease: clinical experience with the lithostar eleetromagnetie lithotriptor. The Litho Letter, 1989, 1, 1. —
  15. 16 Thei-sen G.: Behandlungskonzept der Extrakorporelen Stosswellenlithotripsie in Bielefeld. Niere, Blase, Prostata aktuell., 1988, 5, 10. —
  16. 17. Wilbert D. M., Reichenberger G., Riedmiller H., Alken P., Hohenfellner R.: Second generation shock wave lithotripsy: experiance with the Lithostar. World J. Urol., 1987, 5, 225.
  17. 18. Wilbert D. M., Reichenberger H., Noske E., Riedmiller H., Alken P., Hohenfellner R.: New generation shock wave lithotripsy. J. Urol., 1987, 138, 563. —
  18. 19, Wilbert D. M.. Riedmiller H., Alken P., Hohenfellner R.: Zweite Generation der extrakorporalen Stosswellenlithotripsie (Lithostar) Dtsch. med. Wschr., 1987, 112, 1637. —
  19. 20, Winfield H. N., Clayman R. V., Chaussy C. G., Weyman P. J., Fuchs G. J., Lupu A. N.: Mono-therapy of staghorn renal calculi: a comparative study between pecutaneous nephrolithomy and extracorporeal shock wave lithotripsy. J. Urol., 1985, 139, 895.

adres autorów

dr n. med. Krzysztof Bar, Klinika Urologii Śl. AM, 40-073 Katowice, ul. Strzelecka 9