english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Od 5. 01. 90 do 4. 07. 90 r. przebywałem na stażu naukowym w Klinice Urologii Katolickiego Uniwersytetu w Nijmcgen. Szpital uniwersytecki (rok założenia 1956) jest jednym z 8 ośrodków akademickich zajmujących się szkoleniem kadry medycznej w Holandii. W ciągu roku leczy się tutaj około 26 000 chorych (szpital liczy 916 łóżek), a około 430 000 chorych uzyskuje porady w ambulatoriach przyklinicz-nych. Kliniką Urologii kieruje prof. F. M. J. Debruyne. Stały zespół Kliniki liczy 5 urologów. Każdy z nich zajmuje się jednym z działów urologii: onkologią urologiczną, urologią dziecięcą, kamicą dróg moczowych, niepłodnością męską, urodynamiką. W skład zespołu wchodzą na 3 lata lekarze szkolący się w urologii, którzy podejmują pracę na oddziale po 2 latach stażu na oddziale chirurgii ogólnej. Co roku specjalnie powołana komisja wybiera z kilkudziesięciu kandydatów zaledwie kilku, którzy mogą rozpocząć specjalizację w urologii (bardzo ważnym kryterium jest dorobek naukowy).

W skład personelu Kliniki wchodzi również zespół ludzi, którego działalność polega na opracowaniu programów badawczych (realizowanych na terenie Holandii, Europy — w ramach EORTC), koordynowaniu i kontrolowaniu ich realizacji oraz opracowywaniu uzyskanego materiału.

Prof. Debruyne stworzył również laboratorium naukowe (research laboratory), w którym przyszli urolodzy pod kierunkiem naukowców rozpoczynają swoją działalność naukową. Część z nich po kilku latach pracy naukowej zdobywa tytuł doktora. Dzień pracy w Klinice rozpoczyna się o godz. 7.30 od omówienia problemów dyżurowych, po czym odbywają się obchody na poszczególnych odcinkach Kliniki. Operacje rozpoczynają się o 8.30 i trwają do 16.00. Codziennie o godz. 17.00 odbywają się posiedzenia naukowe, w poniedziałki tzw. „Journal club\\\\\\\" podczas którego omawia się programy naukowe realizowane w Klinice lub przedstawia ciekawe artykuły zamieszczone w piśmiennictwie urologicznym. Czasami przedstawiciele firm, produkujących sprzęt medyczny lub firm farmaceutycznych demonstrują swoje wyroby. W każdy wtorek odbywa się posiedzenie onkologiczne, podczas którego urolodzy wspólnie z anatomopatologami, radiologami, radioterapeuta-mi omawiają wyniki badań oraz leczenie chorych na nowotwory dróg moczowych. W środy omawia się badania radioizotopowe, a w czwartki odbywają się posiedzenia urodynamiczne. Dzień pracy kończy się o godz. 18.00-—19.00 obchodem wieczornym.

Klinika posiada 2 sale operacyjne oraz salę zabiegów endoskopowych w tzw. „centrum kamiczym\\\\\\\". Tam również znajduje się aparat do ESWL. W okresie 6 miesięcy wykonano w Klinice 2 operacje z powodu kamicy dróg moczowych. Pozostałych chorych leczono metodą ESWL, PCNL lub URS. Aparat do ESWL (Lithostar) używa się w Klinice również do kruszenia złogów w drogach żółciowych.

Nowotwory nerek usuwa się radykalnie drogą przezotrzewnową z cięcia pośrodkowego. U każdego z tych chorych wykonuje się przed operacją poza podstawowymi badaniami laboratoryjnymi i radiologicznymi TK, USG, a w razie wątpliwości arteriografię. U chorych z rozsiewem nowotworu (ca. claroelluare) stosuje się po usunięciu nerki interferon alfa i gamma z wyjątkiem przerzutów do układu kostnego.

Guzy pęcherza moczowego leczy się w zależności od stopnia ich zaawansowania. Powierzchowne guzy pęcherza usuwa się elektroresekcją przezcewkową, a w razie ich nawrotu dodatkowo podaje się dopęcherzowo holenderską szczepionkę BCG (BCG—RIVM) lub kombinację szczepionki BCG z mitomycyną C.

W zaawansowanych guzach pęcherza moczowego stosuje się chemioterapię systemową (MVAC) lub metotreksat (MTX) z cisplatyną, którą prowadzi się na oddziale urologii, radioterapię oraz leczenie chirurgiczne.

Przed usunięciem pęcherza moczowego wykonuje się, prócz badań podstawowych, USG i TK, MNR oraz limfografię. Przygotowanie chorego do cystektomii z planowanym wytworzeniem nowego pęcherza jelitowego trwa 48 godzin i polega między innymi na podawaniu metronidazolu i zinacefu lub metronidazolu i gentamycyny oraz tagametu. W czasie operacji, przed usunięciem pęcherza, bada się doraźnie węzły chłonne biodrowe, zasłonowe oraz po jego usunięciu wycinki pobrane z bliższego końca pozostałej cewki moczowej i dalszych odcinków obu moczowodów celem oceny radykalności operacji. Mocz odprowadza się sposobem Kock--Pouch, sposobem Hautmanna (z użyciem 70 cm jelita cienkiego, moczowody wszczepia się sposobem Le Duc — Camey), Indiana — Pouch oraz sposobem Brickera.

Metodę adenomektomii uzależnia się od wyników badania USG transrektalnego, w czasie którego określa się między innymi masę gruczolaka. Gruczolaka do masy 60 g usuwa się elektroresekcją przezcewkową, większe drogą przezpęcherzową.

Rak stercza w stadium Tl T2 No Mo leczy się radykalną prostatektomią połączoną z usunięciem i badaniem doraźnym węzłów biodrowych i zasłonowych. Operację poprzedzają badania podstawowe, zdjęcie klatki piersiowej, scyntygrafią kośćca, limfografia, USG transrektalna oraz oznaczenie PSA.

Każdą redykalną prostatektomię poprzedza również badanie cystoskopowe celem oceny od\\\\\\\'egłości między szczytem stercza a zwieraczem zewnętrznym. W okresie 6 miesięcy obserwowałem 12 radykalnych prostatektomii. Tak duża liczba operacji związana jest z dobrym wyszkoleniem lekarzy oraz znakomitym sprzętem diagnostycznym, pozwalającym na wykrycie raka stercza w niezaawansowanym stadium (wielopłaszczyznowa głowica ultradźwiękowa z przystawką punkcyjną oraz przyrząd do automatycznego pobierania wycinków z gruczołu krokowego przez ścianę odbytnicy).

W stanach bardziej zaawansowanych stosuje się terapię analogami LHRH, flutamidem.

W guzach jądra w stadium zaawansowania Tl No Mo wykonuje się limfadenektomię zaotrzewnową. W razie stwierdzenia przerzutów w usuniętych węzłach chłonnych leczy się chorych 2 kursami chemioterapii.

Nietrzymanie moczu u kobiet leczy się metodą Raz (transvaginal needl bladder neck suspension).

Od 1,5 roku wykonuje się w Klinice operacje neurochirurgiczne u chorych z pęcherzem neurogennym powstałym w wyniku uszkodzenia rdzenia kręgowego. Polegają one na wszczepieniu elektrod neurostymulatora Brindleya drogą laminektomii. W czasie operacji przecina się całkowicie śródoponowe gałązki afferentne (przy-współczulne segmenty rdzenia S2 — S5) po obu stronach, celem wytworzenia wiotkiego pęcherza oraz wszczepia się elektrody stymulatora do gałązek korzenia przedniego nerwów rdzeniowych.

W tzw. niestabilności wypieracza pęcherza moczowego „Idiopatic detrusor instability\\\\\\\" wykonuje się „dam ileocystoplasty\\\\\\\". Operację tą wykonuje się po wnikliwym badaniu urodynamicznym i psychologicznym. Nietrzymanie moczu u mężczyzn leczy się wszczepieniem protezy typu AMS-800.

W Klinice leczy się impotencję oraz niepłodność męską. Żylaki powrózka nasiennego leczy się wprowadzeniem środka obiiterującego do lewej żyły nasiennej. Dość częstą operacją wykonywaną w Klinice jest ponowne zespolenie nasieniowodów u chorych u których uprzednio wykonano przecięcie nasieniowodów celem uzyskania niepłodności.

Ze względu na wysokie koszty pobytu przebywają na oddziale praktycznie tylko chorzy po operacjach. Przyjmowani są oni z kompletem badań, wieczorem w przeddzień lub rano w dniu operacji (za wyjątkiem chorych wymagających przygotowania jelit).

Bardzo pomocna w codziennej praktyce lekarskiej jest sieć komputerów zainstalowana w całym szpitalu, dzięki której w dowolnym momencie można uzyskać wszystkie dane oraz wyniki badań chorego.

Specjalne oprogramowanie komputerów pozwala na ich wykorzystanie do opracowywania materiałów statystycznych potrzebnych do prac naukowych.

lek. med. Tomasz Demkow, 02-005 Warszawa, ul. Lindleya 4, Klinika Uro.ogii AM.