PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Leczenie nawrotowych, krótkich zwężeń cewki moczowej przy użyciu siatkowatego przeszczepu naskórkowego i szynowania we wnętrznego
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1991/44/3.

autorzy

Andrzej Prelich
Z Kliniki Urologii Instytutu Chirurgii AM w Łodzi
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. L. Jeromin
Dyrektor Instytutu: prof, dr hab. med. A. Sołtysiak

streszczenie

Przedstawiono własną metodę leczenia krótkich nawrotowych zwężeń cewki moczowej przy użyciu siatkowatego przeszczepu naskórkowego i spirali cewkowej własnego pomysłu, wprowadzonych endoskopowo w miejsce rozciętego zwężenia. Omówiono wyniki leczenia 14 chorych, operowanych tą metodą. U 13 chorych uzyskano wynik dobry, u 1 chorego poprawę.

Szynowanie wewnętrzne cewki moczowej po rozcięciu zwężenia, spi-ralą cewkową, skonstruowaną w Klinice Urologii AM w Łodzi, poprawiło wyniki leczenia, jednak u części chorych miejsce rozcięcia nie pokryło się całkowicie nabłonkiem i powstał nawrót zwężenia (3, 5). Opu-blikowana własna metoda operacyjnego uzupełniania wyciętego zwężenia cewki moczowej siatkowatym przeszczepem naskórkowym okazała się skuteczna, jednak pobyt chorego w szpitalu po operacji jest stosunkowo długi, średnio około 30 dni (6). Szynowanie cewki cewnikiem umożliwia nadkażenie dróg moczowych drogą wstępującą. Operacja, szczególnie w części tylnej cewki jest trudna, a w razie niepowodzenia powtórny zabieg może być utrudniony z powodu blizn pooperacyjnych.

CEL PRACY

Celem pracy było opracowanie metody leczenia nawrotowych, krótkich zwężeń cewki moczowej, prowadzącej do zmniejszenia rozmiarów operacji i skrócenia czasu leczenia szpitalnego. W tym celu postanowiłem połączyć metodę wewnętrznego szynowania spiralą cewkową i pokrycia rozciętego zwężenia siatkowatym przeszczepem naskórkowym. Opracowałem własną metodę endoskopowego wprowadzenia przeszcze-pu naskórkowego na spirali cewkowej w miejsce rozcięcia zwężenia.

MATERIAŁ I METODA

Do badań zakwalifikowano chorych z nawrotowymi, krótkimi (do 3 cm) zwężeniami cewki moczowej, u których uprzednio wykonano bez powodzenia co najmniej 3-krotne wewnętrzne rozcięcie lub operację. Wszyscy chorzy mieli wykonaną przed i po operacji uretrografię, uretroskopię, Uroflowmetrię, badania ogólnie i bakteriologiczne moczu oraz rutynowe badania krwi.

Uretrotomem optycznym rozcinano zwężenie do obwodu 24 F, głębokie blizny wycinano elektroresektorem i wytwarzano przetokę nad- łonową przy pomocy zestawu Cystofix. Następnie pobierano przeszczep naskórkowy grubości 0,2 mm z uda, perforowano go i obszywano na spirali (ryc. 1) tak, aby długość przeszczepu i jego lokalizacja odpowiadała długości i miejscu rozcięcia zwężenia.

Spiralę wraz z przeszczepem umieszczano w cewce moczowej pod kontrolą wzroku w taki sposób, alby część sterczowa spirali znajdowała się w cewce sterczowej, szyja w obrębie zwieracza a przeszczep pokrywał rozcięte zwężenie. Chorego unieruchamiano na 6 dni i w 7 dobie wypisywano do domu. Spiralę usuwano po 4 tygodniach a Cysto£ix następnego dnia. W okresie pooperacyjnym chorzy otrzymywali leczenie przeciwzapalne wg uzyskanych antybiogramów posiewów moczu.

WYNIKI

Od lutego 1989 r. do września 1990 r. leczono tą metodą 14 chorych ze zwężeniami tylnej cewki w wieku od 25 do 66 lat, średnio 42 lata. U 9 chorych zwężenia miały charakter jatrogenny, a u 5 były pochodzenia pourazowego. Okres obserwacji chorych wynosi od 5 do 24 miesięcy. Jako wynik dobry uważam sprawną mikcję, potwierdzoną uroflowmetrycznie oraz szerokie światło cewki z pełnym wynabłonko-waniem rozciętego zwężenia. Jako wartość graniczną uroflowmetrii przyjęto 8 ml/sek, ale w wartościach średniego przepływu cewkowego. Wartości średniego przepływu przed operacją wynoszą 0—2,7 ml/sek, średnio 1,21 mil/sek, a po operacji 9,5—13,0 ml/sek, średnio 11,48 ml/sek. Wyniki przedstawiono w tabeli I.

Ryc. 2. Uretrografia przedoperacyjna.

Ryc. 3. Uretrografia pooperacyjna.

Jak wynika z tabeli u 13 chorych uzyskano wynik dobry. U 1 chorego (D. W. nr 8) wczesny wynik był dobry, jednak po 3 miesiącach stwierdzono przewężenie na długości 3 mm w obwodowej części rozcięcia, ale na pozostałej części rozcięcia na długości 2,5 cm pełne wynabłonkowanie z szerokim światłem cewki. U tego chorego stwierdzo-no już wcześniej dużą skromność do tworzenia bliznowców. Okresowe roz:Szerzanie zawężonego pierścienia spowodowało, że wartości uroflow-metrii wzrosły do 14,7 ml/sek. Zakażenie dróg moczowych stwierdzono u 13 chorych przed operacją. U wszystkich chorych po usunięciu spirali i Cystofixu zakażenie dróg moczowych opanowano w okresie 2—3 tygodni. Przyjęcie się przeszczepu naskórkowego stwierdzono u wszystkich chorych, a wykonane badania uretrograficzne wykazały szerokie światło cewki u operowanych chorych. Przykłady uretrografii przed i pooperacyjnej przedstawiono na ryc. 2, 3.

POWIKŁANIA

Obserwowano je u 2 chorych. U 1 chorego stwierdzono inkrustację stożka spirali, znajdującego się w pęcherzu. Inkrustat po usunięciu spi-rali skruszono kleszczykami i Okruchy odessano. U 1 chorego w przebiegu pooperacyjnym wystąpiło zapalenie najądrza.

OMÓWIENIE WYNIKÓW

Pierwsze próby endoskopowego wprowadzenia przeszczepu skórnego pośredniej grubości opisał Petterson w 1978 x., który użył cewnika jako szyny do (wprowadzenia przeszczepu w miejsce rozcięcia zwężenia (4). Następne próby endoskopowego wprowadzenia przeszczepu naskórkowego w miejsce wytworzenia kanału cewki po jej zarośnięciu w czę-ści sterczowej zostały opisane przez Chion i Ercole w 1987 r. (1). Hautmann w [podsumowaniu 39 Kongresu Urologów Niemieckich w Stuttgar-cie wyraził pogląd, że przyszłość chirurgii zwężeń cewki leży w zabie-gach endoskopowych (2). Przedstawiona metoda endoskopowego wprowadzenia przeszczepu naskórkowego na spirali cewkowej okazała się skuteczna. U wszystkich chorych stwierdzono przyjęcie się przeszczepu i po usunięciu spirali pełne wynabłonkowanie rozciętego zwężenia. Skrócono czas leczenia szpitalnego do 7 dni i zmniejszono rozmiary operacji. Zakażenie opanowano w okresie 2—3 tygodni po usunięciu spirali i Cystofixu. W razie niepowodzenia zabieg może być powtórzony, a ob-ciążenie chorego jest zdecydowanie mniejsze niż w operacji otwartej.

WNIOSKI

Na podstawie przeprowadzonych operacji i badań wysnuto następujące zalety i wady przedstawionej metody operacyjnej.

Zalety:

1. endoskopowe wprowadzenie przeszczepu naskórkowego jest mo żliwe i przeszczep wgaja się równie dobrze jak w operacjach otwar tych,

2. zabieg endoskopowego wprowadzenia przeszczepu naskórkowego jest mniej obciążający chorego i łatwo powtarzalny,

3. skrócenie czasu pobytu chorego w szpitalu po operacji.

Wady:

1. metoda nadaje się tylko do leczenia krótkich zwężeń cewki moczowej i można ją stosować tylko u dorosłych.

piśmiennictwo

  1. 1. Chion R. K., Ercole C. J.: Endourethroplasty: a useful techniąue in the management of complicated posterior urethral strictures. J. Urol., 1987, 137, 4, Abstr. 288: 175 A. —
  2. 2. Hautmann R.: Was gibfs neues in der Urologie. Vortrag ge-halten auf de XXXIX Kongress der Deutschen Gesellschaft fur Urologie, e. V., Stuttgart 14—17 Oktober 1987, 8. —
  3. 3. Jeromin L., Prelich A.: Pierwsze doświadczenia w leczeniu nawrotowych, krótkich zwężeń cewki moczowej przy pomocy uretrotomu optycznego i sprężyny cewkowej własnego pomysłu. XX Zjazd P.T.U., Katowice, 16—17. IX. 1988, streszcz. 71. —
  4. 4. Petterson S., Asklin B., Bratt C. G.: Endourethral Urethroplasty: a simple method for treatment of urethral strictures by internal urethrotomy and primary split grafting. Brit. J. Urol., 1978, 50, 157.
  5. 5. Prelich A., Jeromin L.\\\\ Pierwsze doświadczenia w leczeniu nawrotowych, krótkich zwężeń cewki moczowej przy pomocy uretrotomu optycznego i sprężyny cewkowej własnego pomysłu. Urol. Pol., 1989, 42, 185. —
  6. 6. Prelich A.: Leczenie nawrotowych zwężeń cewki moczowej z użyciem siatkowatego przeszczepu naskórkowego we własnej modyfikacji. Urol. Pol, 1990, 43, 237.

adres autorów

dr n. med. Andrzej Prelich ul. Pabianicka 62, 93-513 Łódź, Klinika Urologii AM.