english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wprowadzenie przez Chaussego i Schmiedta (3, 5) w 1980 roku litotrypsji zewnątrzustrojowej przy użyciu wysokoenergetycznych fal akustycznych, inaczej zwanych falami uderzeniowymi, generowanych ze-wnątrzustrojowo, (które po zogniskowaniu w jednym punkcie wewnątrz ustroju (kruszą kamienie w drogach moczowych. W ciągu 10 lat jakie minęły od skonstruowania litotryptora I generacji Dornier HM1 i od pierwszej litotrypsji zewnątrzustrojowej (ESWL) aparaturę do jej wykonywania ulepszono i zmniejszono ryzyko stosowania jej u chorych. W li-totryptorach II generacji zróżnicowano źródła powstawaniia fal uderzeniowych, lecz wyposażono je w tylko jeden system lokalizowania złogów, tj. rentgenowski bądź ultrasonograficzny. Litotryptory III generacji wyposażane są w możliwość fluoroskopowego i ultrasonograficznego lokalizowania złogów, co znacznie rozszerzyło ich zastosowanie do kruszenia złogów w nerkach, moczowodach, pęcherzu moczowym, pęcherzyku żółciowym i śliniankach.

Litotryptor EDAP-LT.01 wyposażony jest w ultrasonograficzny system, lokalizowania, złogów oraz piezoelektryczny generator wytwarzania fal uderzeniowych, w którym 360 piezoelektrycznych dysków umieszczonych na dnie elipsoidy generatora połączonych jest w system wytwarzania fal uderzeniowych. W centrum głowicy umieszczona jest obrotowa sonda ultrasonografu służącego do lokalizowania kamieni i ciągłego monitorowania procesu kruszenia. Energia doprowadzona jest do kamienia z szerokiej elipsoidy, co czyni zabieg niebolesnym. Do złogu mogą być doprowadzone fale o częstotliwości od 1,25 do 10/sek. Komputer w sposób ciągły wskazuje na monitorach użyte parametry w czasie trwania zabiegu — użytej siły i częstotliwości fali uderzeniowej. Litotryptor EDAP-LT.01 pozwala ma prowadzanie zabiegów kruszenia kamieni (bez (konieczności monitorowania chorego EKG i znieczulenia.

Hahn i wsp. (6), Miller i wsp. (7), Petterson ,i wsp. (8) szczegółowo omówili wyniki leczenia chorych na kamicę moczową przy zastosowaniu litotryptora EDAP-LT.01.

Celem pracy była ocena wyników leczenia chorych na kamicę moczową na drodze litotrypsji zewnątrzustrojowej w Klinicznym Centrum Litotrypsji WAM w Łodzi.

MATERIAŁ I METODY

W Klinicznym Centrum Litotrypsji Kliniki Urologii Wojskowej Akademii Medycznej w Łodzi w czerwcu 1990 roku zainstalowano litotryp-tor EDAP-LT.01 przy użyciu którego do 26. 02. 1991 ,r. skruszono 500 złogów. Prezentowany materiał obejmuje 310 zabiegów wykonanych u chorych do 31 grudnia 1990 roku.

Kruszone złogi były zlokalizowane: w nerce prawej u 152 (49,1%), w nerce lewej u 158 (50,9%), w kielichu górnym u 19 (6,2%), w środkowym u 16 (5,2%), dolnym u 75 (24,2%), w miedniczce nerkowej u 186 (60,0%), w górnym odcinku moczowodu u 2 (0,6%), w dolnym odcinku moczowodu u 2 (0,6%) chorych. Kamicę odlewową kruszono u 9 (2,9%) chorych oraz. u 1 (0,3%) kruszono złóg w nerce podkowiastej. Zdecydowanie dominowały złogi w miedniczce nerkowej.

Wielkość kruszonych złogów wynosiła: od 4 do 10 mm u 111 (35,9%), od 11 do 20 mm u 146 (47,1%), od 21 do 30 mm u 21 (6,8%) chorych. Wie chorych wahał się od 6 do 82 lat. Płeć: kobiety 163 (52,6%), mężczyźni 147 (47,4%).

Do zabiegu litotrypsji kwalifikowano chorych ambulatoryjnie w opar-ciu o przeprowadzony wywiad, badanie przedmiotowe, urografię i wynik badania USG nerek. Do zabiegu chorzy ambulatoryjni zgłaszali się z aktualnym wynikiem badania ogólnego moczu, jałowym posiewem moczu, poziomem mocznika i kreatyniny, prawidłowym czasem protrom-binowym, krzepnięcia i krwawienia.

Chorzy Leczeni w Klinice zgłaszali się z wymienionym kompletem badań. W analizowanej grupie chorych zabieg ESWL przeprowadzono u 265 (82,5%) chorych ambulatoryjnych i u 54 (17,5%) w warunkach szpitalnych. Było wśród nich 58 (18,7%) podopiecznych wojskowej służby zdrowia i 252 (81,3%) cywili z 22 województw. U części chorych Leczonych w klinice rozszerzono wskazania do zabiegu ESWL. Chorych z kamicą jedynej nauki było 5 (2,1%), z nadciśnieniem tętniczym 38 (12,3%), z podwyższonymi wartościami mocznika i kreatyniny 15 (5,3%).

Do zabiegu ESWL przystępowano po zbadaniu przez lekarza chorego włącznie z pomiarem RR i analizą wyników badań dodatkowych. Zabieg prowadzono w analgezji dożylnej. Najczęściej po podłączaniu kroplówki z 0,9% NaCl lub 5% glukozy podawano dożylnie 5 ml pyralginy + 10 mg relanium u 175 (56,5%), części chorych podawano fentanyl 2 ml +10 mg relanium 125 (40,3%), a u 10 (3,3%) chorych stosowano dolargan 50 mg lub 100 mg + 10 mg relanium. U 10 dzieci zabiega prowadzono w uśpieniu ketaminą. Po ułożeniu chorego lokalizowano pik trójkąta fali uderzeniowej stopniowo zwiększając jego siłę od 0 do 100% energii. Najczęściej stosowano 5 uderzeń na sekundę. Zainstalo-wany w litotryptorze EDAP komputer wskazuje na dwóch monitorach przebieg zabiegu, tj. celność fal i ich skuteczności oraz czas trwania zabiegu, % użytej energii w danym momencie, częstotliwość uderzeń na

sekundę i łącznie użytą energię. Średni czas zabiegu wahał się od 20 do 60 minut. U 11 (3,5%) do 40 min. u 40 (12,6%) od 40 do 50 min u 135 (40,3%) 60 min. i ponad 60 min. u 124 (43,6%) chorych. Po zakończonym zabiegu chory pozostawał pod opieką lekarza przez 2 godziny, po czym udawał się do domu.

Każdy chory otrzymywał kompletny wydruk przebiegu zabiegu oraz receptę na leki rozkurczowe i przeciwbólowe. Po ESWL chorym włączano antybiotykoterapię najczęściej doxocylinę 2X1 kapsułkę po 100 mg. Talk zabezpieczani chorzy kierowana są do dalszej obserwacji i leczenia w Rejonowych Przychodniach Urologicznych. Wszyscy chorzy zgłaszają się do kontroli po 4 tygodniach z wynikami badania ogólnego i posiewem moczu oraz zdjęciem przeglądowym jamy brzusznej. W razie stwierdzenia pozostałości złogu w drogach moczowych lub braku jego dezintegracji chorzy byli kwalifikowani i do drugiego zabiegu ESWL. U 217 chorych po I etapie stwierdzono wydalenie kruszonego złogu (70°/o). Po pierwszym e>tapie kruszenia stwierdzono 93 (30%) przypadka niewydalenia lub braku dezintegracji złogu. Liczba chorych ze skruszo-nymi ,i wydalonymi złogami po II kruszeniu wynosiła 258 (93,2°/o). Cho-rych po dwóch etapach kraszenia z niewydalonymi złogami w drogach moczowych było 52 (16,8%). Lepsze wyniki uzyskano u chorych z (kamieniami w górnym kielichu, gdzie 15 (79,0%) chorych wydaliło kruszony złóg, gorsze wyniki uzyskano u chorych ze złogami w dolnym kielichu 55 (73,0%). Wszyscy chorzy z kamicą odlewową zostali zakwaflifi-kowani do II etapu, a 2 do III etapu.

Powikłania jakie stwierdzono u chorych po ESWL podzielono na wczesne i późne. Do wczesnych zaliczono ból podczas kruszenia i bez-pośredmio po zakończeniu zabiegu, wystąpił on u 310 {100%) leczonych. Nudności oraz sporadyczne wymioty stwierdzono u 27 (8,7%) chorych. Wzrost ciśnienia tętniczego krwi u 38 (12,3%), a \\\'krwiomocz po 24 godz. u 208 (67,1%) chorych. Do powikłań późnych zaliczono bóle o charak-terze ataku bólowego w okolicy lędźwiowej: utrzymujące się ponad 48 gadzim u 28 (9%), droga kamicza u 42 (15,5%) i wzrost ciepłoty ciała ponad 380C utrzymujący się ponad 48 godz. u 18 (5,8%) chorych. U 11 (3,5%) chorych przed (kruszeniem założono cewnik Double J. U 2 (0,6%) chorych po kruszeniu wykonano przetokę skórno-nerkową. 5 chorych po ESWL poddano leczeniu operacyjnemu w celu przywrócenia drożności układu moczowego i odblokowania przeszkody w odpływie moczu powstałej po kruszeniu.

OMÓWIENIE

Litotrypsja zewnątrzustrojowa kamieni moczowych została wprowadzona jako nowa metoda leczenia, która w pełni zastępuje dotychczasowe metody chirurgicznego leczenia. Era ESWL w urologii zapoczątkowała leczenie małych kamieni w miedniczce nerkowej i moczowodzie, obecnie metodę tę stosuje się z powodzeniem niemal we wszystkich postaciach kamicy włącznie z kamicą koralową i kamicą jedynej nerki (1, 4, 9, 10).

Do tej pory skonstruowano trzy generacje litotryptorów. Litotrypto-ry trzeciej generacji są aparatami bezpiecznymi dla chorego, skutecznymi w leczeniu i łatwymi w obsłudze, ponieważ wyposażone są w po-dwójny system uwidoczniania kamienia, tj. ultrasonograficzny i fluro-skopowy. Litotryptor EDAP-LT.01 jest litotryptorem drugiej generacji i posiada ultrasonograficzny system lokalizacji złogu nieszkodliwy dla chorego i personelu (2, 7). W przeciwieństwie do tego litotryptory z rentgenowskim systemem lokalizowania złogów według badań Van Swe-ringtona i wsp. (wg 7) średnio na jeden zabieg litotrypsji dozują choremu 17 radów w porównaniu z 3 radami, które chory otrzymuje w czasie jednej urografii.

Fala uderzeniowa w litotryptorze EDAP-LT.01 powstaje w następstwie elektrycznej stymulacji piezoelektrycznych kryształów i praktycznie nie posiada szkodliwego dla ustroju ujemnego echa, powodlu>je ona erozję kamienia od zewnątrz aż do całkowitego jego dezintegracji, podczas gdy w innych typach litotryptorów następuje rozkawałkowanie kamienia na różnej wielkości odłamki.

Uzyskane przez nas wyniki 83,2% całkowitego skruszenia złogów w I i II etapie, potwierdzane kontrolą w 1 lub 3 miesiącu po zabiegu są zbliżone do uzyskanych przez Hahna i wsp. (6) oraz przez Pettersona i wsp. (8). Zestawienie pozytywnych wyników z występującymi powikłaniami po kruszeniu są bardzo zachęcające i uzasadniają stosowanie tej metody leczenia kamicy moczowej.

WNIOSKI

1. Uzyskane przez nas wyniki 83,2% całkowitego skruszenia złogów na drodze litotrypsji zewnątrzustrojowej należy uznać za dobre.

2. Litotryptor EDAP-LT.01 jest łatwym w obsłudze, bezpiecznym dla chorych, efektywnym i tanim w eksploatacji pozwalającym na prowa- dzenie zabiegów bez znieczulenia u chorych ambulatoryjnych.

1. 1. Constantinides C, Recler F., Jaeger P., Hauri D.: Extracorporeal shock wave lithotripsy as monotherapy of staghorn renal calculi: 3 years of experince. J. Urol., 1989, 12, 2, 6, 1415. —
2. 2. Caughlin B. F., Risius B., Streem S. B., Lorig R. J., Sugel S. W.: Abdominal radiograph and renal ultrasound versus excretory urography in the evaluation of Symptomatic patients after extracorporeal shock wave lithotrypsy. J. Urol., 142, 6, 1919. —
3. 3. Chaussy- C, Schmiedt £., Jocham D., Schuller J., Bradl H., Liedl B.: Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) for treatment of urolithiasis. Urology, 1984, 23, 5. —
4. 4. Fitzpatrick J. M., Grace P. A., Giilen P., Smith J. M.: Extracorporeal shock wave lithotrypsy (ESWL) for renal stones using the Lithostar Lithotriptor. Brit. J. Urol, 1990, 65, 1, 83. —
5. 5. Fusch G., Chaussy C: World experience with extracorporeal shock wave litho^trypsy (ESWL).Dornier Medizintechnik Gmblt-News., 1986, 96, 6. —
6. 6. Hahn R. J., Miller H. C, Collins L. A., Turbow A. M., Turbow B. A., Beall M. E., Young J. S.: US Esperience with EDAP-LT.01 litotniptor. Brit. J. Urol, 1990, 65, 1, 84. —
7. 7. Miller H. C, Collins L. A., Turbow A. M., Turbow B. A., Beall M. E., Berger R. M., Lebowitz J. M., Young J. S., Kohn R. J., Kareł J. B., Collins E. J., Getson !P. R.: Initial EDAP-LT.01 lithotrypsy group esperience in the United States. J. Urol., 1989, 142, 6, 1412.
8. 8. Petterson S., Grenabo L., Tarfusser J., Wang J. H.: Piezoelectric lithotrypsy of renal and ureteric calculi using EDAP-LT.01., Brit. J. Urol, 1990, 65, 1, 84. —
9. 9. Royce P. L.: ESWL and Double J. stents. Bonit. J. Urol.,1990,65, 1,84.
10. 10. Vallancien G., Defourmestraux N., Lec P. J., Cohen L.,Puissan J., Veilon B., Brisset M. J.:Outpatient extraco-rporeal lithotrypsy of kddney stones: 1200 treatmens. Brit. J. Urol., 1990, 656, 1, 83.

prof. dr hab. med. Eugeniusz Miękoś, Klinika Urologii ICh WAM 90-549 Łódź, ul. Żeromskiego 113.