PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Analiza wyników operacyjnego leczenia chorych na kamicę odlewową nerek w la tach ,1986—1989
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1991/44/3.

autorzy

Artur A. Antoniewicz, Andrzej Borówka, Tadeusz Krzeski
Z Katedry i Kliniki Urologii Instytutu Chirurgii AM w Warszawie Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. T. Krzeski Dyrektor Instytutu: prof. dr hab. med. M. Szostek

streszczenie

Analizie poddano 118 chorych na kamicą odlewową nerek, leczonych operacyjnie w Klinice Urologii Akademii Medycznej w Warszawę w latach 1986—1989. Chorych podzielono na dwie grupy. Grupę I stanowi 55 chorych operowanych w latach 1986 i 1987, tj. przed wprowadzeniem w naszej Klinice metody ESWL. Grupę II tworzy 63 chorych operowanych w latach 1988 i 1989, a więc po wprowadzeniu ESWL. Skuteczność leczenia chirurgicznego, oceniana na podstawie doszczętności operacji jest w obu grupach taka sama i wynosi średnio 49,3%. Wprowadzenie ESWL, jako metody uzupełniającej leczenie operacyjne, przyczyniło się do znacznej poprawy ostatecznych wyników leczenia kamicy odlewowej nerek. Odsetek pomyślnych wyników w II grupie chorych wynosi bowiem ponad 85,0°/o.

W ostatnich latach nastąpił ogromny (postęp w leczeniu kamicy odlewowej nerek. Jest an następstwem stosowania przezskórnej nefrolito-trypsji (PCNL) oraz (kruszenia kamieni falami wstrząsowymi wyzwa-lanymi pozaustrojowo (ESWL). W okresie poprzedzającym wprowadzenie tych metod urolodzy dysponowali jedynie operacyjnymi metodami usuwania kamieni odlewowych. Wynikiem dążenia do maksymalnej skuteczności leczenia operacyjnego i jednoczesnego zmniejszenia uszkodzenia miąższu nerkowego było wprowadzenie przez Gil-Verneta rozszerzonej pielolitotomii (1, 13), stosowanie anatroficznej nefrolitotomii w warunkach oziębienia i niedokrwienia nerki (7, 9, 13) oraz użycie śródoperacyjnej ultrasonografii i metody dopplerowskiej pozwalającej na nacinanie miąższu nerkowego z ominięciem wewnątrznerkowych gałęzi tętniczych (3, 10).

Chorzy na odlewową kamicę nerek, przed wprowadzeniem w naszej Klinice w 1987 roku ESWL, byli leczeni wyłącznie operacyjnie. Od 1987 roku większość chorych po niedoszczętnych operacjach kamicy poddajemy leczeniu metodą ESWL. Celem niniejszego opracowania jest porównanie doszczętności usuwania kamieni odlewowych u chorych leczonych operacyjnie przed wprowadzeniem ESWL oraz u chorych operowanych w okresie dostępności ESWL, a także określenie wartości ESWL \\\'jako uzupełniającej metody leczenia u chorych z kamicą resztkową po operacji.

MATERIAŁ I METODA

W Klinice Urologii Instytutu Chirurgii AM w Warszawie w latach 1986—1989 leczeniu operacyjnemu z powodu odlewowej kamicy nerek poddano 118 chorych. Wśród nich było 71 \\\'kobiet i 42 mężczyzn w wieku od 20 do 73 lat. Średni wiek chorych wynosił 51 lat. U 43 chorych (36,0%) kamica miała charakter nawrotowy po wcześniejszym leczeniu operacyjnym. 75 chorych (64,0%) operowano po raz pierwszy. U 49 chorych .(42,0%) kamienie wypełniały cały układ kielichowo-miedniczkowy nerki (odlew całkowity), u 69 (58,0%) znajdowały się w miedniczce i co najmniej 1 kielichu nerkowym (odlew niecałkowity).

Chorych podzielono na 2 grupy. Grupę I stanowi 55 chorych operowanych przed wprowadzeniem w naszej Klinice metody ESWL. Grupę II tworzy 63 chorych operowanych po uruchomieniu Litotryptera typu Lithostar firmy Siemens A. G. W obu grupach chorych wyodrębniono po 2 podgrupy w zależności od rozległości kamicy: podgrupa A — chorzy z kamieniami wypełniającymi cały układ kielichowo-miedniczkowy, podgrupa B — chorzy z kamieniami stanowiącymi odlew niecałkowityDoszczętność operacyjnego leczenia kamicy oceniano na podstawie przeglądowego zdjęcia rentgenowskiego jamy brzusznej lub/i ultrasonografii nerek wykonywanych zwykle w krótkim czasie po operacji

Podgrupa A. Doszczętnie usunięto kamienie u 13 chorych (60,0%) z grupy I oraz u 7 chorych (26,0%) z grupy II. Kamicę resztkową po operacji stwierdzono u 9 chorych {40,0%) z grupy I. U 2 z nich pozostawiono pojedynczy kamień, u 7 więcej niż 2 kamienie. Operacje okazały się niedoszczętne u 20 chorych (74,0°/o) z grupy II. U 15 z nich kamica miała charakter mnogi, u 5 pozostał 1 fragment kamienia odlewowego.

Podgrupa B. Doszczętnego usunięcia złogów dokonano u 14 chorych (42,0%) z grupy I i u 23 chorych (64,0%) z grupy II. Kamenie resztkowe stwierdzono u 19 chorych (58,0%) z grupy I i u 13 chorych (36,0%) z grupy II. U większości chorych z grupy I pozostał pojedynczy fragment kamienia odlewowego. Kamica resztkowa w grupie II była u większości chorych mnoga.

Ogółem kamicę resztkową w grupie I stwierdzono u 50,9% chorych, zaś w grupie II u 52,4% chorych. Wyniki operacyjnego leczenia kamicy odlewowej przedstawia zbiorczo tabela II.

Losy 17 chorych z kamicą resztkową z grupy I nie są nam znane. U 5 chorych z tej grupy nie. dostrzegamy konieczności usunięcia kamieni resztkowych. Chorzy ci pozostają w obserwacji ambulatoryjnej. 6 chorych poddano kolejnej operacji, u 3 wykonano PCNL i u 6 prze-pirowadzcno ESWL po upływie 2—3 lat od operacji. 6 chorych z kamicą resztkową z grupy II jest leczonych zachowawczo. 2 chorych z tej grupy operowano ponownie, u 3 przeprowadzono PCNL.

Kamicę resztkową u 25 chorych z obydwu grup poddano leczeniu metodą ESWL wykonując u nich od 1 do 5 zabiegów (średnio 1,7). ESWL okazała się skuteczna u 23 spośród nich.

OMÓWIENIE

Przed przystąpieniem do analizy własnych wyników leczenia podejrzewaliśmy, że świadomość dysponowania metodą ESWL przez urologa operującego kamicę odlewową może się przyczynić do zmniejszenia doszczętności leczenia operacyjnego. Słuszność tego podejrzenia mogą potwierdzić jedynie przedstawione przez nas wyniki operacji kamicy stanowiącej całkowity odlew układu kielichowo-miedniczkowego. Kamienie tego rodzaju usunięto bowiem doszczętnie u 60,0% chorych operowanych wtedy, gdy nie posiadaliśmy urządzenia do ESWL (grupa I) i tylko u 26,0% chorych operowanych w okresie, w którym mieliśmy już możliwość stosowania tej metody leczenia (grupa II). Natomiast wyniki operacyjnego usuwania kamieni wypełniających miedniczkę i nie wszystkie kielichy nerki są nieco lepsze w II grupie chorych niż w grupie I (odpowiednio 64,0% i 42,0% operacji doszczętnych).

Uzyskane przez nas wyniki operacji kamicy odlewowej nile są zado-walające. Kamica resztkowa po operacji występowała bowiem ogółem u około 50,0% chorych. Inni autorzy wtedy, gdy leczenie operacyjne było jedyną metodą usunięcia kamieni z nerki, uzyskiwali pełną doszczętność operacji kamicy odlewowej u 70,0o/o—85,0% chorych (4, 6, 7, 8, 9, 13).

Z przedstawionych przez nas danych wynika, lie zastosowanie ESWL u chorych, u których po operacji pozostawiono kamienie w nerce po-zwala osiągnąć ostatecznie dobry wynik leczenia w około 85,0% leczonych. Wyniku tego, w porównaniu z wynikami leczenia kamicy odlewowej przedstawianymi współcześnie w piśmiennictwie urologicznym., nie można również uznać za satysfakcjonujący. Niektórzy autorzy proponują stosowanie manoterapii ESWL (2, 12, 14) lecz w wiodących ośrodkach urologicznych uznaje się obecnie, że najkorzystniejszym spo-sobem leczenia rozległej kamicy nerkowej jest kojarzenie PCNL z ESWL (3, 5, 8). Takie postępowanie pozwala wyeliminować kamienie odlewowe u ponad 90,0% chorych.

piśmiennictwo

  1. 1.Blandy J. P., Singh M.: The case more aggresive approach to staghorn sto
  2. nes. J. Urol., 1976, 115, 505. —
  3. 2. Chaussy Ch., Schmiedt E., Johan D., Schuller J.,Brandl H.: ESWL — Beginn einer Umstrukturierung in der Behandlung des Harnsteinleidens. Urologe A, 1984, 23, 25,
  4. 3. Hartung R., Kropli D., Meyer-Schwickerath M., Ringert R. H.: Der Ausgussstedn — letzte Domane der offenen Steinchirurgie? Verhandungsbericht der Deutschen Gesselschaft fur Urologie.36. Tagung, Bremen, 1984, Springer Verlag, 1985, 41.
  5. 4. MacDonald I, Azmy A. F.:
  6. Recurrent and residual calculi in children. Brit. J. Urol., 1988, 61, 395.
  7. 5. Lingemann J. E., Woodbury P. W., Newmann D. M., Mertz J. H. O., Bosbaugh P. G.,Steele R. E., Knapp P. M.: The results of current management option for staghorn calculi. Urol. Res., 1988, 16, 3, 257 (E30). —
  8. 6. Milewski J. B.: Etiologia, leczenie i zapobieganie kamicy koralowatej nerek — praca doktorska, Akademia Medycz na w Warszawie, 1977.
  9. 7. Rous S.N.,Turner W.R.:Retrospective study of 95 patients with staghorn calculus disease. J. Urol., 1977, 118, 902.
  10. 8. Di Silverio F., Gallucci M., Alpi G,: Staighorn calculi of the kidney:classification and therapy. Brit. J. Urol., 1990, 65, 5, 449. —
  11. 9. Stephenson T. P., Bauer S., Hargreave T. B., Warwick R. T.: The techniąue and result of pyelocalicotomy for staghorn calculi. Brit. J. Urol., 1976, 47, 751.
  12. 10. Thiiroff J. W., Alken P., RiedmUler H., Hohen fellner R.: Doppler and real-time ultrasound in renal stone surgery. Eur. Urol.,1982, 8, 298.
  13. 11.Vahlens;eck W., Gasser G.:Pathogenese und Klinik der Harnisteine XII, Steinkopf, 1987, 372: Graff J., Schultze H., Hertle L., Funke P., Senge T.:Erfohrungen mit der Kombinationsbehandlunk von Au9gusstednen durch PCNL und ESWL. —
  14. 12. v. Waldthausen W., Vanherpe H., Behrendt U., Nagel R.: ESWL grosser Nierensteine mit. DJ Katheter. Akt. Urol, 1989, 20, 6, 318. —
  15. 13. Wickham J. E. A.: Urinary calculus disease. Churchil Livingstone, Edynburgh, 1970: The surgical treatment of renal lithiasis.
  16. 14. Wirth M. P., Theiss M., FrohmiillerH. G. W.: Results of primary ESWL treatment of staghorn calculi. J. Urol., 1990,143, 4, 193.

adres autorów

Lek. med. Artur Antoniewicz, Klinika Urologii AM 02-005 Warszawa, ul. Lindleya 4.