english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

W okresie od 25.11. do 7.12.1990 przebywałem w Klinice Urologii Uniwersytetu w Rennes, na zaproszenie jej kierownika prof. Bernarda Lobela. Koszty przejazdu i pobytu zostały w znacznej części pokryte przez firmę EDAP. Rennes jest stolicą Bretanii i ważnym ośrodkiem uniwersyteckim. Z 250 tysięcy mieszkańców aż 30 tysięcy stanowią studenci. Klinika Urologii znajduje się w zbudowanym przed przeszło 20 laty Centralnym SapiŁalu Regionalnym Pontchaillou. Ulega on ciągłej rozbudowie, przeradzając się w kompleks usługowo-badawczy. Sama Klinika zlokalizowana jest w 9-cio piętrowym budynku głównym, gdzie obok części laboratoryjno--diagnostycznej oraz klinik internistycznej i neurologicznej, mieszczą się pozostałe kliniki zabiegowe jak: chirurgii ogólnej, torakochirurgii .kardiochirurgu, traumato-logii, chirurgii szczękowej, laryngologii i okulistyki. O poziomie szpitala może świadczyć fakt, że na sąsiadujących z urologią piętrach przeprowadza się przeszczepy wątroby, nerek i serca. Widoczna jest ścisła współpraca poszczególnych klinik i pracowni, wyrażająca się wspólnymi posiedzeniami naukowymi, ustalaniem planów leczenia, mieszanymi zespołami operacyjnymi oraz wspólnym użytkowaniem unikalnej aparatury, jak na przykład noża ultradźwiękowego.

Klinika składa się z trzech wyraźnie oddzielonych od siebie części: hotelowej, administracyjnej i zabiegowej. Dwa 20-to łóżkowe oddziały noszą nazwę Guyon i Albarran. W części administracyjnej znajduje się sekretariat, skomputeryzowany dział dokumentacji oraz gabinety kierownika i asystentów. Na część zabiegową składa się blok operacyjny z dwiema salami, sala endoskopowa, gabinet ESWL i pracownie USG i urodynamiki. Obsadę lekarską stanowi kierownik Kliniki, jego zastępca, dwu ordynatorów oddziałów. 6-ciu stażystów i 4 anestezjologów. Skromny, stały personel lekarski uzupełnia duża ilość personelu średniego i pomocniczego. Praca, z kirótką przerwą na posiłek, trwa od 800 do 1800. Operacje kończyły się na ogół około godz. 1400. Popołudnie upływało na omawianiu chorych, obchodach profesora i posiedzeniach naukowych. Grupy studenckie 4—6 osobowe włączano w tok normalnej pracy oddziału z seminariami i sesjami filmów wideo. Znając termin mego przyjazdu, prof. B. Lobel zaplanował w krótkim 2-tygodniowym okresie cały wachlarz interesujących operacji. Wśród nich znalazły się: wycięcie nerki z dostępu przez torakofrenolaparatomię z powodu olbrzymiego guza, którego masy wciskały się między aortę i żyłę główną dolną znacznie przekraczając linię środkową ciała, częściowe wycięcie nerki podkowiastej z powodu raka z użyciem noża ultradźwiękowego Ultrasonic Medical System XD 101, wszczepienie sztucznego zwieracza hydraulicznego typu AMS 800 CX™ oraz protezy prąciowej AMS 700 CX™, radykalne prostatektomie, likwidacja przetoki pęcherzowo-odbytniczej oraz odprowadzenia moczu sposobem Brickera z zespoleniem jelitowo-moczowodowym Wallace II. W opinii zespołu ten typ zespolenia daje najmniejszy odsetek zwężeń. W trakcie wytwarzania pęcherzy zastępczych i ileocystoplastyki stosowano własny sposób wszczepiania moczowodów, górujący ich zdaniem nad sposobem Le Duca. Polega on na tym, że 4-ro centymetrowe odcinki moczowodów, po przejściu przez ścianę jelita, spoczywają swobodnie w świetle zbiornika. Po nacięciu podłużnym ich przy-środkowych ścian na odcinku 2 cm zszywa się. Przy szyciu części tylnej zespolenia chwyta się w szwy również linię zespolenia brzegów zdezubularyzowanego jelita. Przez 2 tygodnie nie wykonano żadnej operacji z powodu kamicy moczowej. Adenomektomię, z reguły na drodze przezpęcherzowej, przeprowadza się w klinice wyjątkowo rzadko. Według opinii prof. Lobela w Bretanii nieczęsto rozpoznaje się gruczolaki stercza przekraczające swymi rozmiarami 50—60 cm*. Elektroresekcje wykonuje się z użyciem endokamery.

Obserwując pracę bloku operacyjnego budzi zazdrość swobodny, graniczący z rozrzutnością, dostęp do sprzętu jednorazowego użytku, uzbrojenie w aparaturę ane-stezjologiczną i monitorującą funkcje życiowe operowanego oraz zaplecze socjalne bloku z różnorodnymi napojami i posiłkami. Nie operuje się w hemodilucji i nie stosuje autotransfuzji. W technice operacyjnej zwraca uwagę szerokie stosowanie różnego rodzaju haków automatycznych, co sprawia, że większość operacji wykonuje doświadczony operator w asyście stażysty. Szerokie posługiwanie się nożem elektrycznym i elektrokoagulacją, stosowanie jednorazowych aplikatorów klipsów naczyniowych, staplerów, delikatna i anatomiczna technika zapewnia spokojny, kontrolowany postęp operacji. W celu zapewnienia hemostazy w głębokich partiach miednicy uciekano się często do użycia biologicznego, dwuskładnikowego kleju tkankowego — fibrogel. Sączkowanie pola operacyjnego, na ogół bierne, z użyciem silikonowanej, falistej taśmy Delbeta wyprowadzonej z osobnego cięcia. Naklejenie nań pod koniec operacji woreczków z przejrzystej folii pozwala z jednej strony śledzić ilość i jakość wydzieliny, jak również zaniechać nakładania opatrunków gazowych na okolicę rany. Rany powłok przed zeszyciem przemywano nierozcień-czonym roztworem betadine. Profilaktykę antybiotykową zlecają przygotowujący chorego do operacji anestezjolodzy.

W diagnostyce i monitorowaniu leczenia raka stercza bardzo dużą uwagę przypisuje się PSA. Biopsje na drodze przezodbytniczej, pod kontroią dwupłaszczyzno-wej sondy USG z użyciem biopty-gun wykonuje się bez znieczulenia, a wycinki pobiera się 6 i więcej miejsc. W przypadkach zaawansowanych ograniczano się do pulpektomii. Antyandrogenów nie stosuje się ze względu na wysoki koszt i brak dowodów na przydatność kliniczną.

Jednym z zainteresowań Kliniki jest andrologia. Wynika to ze ścisłej współpracy z Bankiem Nasienia. Jest to jedna z czołowych placówek tego typu we Francji. Jej kierownik dr Le Lannou zapoznał mnie z profilem pracy Banku, który zajmuje się nie tylko przechowywaniem nasienia ale diagnostyką niepłodności oraz różnymi formami sztucznego zapładniania. W pracy posługują się własnego pomysłu zestawem komputerowym analizującym nasienie. Dzięki niemu uzyskuje się nie tylko informację o ilości i żywotności plemników, ale szybkości, kształcie i postępie\\\\\\\' drogi ruchu w poszczególnych ich grupach.

W 1986 roku zastosowano w Klinice litotryptor firmy EDAP. Był to drugi aparat wyprodukowany przez tę firmę. Do chwili obecnej wykonano blisko 2 tys. zabiegów. Jako jedni z pierwszych ośrodków w świecie zastosowali ESWL u małych dzieci nie obserwując, jak dotąd, powikłań. W ocenie zespołu aparat ten jest niezawodny, bardzo tani w eksploatacji i skuteczny w odniesieniu do kamieni zlokalizowanych w nerce. Zapotrzebowanie na zabiegi ESWL zmalało znacznie w ostatnim okresie ze względu na znaczne nasycenie kraju aparatami tego typu, jak również dostępność objazdowych gabinetów ESWL zamontowanych na specjalnych samochodach.

Asystenci Kliniki są zaangażowani w prace badawcze w zespołach dwu laboratoriów. W laboratorium doświadczalnym Szpitala wraz z zespołem prof. I. Ph. Mou-Unoux prowadzone są badania nad rolą polyamin: sperminy i spermidyny w rozwoju raka stercza oraz możliwościami wykorzystania ich w diagnostyce i leczeniu. W laboratorium uniwersyteckim, zlokalizowanym na terenach uniwersytetu, najmłodsi pracownicy Kliniki w zespole dr B. Jegou uczestniczą w badaniach nad wpływem komórek Sertoliego na proces spermatogenezy.

Krótki pobyt w Klinice prof. Bernarda Lobela uważam za bardzo owocny. Przebiegał on w niezwykle miłej atmosferze z widoczną chęcią podzielenia się swą wiedzą, doświadczeniem i umiejętnościami. Demonstrowano wielokrotnie sympatię dla Polski, licząc na rozwój naszych kontaktów w przyszłości.

: doc. dr hab. med. Kazimierz Krajka Klinika Urologii AM, 80-742 Gdańsk, ul. Prof. Kieturakisa 1