PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Przebiegi pooperacyjne u chorych po PCNL ze szczególnym uwzględnieniem objawów ostrego zakażenia układu moczowego
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1991/44/3.

autorzy

Andrzej Prajsner, Adam Szkodny, Andrzej Noga, Grzegorz Szkodny, Wojciech Szewczyk
Z I Katedry i Kliniki Urologii Śl AM w Katowicach Kierownik: prof. dr hab. n. med. A. Szkodny

streszczenie

Dokonano analizy przebiegu pooperacyjnego randomizowanej grupy 57 kobiet i 43 mężczyzn w wieku od 13 do 68 lat, poddanych przezskórnej litotrypsji (PCNL). Znamienny bakteriomocz po zabiegu stwierdzono u 68,0o/o, a temperaturę ciała równą lub (i) wyższą od 38°C u 46,0% operowanych. U 65,0%t gorączkujących nie trwała dłużej niż 3 dni i przebiegała bezobjawowo. Częściej gorączkowali chorzy z zakażoną kamicą odlewową, u których częściej występowała posocznica bakteryjna. Czas trwania zabiegu nie miał istotnego wpływu na przebieg pooperacyjny.

Pozaustrojowa litotrypsja (ESWL), jak i PCNL są najczęściej stosowanymi metodami leczenia kamicy moczowej (3, 1, 7, 10).

Zakażenie układu moczowego pozostaje w dalszym ciągu jednym z najważniejszych problemów z jakim spotyka się urolog wykonujący zabiegi endoskopowe i to zarówno przezcewkowe, jak i przezskórne na nerce. Zdania co do skuteczności profilaktyki zakażeń po tych zabiegach są na ogół podzielone (4, 11).

Celem pracy była analiza przebiegu pooperacyjnego, ze szczególnym uwzględnieniem toru gorączkowego u chorych z kamicą nerkową, któ-rym wykonano przezskórną litotrypsję (PCNL). Próbowaliśmy odpowiedzieć na pytanie, czy czas trwania zabiegu ma wpływ na częstość występowania gorączki?

MATERIAŁ i METODA

Badaniami objęto randomizowaną grupę 100 chorych z kamicą ner-kową, którym wykonano zabieg PCNL. Grupę tę stanowiło 57 kobiet i 43 mężczyzn w wieku od 13 do 68 lat (średnio: 45,2 ±13,9). Kamicę nerkową pierwotną stwierdzono u 82, a wtórną u 18 chorych. Pojedyncze złogi stwierdzono u 61 chorych w tym kamienie miedniczkowe u 18 chorych, a kielichowe u 13 chorych. Kamienie mnogie stwierdzono u 8 chorych, a odlewy u 19 chorych.

Zabiegi wykonywano sprzętem firmy Storz (RFN) ogólnie przyjętą techniką w znieczuleniu miejscowym (1). Mocz na posiew pobierano wszystkim chorym przed PCNL i 2 dni po usunięciu przetoki nerkowej. U 74 chorych PCNL wykonano jednorazowo (w tym u 2 obustronnie jednoczasowo). Wielokrotnie u 27 w tym 2X u 21, 3X u 6 chorych. Szczegółową charakterystykę 134 zabiegów wykonanych u 100 chorych przedstawiono na ryc. 1.

Wynika z niej, że wykonano średnio 1,2 zabiegu u chorego ze złogiem pojedynczym, 1,3 w kamicy mnogiej A aż 1,9 zabiegu u 1 chorego ze złogiem odlewowym. Wszyscy chorzy po zabiegu otrzymywali antybio-tytk o szerokim spektrum, w tym u chorych z dodatnim posiewem wrażliwy na daną bakterię (o ile posiadaliśmy tego rodzaju antybiotyk). Odnotowywano powikłania związane z wytworzeniem przetoki i czas trwa-nia (każdej litotrypsji.

Obserwacja pooperacyjna obejmowała analizę temperatury ciała z od-notowaniem objawów jej towarzyszących, jak również wystąpienie po-wikłań. Do chorych gorączkujących zaliczyliśmy tych, u których tempe-ratura ciała była równia lub wyższa od 38°C.

WYNIKI

Całkowitą destrukcję złogów uzyskano u 75,0% operowanych, a pozostałych z resztkami złogu, zakwalifikowano do ESWL, którą wykonano jeszcze w czasie pobytu chorego w Klinice. Czais pobytu chorego w Klinice po PCNL wyniósł średnio 12,4 dni. Bakteriomocz przed PCNL stwierdzono u 57,0%, a po zabiegu u 68,0% operowanych. Temperaturę ciała równą lub wyższą od 38°C utrzymującą się przynajmniej przez jeden dzień stwierdzono u 46,0% chorych, która (wystąpiła po 72 zabiegach. Czas trwania gorączki wynosił od 1 do 24 dni (średnio 3,54). U 65,0% gorączkujących nie trwała dłużej niż 3 dni i przebiegała bezobjawowo (ryc. 2).

U chorych gorączkujących wykonano 72 PCNL, tj. 1,5 zabiegu na jednego pacjenta. Czas trwania litotrypsji nie (różnij się znamiennie od

czasu w grupie chorych bez gorączki. Wynosił od odpowiednio 29,7 min. (t = 1,4747 p>0,05). Uwzględniając rodzaj usuniętego złogu, na 36 litotrypsji u chorych z kamicą odlewową po 24 zabiegach, tj. w 66,7% wystąpiła gorączka, wobec 49,4°/o po PCNL w kamieniu pojedynczym.

Spośród 68 chorych z bakteriurią po PCNL gorączkowało 38, tj. 54,4% zakażanych chorych. Objawy posocznicy bakteryjnej stwierdzono u 6 chorych w tym u 2 chorych z rozwiniętym obrazem wstrząsu septycznego. W dodatnim posiewie krwi u 3 pacjentów stwierdzono E. coli, i po jednym Proteus sp., Klebsiella pneumoniae i G (—) niezidentyfikowane. Spośród 6 chorych z bacteraemią u 4 wykonano PCNL w kamicy odlewowej. Na 19 chorych z kamicą odlewową u 4 wystąpiła posocznica, tj. aż u 21,0%, wobec 6,0% ogółu operowanych. U 4 septycznych chorych z kamicą odlewową stwierdzono znamienny bakteriomocz przed zabiegiem, a u pozostałych 2 mocz był jałowy. Transfuzję krwi od 1000 do 2000 ml zastosowano u 18,0% operowanych. Wynaczynienie płynu irygacyjnego stwierdzono u 3,0°/o operowanych, w tym u 2 wystąpiła w przebiegu pooperacyjnym przejściowa zwyżka temperatury nie trwająca dłużej niż 3 dni.

DYSKUSJA

Na podstawie licznych doniesień i własnego doświadczenia możemy stwierdzić, że PCNL jest zabiegiem bezpiecznym, dobrze zmoczonym przez chorych, chociaż nie jest zabiegiem wolnym od powikłań. Najczęstszym powikłaniem jest przejściowa zwyżka temperatury. U niektórych chorych będąca objawem groźnej posocznicy. Częściej występuje po zabiegach w kamicy odlewowej, gdzie wydaje się nie jest następstwem przedłużającego się zabiegu, ale towarzyszącego jej zakażenia układu moczowego bakteriami, najczęściej opornymi na ogólnie dostępne antybiotyki. Profilaktyczne stosowanie w przebiegu pooperacyjnym antybiotyków o szerokim spektrum nie zawsze zapobiega noziwiini-ęciu się ostre-

go, objawowego zakażania. Wszyscy nasi chorzy otrzymywali po PCNL antybiotyk, prawdopodobnie nie zawsze zgodnie z wrażliwością, zwłaszcza u tych chorych, u których zakażenie wystąpiło w przebiegu pooperacyjnym lub nastąpiło nadkażenie innymi rodzajami bakterii.

Spośród 57 chorych zakażonych przed zabiegiem 45 z nich również po PCNL wykazywało dodatni posiew moczu, z tym, że aż u 20,0%, tj. w 9 posiewach stwierdzono zmianę rodzaju bakterii lub dołączenie się innego drobnoustroju. U 30 dalszych chorych stwierdzono bakteriurię dopiero po zabiegu. Dane powyższe mogą (świadczyć o tym, że była mała skuteczność prowadzonej przez nas antybiotykoterapii mogła wyniknąć z wyboru niewłaściwego lelku lub zbyt (krótkiego okresu trwa-nia terapii.

Wyniki uzyskane przez nas różnią się nieco od danych uzyskanych przez innych autorów (5, 6, 8, 9, 11). Wyższy odsetek chorych gorączkujących, zakażonych w naszym materiale wiążemy ze stosowaniem profilaktycznymi słabych antybiotyków (przeważnie vibramycyny w postaci doustnej, a nie parenteralnej i to nie w dniu zabiegu). Nie zawsze mogliśmy zastosować cedowaną terapii z uwaga na brak odpowied-niego antybiotyku.

Wyjałowienie moczu przed PCNL stosując nawet terapii celowaną wydaje się prawie niemożliwe, nie mówiąc już o zakażeniu bakteriami opornymi na ogólnie dostępne antybiotyki (11). Szczególnie duży odsetek objawowego zakażenia układu moczowego stwierdza się w czasie wykonywania przezcewkowej ureterorenoskopowej litotrypsji elektrohy-draulicznej (2).

WNIOSKI

1. Samo przedłużanie trwania zabiegu nie ma istotnego wpływu na przebieg pooperacyjny.

2. Gorączka jest najczęstszym powikłaniem towarzyszącym PCNL.

3. Częściej gorączkowali chorzy z zakażoną kamicą odlewową

piśmiennictwo

  1. 1. Alken P., Hutschenreiter C, Giinther R., Marberger M.: Percutaneous stone manipulation. J. Urol., 1981, 125, 463. —
  2. 2. Aso Y., Ohta N., Nakano M., Ohta-wara Y., Tajima A., Kwabe K.: Treatment of staghron calculi by fiberoptic transurethral nephrolithotripsy. J. Urol., 1990, 144, 17. —
  3. 3. Borówko A., Judycki J., Borkowski A., Krzeski T.. Sęk L.: Przezskórne operacje kamicy nerkowej i m.o-czowodowej. Urol. Pol., 1987, 40, 137. —
  4. 4. Chodak G., Plaut M. E.: Systemic antibiotics for prophylasis in urologic survey. A critical review. J. Urol., 1979, 121, 695. —
  5. 5. Di Silverio F., Galluci M., Alpi G.: Staghorn calculi of the kidney: classification and therapy. Brit. J. Urol., 1990, 65, 449. —
  6. 6. Jones D. J., Russell G. L., Kellet M. J., Wickham J. E. A.: The changing practice of Percutaneous stone surgery. Review of 1000 cases 1981—1988. Brit. J. Urol., 1990, 66, 1. —
  7. 7. Lorenz J.: Przezskórne usuwanie kamieni nerkowych. Urologia \\\'90, Oddział Warszawski PTU, Warszawa, 1990. —
  8. 8. Reddy P. K., Hulbert J. C, Lange P. H., Clayman R. V., Marcuzzi A., Lapointe S., Miller R. P., Hunter B. W., Castaneda-Zuniga W. R., Amplatz K.: Percutaneous removal of renal and ureteral calculi: experience with 400 cases. J. Urol, 1985, 134, 662. —
  9. 9. Segura J. W., Patterson D. E. Le Roy A. J., Williams H. J. Jr., Barret D. M„ Benson R. C, jr., May G. R., Bender C. E.: Percutaneous removal of kidney stones: review of 1000 cases. J. Urol., 1985, 134, 1077. —
  10. 10. Smith J. J., Hollowell J. G., Roth R. A.: Multimodality treatment of complex renal calculi. J. Urol,, 1990, 143, 891.
  11. 11. Von Hollmann B., Menzel G., Ruttloff J.: PeriopeTative Ohemoprophylaxe bei der perkutanen Pephrolitholapatfie. Zoitschr. Urol Ne,płir., 1990, 83, 469. 469.

adres autorów

dr n. med. Andrzej Prajsner, Klinika Urologii Śl. AM 40-073 Katowice, Strzelecka 9.