english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Przezskórne kruszenie kamieni nerkowych należy do (nowoczesnych metod ich usuwania. Pierwsze przezskórne usunięcie kamieni moczowych poprzez operacyjnie wytworzoną przetokę nerkową opisali Rupel i Brown już w 1941, jednak dopiero pionierskie prace Fernstroma i Johanssona otworzyły drogę do przezskórnej litotrypsji (3). Od 1976 (roku ukazało się wiele publikacji na ten temat {1, 4, 50). Istnieje niewiele przeciwwskazań \\\'do tego zabiegu. Wymienia się nie leczone lub nie nadające się do leczenia zaburzenia układu krzepnięcia, ciężkie schorzenia internistyczne, nie leczone zakażenie dróg moczowych oraz wyraźną hepato- i splenomegalię (2). Wśród nieprawidłowości, które należy rozważyć podczas kwalifikacji do PCNL wymienia się wady rozwojowe nerek. Zdaniem niektórych autorów mogą one nastręczać trudności podczas przezskórnego usuwania kamieni nerkowych (2).

Podajemy własne doświadczenia i wyniki przezskórnego usuwania kamieni z nerek z wadami rozwojowymi.

MATERIAŁ I METODA

Od 04. 07. 88 do 31. 10. 1990 roku w I Klinice Urologii Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach wykonano 26 zabiegów PCNL u 23 chorych z wadami (rozwojowymi nerek. Wśród nich stwierdzono u 5 nerkę podkowiastą, a u 18 podwójny układ kielichowo-miedniczkowy (UKM), przy czym u 14 występował moczowód rozszczepiony na różnej wysokości, a u 4 chorych moczowód podwójny z dwoma jego ujściami w pęcherzu moczowym. Wiek chorych wynosił średnio 38,1 lat i wahał się od 16 do 68 lat. Wśród chorych z nerką podkowiastą było 3 mężczyzn i 2 kobiety, natomiast nerki z podwójnym UKM występowały u 10 kobiet i 18 mężczyzn. Podwójny UKM stwierdzono u 11 chorych po stronie prawej, a u 7 po lewej.

Wszystkie kamenie w nerkach podkowiastych zlokalizowane były w miedniczce nerkowej, a wielkość ich wahała się od 24 mm do 32 mm,

średnio 28,2 (mm. Wielkość kamieni usuwanych z nerki o podwójnym UKM wynosiła średnio 29,6 mm i wahała się od 31 mm do 58 mm. U 5 chorych stwierdzono kamień odlewowy miedniczki i kielichów jednego segmental, a u 1 chorej kamień odlewowy obu segmentów nerki podwójnej. U 10 leczonych kamienie były umiejscowione w miedniczce nerkowej, a u 2 w kielichu dolnym dolnego segmentu nerki. Grupę porównawczą stanowiło 25 chorych z kamieniami w normalnej nerce, których wielkość i lokalizacja były podobne jak w grupie z wadami rozwojowymi.

TECHNIKA ZABIEGU

Zabiegi wykonywano sprzętem endoskopowym firmy Storz. Przed zabiegiem sondowano ten układ kielichowo-miedniczkowy, w którym był kamień. O ile było to niemożliwe wówczas do moczowodu wprowadzano sondę moczowodową z balonikiem talk, alby napełniony balonik znajdował się poniżej miejsca rozdwojenia moczowodu. UKM napełnia-no metodą grawitacyjną roztworem uropoliny z błękitem metylenowymi. Chorych z kamieniem odlewowym w UKM nie sondowano, a nakłucie UKM wykonywano „bezpośrednio na kamień\\\" pod kontrolą monitora Rtg. Nakłuwano UKM zarówno przez kielich dolny, jak i środkowy w zależności od umiejscowienia kamienia. Kanał przetoki rozszerzano do średnicy Nr 27 Charr. Następnie ultradźwiękową sondą kruszono i odsysano rozbity kamień. O ile z jednego nakłucia, u chorych z kamieniami odlewowymi nie udało się usunąć kamienia w całości, a stan ogólny chorego zezwalał na przedłużenie zabiegu, wówczas wykonywano drugie nakłucie, przez które można było rozbić kamień w całości. Po zakończeniu litotrypsji dren w UKM pozostawiono.

Wszystkie zabiegi wykonywano w znieczuleniu miejscowym z równoczesnym dożylnym podaniem środka uspokajającego i przeciwbólowe-go

WYNIKI

W grupie 23 chorych z wadami rozwojowymi wykonano 26 zabiegów PCNL, średnio 1,2 zabiegu na jednego chorego. W \\\'grupie 25 chorych ze zdrowymi nerkami wykonano 31 zabiegów, średnio 1,3 zabiegu.

U wszystkich chorych w grupie z wadami rozwojowymi skruszono kamień w całości w czasie jednego zabiegu. W grupie drugiej u 2 chorych pozostały po PCNL resztki kamienia, które skruszono za pomocą fali uderzeniowej generowanej pozaustrojowo (ESWL).

Powikłania jakie wystąpiły w czasie i bezpośrednio po zabiegu w obu tych \\\'grupach przedstawiono w tabeli I.

Wynika z niej, że zarówno rodzaj, jak i częstość występowania powikłań nie różniły się w sposób istotny.

U żadnego chorego z wadą rozwojową nerek nie stwierdziliśmy istotnych trudności technicznych zarówno przy nakłuciu UKM, jak też podczas samego zabiegu PCNL.

OMÓWIENIE

W wielu ośrodkach urologicznych zabiegi PCNL stały się rutynową metodą leczenia kamicy nerkowej. Są jednak autorzy, którzy uważają, że wady rozwojowe nerek mogą utrudniać zabieg (2).

Z naszego doświadczenia wynika, że zabiegi PCNL u chorych z wadami rozwojowymi nerek są bezpieczne i nie są technicznie trudniejsze w porównaniu z zabiegami na nerkach prawidłowo rozwiniętych.

Należy jednak zaznaczyć, że dobrze wykonany zabieg jest ściśle uza-leżniony od doświadczenia i umiejętności operatora. Wiadomo również, że operacje otwarte na nerkach wadliwie rozwiniętych są trudniejsze od wykonywanych na nerkach o prawidłowej budowie anatomicznej.

Naszym zdaniem PCNL jest dobrą metodą leczenia kamicy u chorych i to zarówno z wadami rozwojowymi nerek, jak i bez wad.

1. 1. Alken P., Hutschenreiter G., Guenther R., Marberger M.: Percutaneous stone manipulation. J. Urol., 1981, 125, 463.
2. 2. Eisenberger F., Gumpinger R., Feise F., Miller K,, Fuchs G.: Percutaneous nephrolithotripsy (PCN) and ureteroscopy (URS). Materiały szkoleniowe Firmy Karl Storz HmbH. —
3. 3. Fernstrom I., Johannson B.: Percutaneous pyelolithotomy: A new extaractioin techniąue. Scand. J. Urol. Nephrol., 1976, 4, 257. —
4. 4. Marberger M., Stachl W., Hruby W.: Ultrasonic litholapaxy of renal calculi. Eur. Urol., 1982, 8, 236. —
5. 5. Segura J. W., Paterson D. E., Le Roy A. J.: Percutaneous lithotripsy. J. Urol., 1983, 130, 1051.

lek. med. Andrzej Noga, I Klinika Urologii AM, 40-073 Katowice, ul. Strzelecka 9