PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Adenomektomia u „dziewięćdziesięciolatków\"
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1991/44/3.

autorzy

Stefan Wesołowski, Wojciech Obojski, Mieczysław Węglewicz, Franciszek Zmysłowski
Z Oddziału Chirurgicznego Szpitala Wojewódzkiego w Ciechanowie Ordynator Oddziału: dr med. A. Niestępski Dyrektor Szpitala: lek. med. M. Scharoch

streszczenie

Omówiono wskazania do adenomektomi przezpęcherzowej u chorych w 90 roku życia. Przedstawiono 4 chorych w wieku 89—90 lat, którzy szczęśliwie przebyli operację. Mimo obciążeń nie należy takich chorych zbyt pochopnie dyskwalifikować od leczenia operacyjnego.

Jak dotąd leczenie zachowawcze chorych z gruczolakiem stercza nie dato spodziewanych wyników. Nadal na pierwszym miejscu jest lecze-nie operacyjne, a najbardziej popularna jest przezcewkowa elektrore-sekcja prostaty (TURP). Orandi (1) jest gorącym zwolennikiem przezcewkowego nacięcia prostaty i szyi pęcherza (TUIP), które w małych i średnich gruczolakach oraz w stwardnieniu szyi pęcherza dają dobre wyniki, a stanowią mniejsze obciążenie dla starszych i słabszych chorych niż TURP. Ostatnio zaś u chorych, nie nadających się do leczenia nawet tymi metodami, próbują stosować wprowadzanie do części sterczowej cewki metalowych spirali lub rozszerzania przy pomocy specjalnego cewnika z balonem. Wyatt i współpr. (2) wykonują u starszych chorych prawie zawsze TURP. Powyższe metody leczenia nie zawsze można zastosować po prostu z powodu braków w wyposażeniu i wtedy z konieczności trzeba będzie wykonać adenomektomię otwartą lub skazać chorego na noszenie cewnika na stałe. Chcemy przedstawić kilku chorych około dziewięćdziesiątki, którzy mimo obciążeń ze strony krążenia szczęśliwie przebyli adenomektomię przezpęcherzową.

Przypadek 1. Chory J. Z., 90 lat, Nr hist. choroby 12361/87, przyjęty. 3. XI. 1987 z powodu zatrzymania moczu. Gruczoł krokowy bardzo duży, elastyczny, dobrze odgraniczony. Mocznik i kreatynina prawidłowe. 10. XI. 1987 adenomekto mia przezpęcherzowa. Przetoka nadłonowa, przez cewkę cewnik Foleya Nr 22 Charr. Stałe płukanie roztworem fizjologicznym. Przebieg pooperacyjny bez po wikłań. Badanie histopatologiczne (Nr 10457—59): Adenoma prostatae (dr B. Kir- muć). Chory opuścił szpital w stanie dobrym w 16 dni po operacji.

Przypadek 2. Chory F. P„ 89 lat. Nr hist. chor. 11183/88 przyjęty 10. IX. 1988 z powodu znacznych trudności w oddawaniu moczu. Stan ogólny dobry.

Gruczoł krokowy duży. 20. IX. 1988 rano adenomektomia przezpęcherzowa, prze tokowa nadłonowa. Olbrzymi płat środkowy, który Wyłuszczono. Wycięto klin z szyi pęcherza. Na brzegi loży założono 4 szwy katgutowe. Cewnik Pezzera.

Przez cewkę cewnik Foleya Nr 24 Charr. Stałe płukanie. O godz. 20,00 stwier dzono brak odpływu moczu z powodu tamponady pęcherza skrzepami. Wobec tego zdecydowano się na reoperację. Usunięto szwy. Pęcherz wyładowany skrze pami, które usunięto. Podkłuto dwa krwawiące naczynia. Po usunięciu skrzepów, uciskajacych śródścienne odcinki moczowodów, z ujść moczowodów zaczął wy- tryskiwać przejrzysty mocz energicznymi strumieniami. Wprowadzono bez prze szkód do obu moczowodów cewniki i pozostawiono je na stałe, aby w razie po nownej tamponady zapewnić swobodny odpływ moczu z nerek. Pozostawiono cewnik Pezzera w przetoce nadłonowej i cewnik Foleya w cewce. Stałe płukanie. Przebieg pooperacyjny powikłany zakażeniem rany skórnej. Badanie histopatologiczne (Nr 16(161—63: Adenoma dr B. Kirmuć).

Przypadek 3. Chory R. S., 90 lat, Nr hist. chor. 4520/89 przyjęty 4. IV. 1989 z cewnikiem na stałe. Przed 4 laty zgłosił się do mnie (S. W.) z powodu zatrzymania moczu z cewnikiem na stałe, z dużym gruczolakiem stercza, kamicą pęcherza i olbrzymią lewostronną przepukliną pachwinową oraz migotaniem przedsionków. Cewnik na stałe nosi od roku. Po dokładnym zbadaniu chorego mimo znacznych obciążeń zaproponowałem leczenie operacyjne, na które chory nie zgodził się. Odmowę swoją uzasadnił zaświadczeniem szpitalnym, stwierdzającym, że „zmiany w sercu nie pozwalają na przeprowadzenie ... tak rozległego zabiegu\\\" (adenomektomii). Wiosną 1989 r. chory zatelefonował do mnie z prośbą o konsultację. Przez 4 lata nie miałem żadnych wieści od niego, nie wiedziałem czy jeszcze żyje. Podczas badania chory oświadczył, że jest zdecydowany na operacje., gdyż ma już dosyć udręki z cewnikiem. Byłem zaskoczony tą decyzją i zdziwiony jego dobrym stanem fizycznym i psychicznym, mimo że rozpoczął 90 rok życia.

Rozpoznanie: gruczolak stercza, całkowite zatrzymanie moczu, cewnik na stałe, kamica pęcherza moczowego, przepuklina mosznowa olbrzymia, migotanie przedsionków, niedomoga oddechowa. Po tygodniu obserwacji, przy dużych zastrzeżeniach ze strony kardiologów i młodszych anestezjologów („operacja tylko ze wskazań życiowych\\\") Szef Oddziału Anestezjologii (dr W. Obojski) przechylił szalę na stronę decyzji operacyjnej. Badania tuż przed operacją: stan układu \\\'krążenia — utrwalone migotanie przedsionków z wolną czynnością serca 50/min, z licznymi dodatkowymi skurczami komorowymi w okresie niewyrównania krążenia.

Operacja 10. IV. 1989. Na sali przedoperacyjnej, po przetoczeniu dożylnym 30 ml dekstranu 40 000, wystąpił ciężki wstrząs anafilaktyczny z niewydolnością oddechową, a w ciągu kilku sekund całkowity bezdech. RR spadło do 40 mm Hg. Utrata świadomości. Rozpoczęto natychmiast resuscytację oddechową: intubacja, oddech zastępczy aparatem Ambu-O2 oraz farmakoterapię. Po 40 minutach chory odzyskał świadomość i oddech, przekazano chorego do Oddziału Intensywnej Terapii, gdzie po 2 godzinach został ekstubowany i wkrótce przeniesiony do oddziału urologicznego. Po dwóch dniach, po badaniu kontrolnym przez anestezjologa, decyzję operacyjną podtrzymano. 17. IV. 1989 znieczulenie podpajęczynówkowe (dr W. Obojski) L3—,L4, igłą nr 22, skośną. Podano 200 mg 5% lignokainy oraz 15 mg 0,5°/o bubivokainy. Tlenoterapia przez cały okres znieczulenia. Operacja: herniotomia lewostronna i plalstyka kanału m. Halsted, (dr R. Maj), przetoka nadłonowa, usunięcie kamieni, adenomektomia nadłonowa (S. Wesołowski). Po usunięciu kamieni (ryc. 1) Wyłuszczono dwuręcznie trzypłatowy gruczolak.

W przetoce nadłonowej pozostawiono cewnik Pezzera, przez cewkę cewnik Foleya. Stałe płukanie. Przebieg pooperacyjny gładki. Opuścił szpital po 3 tygodniach.

Badanie histopatologiczne (Nr 20140—41): adenoma prostatae (dr B. Kirmui). Badania kontrolne w maju, listopadzie 1990 i marcu 1991. Stan ogólny fizyczny i psychiczny doskonały. Mocz oddaje bez dolegliwości co 2—3 godziny, 1 raz w nocy. Ostatnie badanie ultrasonograficzne (28. XI. 90) stwierdziło w prawej miedniczce nerkowej kamień o średnicy 1 cm. Nie wykazało kamicy pęcherza, ani zalegania moczu. Należy sądzić, że przyczyną utrzymującego się zakażenia jest kamień w prawej nerce.

Przypadek 4. Chory S. G., 89 lat, Nr hist. chor. 12975/89 przyjęty do szpitala 24. X. 1989 z powodu zatrzymania moczu. Chory szczupły. Stan ogólny fizyczny i psychiczny dobry. Gruczoł krokowy duży. Badania podstawowe w normie. Operacja 30. X. 89. Adenomektomia nadłonowa, przetoka nadłonowa. Pęcherz beleczkowaty, rozciągnięty, wypełniony moczem, zaleganie 1 litr. Szyja pęcherza twarda; wycięto z niej klin, a następnie dwuręcznie Wyłuszczono dwupłatowy gruczolak. Cewnik Pezzera w przetoce nadłonowej, cewnik Foleya w cewce. Stałe płukanie. Przebieg pooperacyjny bez powikłań. Badanie histopatologiczne (NT 23277—.23279) Hyperplasia fibroso-glandularis prostatae (dr B. Kirmui). Chory opuścił szpital w dobrym stanie po dwóch tygodniach. Badanie kontrolne po roku — stan dobry.

OMÓWIENIE

Na szczególną uwagę zasługuje chory F. P. (Nr 2), u którego po adenomektomii tamponada pęcherza skrzepami spowodowała nadciśnienie w śródściennych odcinkach moczowodów i utrudniła odpływ moczu z nerek do pęcherza. W długiej swej karierze urologicznej (S. W. 55 lat) pierwszy raz spotkałem się z takim powikłaniem. Reoperacja ocaliła chorego.

Decyzja operacyjna u trzeciego chorego była trudna. Chorego tego zbyt pochopnie zdyskwalifikowano od leczenia operacyjnego i skazano na 5-letnią udrękę z cewnikiem na stale. Podkreślić należy wielką kooperację ze strony chorego i wolę zwycięstwa, co niechybnie przyczyniło się do uzyskania dobrego wyniku adenomektomii i równoczesnej likwidacji olbrzymiej przepukliny mosznowej u chorego z niedomogą krążenia i po przebytym wstrząsie po dekstranie przy pierwszej, próbie operacji. Należy wyrazić uznanie Kolegom-anestezjologom za ich szybkie i skutecznie działanie, które uratowało chorego. Badanie kontrolne w 2 lata po operacji wykazało stan chorego dobry.

piśmiennictwo

  1. 1. Orandi A,: Transurethral incision of prostate (TUIP), Brit. J. Med., 1965, 57, 703. —
  2. 2. Wyatt M. G., Stower M. J., Smith P. J. B., Roberts J. B. M.: Prostatectomy in the over 80-yearold, Brit. J. Urol., 1989, 84, 417.

adres autorów

prof. dr hab. med. Stefan Weso łowisk i, 00-539 Warszawa, ul. Piękna 3.